Якщо болить голова після гострої черепно-мозкової травми. Травматичне субарахноїдальний крововилив

Відео: Інсульт. Реабілітація після інсульту. Комплексне лікування. Де? Як?

Травматичне субарахноїдальний крововилив

Травматичне субарахноїдальний крововилив як ускладнення черепно-мозкової травми зустрічається в 5-15% випадків, а в 27-48% воно поєднується з іншими ускладненнями [Зограбян С.Г. 1965- Угрюмов В.М., 1969].

Його причиною може бути механічний розрив судини, але частіше субарахноїдальний крововилив виникає в результаті порушення регуляції і проникності оболонкових судин [Іргер І.М., 1962].

У всіх хворих з Субару-ноідальним крововиливом буває інтенсивна оболочечная головний біль, що підсилюється при рухах голови, напруженні, гучних звуках і яскравому світлі.

Головний біль супроводжується блювотою, запамороченням, коливаннями артеріального тиску, пітливістю, підвищенням температури тіла. Тільки у 40-55% хворих травматичне субарахноїдальний крововилив супроводжується підвищенням лікворного тиску, а у решти хворих воно нормальне або знижений [Педаченко Г.А., 1979].

Це дозволяє вважати, що в генезі головного болю беруть участь не тільки ликвородинамические розлади. Велике значення надають збільшенню концентрації в спинномозковій рідині вазонейроактівних речовин - серотоніну, кінінів, простагландинів, які порушують судинну регуляцію, знижують поріг болю і змінюють функціональну активність центральної антиноцицептивної системи. Наводимо спостереження.

Хворий К., 56 років. Протягом 8 років періодично спостерігалося підвищення артеріального тиску до 160 / 90-170 / 100 мм рт. ст. Кризи завжди супроводжувалися головним болем. Антигіпертензивних засобів не приймав.

Під час прибирання квартири послизнувся, впав, вдарився потилицею об кахельну підлогу, свідомість не втрачав, блювоти не було. На наступний день з`явилися сильна розпирає головний біль, світлобоязнь, блювота, АТ підвищився до 200/100 мм рт. ст. Діагностовано гіпертонічний криз. Невропатолог виявив ригідність м`язів потилиці, симптом Керніга, болючість при пальпації в лівій потиличній області без ознак локальної гематоми і набряку м`яких тканин.

Можливий діагноз: травматична субарахноїдальний крововилив, перелом потиличної кістки. Діагноз підтвердився при стаціонарному обстеженні. При спинномозковій пункції отримана геморагічна рідина, тиск 180 мм вод. ст. Підвищення артеріального тиску протягом 3 днів купований антигіпертензивними засобами. Однак сильний головний біль залишалася. Її інтенсивність в подальшому зменшувалася у міру санації спинномозкової рідини.

Слід підкреслити, що інформація і факт травми голови може привести до неправильного діагнозу травматичного субарахноїдального крововиливу. Наводимо спостереження.

Хвора М., 72 років. За словами оточуючих впала на вулиці, забила голову, втратила свідомість. Причина падіння залишилася невідомою. При надходженні в стаціонар у хворої визначалися велика гематома м`яких тканин голови в скронево-тім`яної області, грубий менінгеальний синдром. При спинномозковій пункції отримана кровянистая спинномозкова рідина, тиск її 250 мм вод. ст., артеріальний тиск 130/80 мм рт. ст.

На рентгенограмі черепа патології не виявлено. Діагностовано травматичне субарахноїдальний крововилив. Головний біль, світлобоязнь і менінгеальні знаки регрессировали протягом 2 тижнів. На 20-й день госпіталізації у хворої виникли різкий головний біль, світлобоязнь, рвота- хвора втратила свідомість. При спинномозковій пункції рідина, інтенсивно забарвлена кров`ю, витікала струменем. Після нападу генералізованих епілептиформних судом хвора впала в стан арефлексівной коми- наступила смерть.

При патологоанатомічному дослідженні виявлено, що розірвалася аневризма передньої сполучної артерії, масивне субарахноїдальний крововилив і гематома в речовині правої лобної ділянки.

Травматичні ушкодження кісток черепа

Травматичні ушкодження кісток черепа викликають головний біль навіть без таких ускладнень, як внутрішньочерепний крововилив і внутрішньочерепна гіпертензія. Наводимо спостереження.

Хворий Н., 36 років, журналіст-репортер. Послизнувся на мармуровій підлозі, упав, вдарився головою. Свідомість не втрачав, запаморочення, нудоти, блювоти не було. Біль, що виникла в місці удару, незабаром поширилася на всю голову, стала чітко здавлює. Прийом анальгетиків лише на час зменшував інтенсивність болю.

Через тиждень було госпіталізовано, АТ 120/80 мм рт. ст., пульс 76 уд / хв, температура тіла 36,6 ° С. Гематоми і набряку м`яких тканин на місці удару немає. При неврологічному огляді вогнищевих і менінгеальних симптомів не виявлено.

Очне дно без змін. На рентгенограмі черепа лінійний перелом тім`яної і потиличної кісток зліва (на місці травми) довжиною 11 см. При спинномозковій пункції отримана безбарвна прозора рідина, тиск 130 мм вод. ст., білок 0,33 г / л, цитоз 6 клітин в 1 мл. Отримував седативні і снодійні засоби (біль заважала спати) і вітамінотерапію. Біль пройшла тільки на 4-ому тижні. стаціонарного лікування.

Таким чином, головний біль була викликана переломом кісток склепіння черепа, а її генералізація обумовлена супутнім напругою м`язів голови.

Лікування гострої легкої ЧМТ. Як зазначалося вище, головний біль буває не у всіх випадках легкої ЧМТ, але якщо вона присутня потрібно встановити патогенетичний тип головного болю і тоді її лікування буде складовою частиною патогенетичного лікування ЧМТ Традиційно лікування ЧМТ передбачає в першу чергу спокій і постільний режим. Постулати апологетів «доказової медицини» про те, що ефективність постільного режиму «не доведена» ми залишимо на совісті цих авторів.

При ЧМТ, як правило, порушується діяльність церебральних систем, що регулюють вегетативне забезпечення організму. При порушенні цієї регуляції забезпечення такого простого акту як вставання, може стати складним завданням. При спробі сісти або встати у хворих часто виникають неадекватні ортостатические реакції: вони відчувають нудоту, запаморочення, нудоту, у них темніє в очах, шкірні покриви бліднуть, покриваються потім, посилюється лабільність ЧСС, падає АТ, можлива непритомність.

Тому ми вважаємо, що спокій і постільний режим відразу після ЧМТ залишаються обов`язкової рекомендацією. У той же час тривалість постільного режиму визначається «тяжкістю стану потерпілого» і не може бути визначена заздалегідь. При відсутності описаних вище розладів постільний режим може бути нетривалим, але активація хворого повинна проходити під наглядом лікаря з оцінкою реакції на ортостаз.

Наприклад, при симптомах, що побічно свідчать про внутрішньочерепної гіпотензії (посилення головного болю при вставанні, «кожен крок віддається в голові», симптом «опущеною голови») потрібно більш тривалий постільний режим - до зменшення або зникнення описаних реакцій на ортостаз. У цьому випадку можна порадити лежати без подушки або на нетривалий час (частина доби) піднімати ніжний кінець ліжка [не більше 5 °].

Ефективним можуть виявитися: ацетазоламід (діакарб) по 0,25 г 2-3 рази на добу, який може оптимізувати лікворопродукціі і збільшити внутрішньочерепний кровонаповнення, внутрішньовенні вливання розчину Рінгера і / або 10-20% розчину глюкози 20 мл, ізотонічні [4-5 %] розчини альбуміну 100-200 мл. У випадках підвищення внутрішньочерепного тиску рекомендується підняти головний кінець ліжка на 10-15 °, призначають фуросемід 1 мг / кг маси тіла (під контролем вмісту електролітів) в поєднанні з аспаркамом (панангином) по 2 таблетки 3 рази на день.

Широко застосовують вітамінотерапію, ноотропні засоби, транквілізатори.

При краниоцеребральной судинної дистонії з гіпотонією артерій і вен призначають артерио- і венотоніческіх кошти, наприклад ліки, що містять невеликі дози ерготаміну (кофетамін 1 таблетка 2-3 рази на день), ксантіновие препарати - еуфілін або трентал. При гіпертонічному типі артеріальної дистонії призначають но-шпу, ніцерголін (сермион), вінпоцетин (кавінтон), а при поєднанні гіпертонії артерій з артеріальною гіпертензією - антагоністи кальцію (ніфедипін, німодипін), інгібітори АПФ, (3-блокатори, антагоністи Ат Н-рецепторів .

У тих випадках, коли психоемоційний стан хворого після ЧМТ характеризується тривогою, занепокоєнням, страхом призначають транквілізатори і седативні засоби.

Вище перераховані підходи до патогенетичної терапії, що ж стосується симптоматичного лікування анальгетиками, то найбільш широко з цією метою застосовують НСПВС.

Слід враховувати, що ЧМТ може привести до декомпенсації хронічних соматичних захворювань. Корекцію декомпенсації слід починати відразу при появі її ознак. Не можна ці заходи відкладати до закінчення лікування ЧМТ.

Оскільки більшу частину хворих з ЧМТ становлять особи працездатного віку, слід бути вкрай уважним при визначенні термінів тимчасової непрацездатності. «Недолікована» в гострому періоді ЧМТ може відгукнутися розладом здоров`я згодом.

Лікування гострої важкої ЧМТ

Лікування гострої важкої ЧМТ представляє собою важке завдання навіть в спеціалізованих нейрохірургічних клініках і травматологічних відділеннях, в яких є достатній арсенал діагностичної апаратури, інструментальне оснащення для нейрохірургічних операцій, блок реанімації та інтенсивної терапії.

Обговорення головного болю при важкої ЧМТ при наявності загрозливих для життя ушкоджень здається зайвим, однак це не означає, що постраждалі поряд з програмою підтримки функцій життєво важливих органів і програмою патогенетичного лікування не повинні отримувати симптоматичні анальгетические кошти. Доречно нагадати, що при ефективному дії анальгетиків можуть змінюватися показники третього розділу ШКГ, що передбачають оцінку реакції хворого на больові відчуття.

Перша допомога хворому з важкої ЧМТ складається із заходів з підтримки діяльності життєво важливих органів: забезпечення адекватної легеневої вентиляції (при необхідності ШВЛ), підтримка серцевої діяльності і корекція системної гіпотензії.

При виробленні стратегії і тактики лікування важкої ЧМТ в першу чергу повинні бути правильно оцінені обсяг і тяжкість внутрішньочерепних ушкоджень, а також супутніх ушкоджень кісток склепіння та основи черепа.

Результатом оцінки повинен бути висновок про необхідність невідкладної хірургічної операції: видалення уламків кістки при вдавленого перелому, видаленні обол очечной і внутрішньомозкових гематом, дренажні операції при гострій гідроцефалії, зупинка триваючого кровотечі з внутрішньочерепних судин, а також тактика ведення хворого в блоці реанімації та інтенсивної терапії.

В останні десятиліття в нашій країні проведена велика робота з узагальнення досвіду лікування ЧМТ. Результати наведені в фундаментальних монографіях і багатьох статтях - А.Н. Коновалова з співр. [1982, 1994 2001] і А.А. Потапова з співр. [2003], І.А. Качкового з співр. [2001]. Ці роботи кореспондують з фундаментальними дослідженнями за кордоном [Guidelines for the management of severe head injury, 1995- Management and prognosis of severe traumatic brain injury, 2000].

До числа першочергових завдань при лікуванні важкої ЧМТ відносять: відновлення і підтримання нормального артеріального тиску і оксігенаціі- підтримку адекватного церебрального перфузійного тиску (ЦПД = середній АТ - ВЧД), де САД = 60 + 2/3 (120-60) = 80 мм рт. ст.- корекція підвищеного ВЧД: 1) зниження тиску в системі яремних вен- 2) осмотичні і петльові діуретікі- помірна гіпервентиляція - РС02 lt; 35 мм рт. ст.- корекція порушень осмолярності і Кос барбітурати та гіпотермія- лікування ДВС - і судомного синдрому.

Своєчасно розпочата і адекватно проведена інтенсивна терапія підвищує ймовірність виживання при важкій ЧМТ і знижує ризик посттравматичних порушень у відокремленому періоді.

Шток В.Н.