Перша і невідкладна медична допомога при відмороженні

Траншейна стопа як специфічна форма ураження спостерігається при експозиції вологості холоду протягом 1-2 днів при температурі повітря вище 0 ° С. При цьому часто виникає важке поверхневе пошкодження кінцівки, яке нагадує опік середнього ступеня. Однак деструктивні зміни глибоких тканин в подібних випадках рідкісні.

Ознобленіе відносять до пошкодження, що виникає в результаті тривалого впливу на кінцівку сухого холоду при температурі вище точки замерзання води. Найбільш часто це спостерігається у альпіністів і проявляється невеликим поверхневим і болючим язвленіем на ділянках, хронічно піддаються впливу холоду.

Такі пошкодження часто поєднуються з підвищеною чутливістю шкіри, свербінням і еритемою. Іноді місцевий процес ускладнюється тендовагинитом м`язів-розгиначів.

відмороження - Це холодовий пошкодження, що дає клінічну картину, найчастіше за все относимую до замерзання тканин. Однак щодо патогенезу відмороження раніше висловлюються суперечливі мненія- в даний час є дані про патологічні зміни як в МАКРОСУДИННИХ, так і в мікросудинної руслі, а також безпосередньо в клітці. При контакті поверхні тіла з холодними предметами може мати місце відмороження різного ступеня - від поверхневого до глибокого залежно від інтенсивності і тривалості впливу холоду.

Миттєве і важке заморожування тканин може статися, наприклад, при впливі летючих вуглеводнів при низьких температурах. Нижче цієї зони замерзання циркуляція в капілярах сповільнюється, а потім і припиняється внаслідок викликаного холодом спазму судин і підвищення в`язкості крові. До цього моменту вже визначається відповідь великих судин. Спочатку артеріоли в області холодового впливу треба скорочувати для зменшення тепловтрати.

Внаслідок цього виникає капілярний шунтування з артеріовенозних струмом крові-за шунт кров скидається в венозний русло, тому до серця притікає холодніша кров. При неминучому падінні температури тіла шунтування припиняється і кінцівку відморожуватися. Це є ультимативною фізіологічним механізмом виживання: для збереження організму в цілому жертвують кінцівку. Цей процес може ускладнюватися шоком, панічним страхом і поганим фізичним станом організму.

Доведено, що кристалізація льоду відбувається як у позаклітинному, так і у внутрішньоклітинному просторі. Те, що відбувається при цьому переміщення води призводить до підвищення внутрішньоклітинної осмолярності, дегідратації і денатурації внутрішньоклітинних білків. Внутрішньоклітинні кристали льоду порушують архітектоніку і функцію клітини. Одночасно спостерігається оклюзія мікросудинних русла. Зниження температури призводить до зменшення кровотоку і підвищення в`язкості крові.

В результаті агрегації тромбоцитів і оклюзії венул за 1-2 год пошкоджується капілярний і артеріальний судинне русло. Після відтавання рідина, багата на протеїн, залишає уражені судини і спрямовується в міжклітинний простір. Це призводить до підвищення внутрішньотканинного тиску, подальшого посилення венозного стазу і оклюзії судин, а в кінцевому підсумку - до пошкодження та загибелі тканин.

При місцевому холодовом пошкодженні найчастіше страждають вуха, щоки, ніс, кисті і стопи. Для попередження місцевих холодових ушкоджень тіло повинно бути достатньо зігрітим, що забезпечує постачання зазначених областей теплою кров`ю. Тому адекватний захист тіла і загальний фізичний стан організму в цілому мають не менш важливе значення, ніж захист кистей і стоп.

Найважливішими факторами, що впливають на тяжкість розвиваються ушкоджень, є температура і тривалість холодового впливу. При вологому холоді тканини охолоджуються набагато швидше, ніж при сухом- теплоизолирующий ефект будь-якого одягу значно знижується, якщо одяг волога. Рух повітря прискорює втрату тепла. Так, охолоджуючий ефект при температурі повітря -7 ° С і вітрі, що має швидкість 72,5 км / год, ідентичний впливу температури -40 ° С в безвітряну погоду.

Швидкість вітру не визначає кінцеву температуру тканин, так як ця температура не може бути нижче температури навколишнього повітря, але вона суттєво сприяє втраті тепла тілом і кінцівками.

Підйом на велику висоту також обумовлює порушення системи терморегуляції. Хоча в`язкість крові при цьому не підвищується (незважаючи на збільшення обсягу еритроцитів), втрата води внаслідок зростання частоти дихання може привести до відносної дегідратації і зменшенню кровотоку. Крім того, на великих висотах можлива гіпоксія центральної нервової системи, що призводить до порушення поведінкових реакцій і механізмів адаптації до холоду і стресу.

Первісною клінічної реакцією на вплив холоду є оборотні шкірні зміни, відомі як "щипок морозу".

Шкіра стає білою і онемевшей- потім слід раптове зникнення відчуття холоду і дискомфорту в ураженій області, що є досить надійним ознакою відмороження. Якщо своєчасно вжити необхідних заходів, то "щипок морозу" не прогресує до відмороження.

За вираженості клінічних проявів і ступеня тяжкості відмороження поділяють на чотири категорії - від гіперемії і набряку до глибокого некрозу тканин. Однак для цілей діагностики, лікування і прогнозу видається більш зручним поділ поразок на поверхневі і глибокі.

У міру прогресування "щипка морозу" до відмороження замерзлі тканини залишаються холодними на дотик, блідими або білими і обезкровленими. При поверхневому відмороженні шкіра залишається піддатливою і м`якою, а при глибокому - тканини стають твердими, "дерев`яними". Слід зазначити, однак, що це клінічне відмінність може бути зроблено тільки до відігрівання тканин.

Поверхневе відмороження супроводжується появою протягом 24-48 год великих, заповнених прозорою рідиною бульбашок.

Слідом за цим шкіра грубіє, рідина з бульбашок розсмоктується і поверхня стає твердою, як панцир черепахи. Протягом декількох тижнів між почорнілою шкірою і здоровою, життєздатною тканиною з`являється лінія демаркації. цей "панцир черепахи" є, по суті, сухий гангреною, що носить поверхневий характер (на відміну від гангрени, пов`язаної з атеросклеротичним ураженням, коли можуть порушуватися кілька тканинних шарів) - очищення шкіри від корок відбувається поступово, протягом декількох місяців, відкриваючи новий шар блискучою і червоної шкіри.

ця "нова" шкіра аномально болюча і чутлива до тепла і холоду. Зрештою вона набуває властивостей нормальної шкіри, але з невідомих причин залишається більш сприйнятливою впливові холоду і відмороження в порівнянні з неушкодженою шкірою.

При глибокому відмороженні зачіпаються глибоко лежачі структури, включаючи (у деяких випадках) м`язи, кістки і сухожилля. Кінцівка набуває багрового або червоне забарвлення і буває холодної на дотик. Незважаючи на відсутність чутливості і функції дистальних відділів кінцівки, пацієнт іноді здатний рухати цією частиною кінцівки, оскільки проксимально розташовані м`язи та сухожилля можуть бути цілком функціональними. На відміну від поверхневого відмороження бульбашки, заповнені темною геморагічної рідиною, з`являються протягом 1-3 тижнів.

Набряк формується повільно, але може зберігатися протягом місяців.

Зрештою нежиттєздатна шкіра і глибокі структури відокремлюються демаркаційною лінією, муміфікуються і відриваються.

Втрату тканин іноді неможливо визначити протягом декількох місяців. Однак зовнішній вигляд тканин після початкового відтавання дозволяє оцінити ступінь їх ураження. При невеликому, або поверхневому, відмороженні шкіра після відтавання чутлива до уколу шпилькою, має звичайну забарвлення і тепла на дотик. Більш того, бульбашки, заповнені прозорою рідиною, з`являються рано і поширюються до кінчиків пальців.

При глибокому, або важкому, відмороженні дистальна частина кінцівки залишається холодної та цианотичной.

Відзначається пізню появу невеликих темних бульбашок, які не поширюються до дистальних відділів пальців. Якщо після їх формування межа почорнілою шкіри відповідає розмірам спочатку ураженої ділянки, то велика втрата тканин малоймовірна.

Лабораторні дослідження мають другорядне значення в прогнозуванні тяжкості відмороження. Проте недавні дослідження з проведенням сканування з пертехнетатом техніці показали чітку кореляцію між збереженням дефектів перфузії на сцінгіграмме і наявністю ураження глибоких шарів тканини, яке, безумовно, вимагає хірургічної резекції. Сканування з пирофосфатом техніці дозволяєте високою точністю ідентифікувати нежиттєздатні кісткові тканини.

Проведення дослідження через 24-48 год після пошкодження з подальшим його повторенням на 7-10-й день допомагає оцінити ефективність початкового консервативного лікування. Якщо буде потрібно ампутація, то таке дослідження дозволить визначити її рівень. Допплерівські дослідження і плетизмография доцільні при диференціації (після відтавання) невеликого і важкого відмороження. Ангіографію найкраще резервувати для оцінки хронічної судинної недостатності, пов`язаної з холодових пошкодженням тканин.

Раннє хірургічне втручання (наприклад, ампутація) слід відкласти до тих пір, поки не позначаться чіткі межі некрозу тканин.

"щипок" є повністю оборотною формою відмороження, при якій можна обмежитися наданням першої допомоги.

Для цього слід вибрати місце, захищене від вітру, і зігріти уражені ділянки руками (без розтирання), диханням (через зрушені разом кисті) або шляхом приміщення замерзлих пальців в пахвові западини. У процесі зігрівання шкіри і відновлення її забарвлення часто виникає болюче відчуття, що свідчить про відновлення мікроциркуляції в даній області. Пацієнт може продовжувати працювати, проте все зазнали охолодження ділянки тіла повинні періодично оглядатися з метою виявлення ознак, описаних вище.

Розтирання уражених ділянок снігом або просто руками призводить до порушення цілісності шкіри, підвищує ризик її інфікування і фактично не забезпечує адекватного відтавання тканин. Вологу або тісний одяг слід зняти.

До остаточного зігрівання алкоголь протипоказаний, так як він викликає збільшення тепловтрати внаслідок розширення периферичних судин, одночасно даючи відчуття удаваної безпеки.

Швидке зігрівання відморожених ділянок є єдино ефективним лікувальним заходом, що дозволяє зберегти життєздатність тканин. Це найкраще досягається шляхом занурення кінцівки в проточну воду (при температурі +42 ° С) на 20 хв або до появи почервоніння дистальних відділів кінцівки. Повільне відігрівання, навпаки, видається менш ефективним і збільшує пошкодження тканин. Використання сухого тепла (наприклад, від багаття) як методу відігрівання також дуже небезпечно.

З огляду на нечутливості відморожених частин тіла є високий ризик отримання поверхневого опіку і деструкції тканини.

Повторне замерзання талих тканин значно збільшує їх поразки і некроз. Якщо відмороження виникає в шляху, то кінцівку не слід зігрівати до тих пір, поки не з`явиться можливість адекватного лікування і підтримки її нормального стану (щоб уникнути повторного замерзання). Більш розсудливе рішення - дійти до базового табору або больніци- в цілях безпеки не слід спочатку зігрівати стопу, а потім йти знову. Допомога повинна бути наближена до потерпілого.

Так як відігрівання часто буває болючим, вільно використовуються наркотичні анальгетики, проводиться відповідна профілактика правця. При великих ураженнях можливо внутрішньовенне введення рідини. Антибіотики слід застосовувати у випадках інфекції або при наявності (перед замерзанням) відкритих ран кінцівки.

Місцеве лікування кінцівок грунтується на ряді принципів. Оболонку бульбашок слід залишити інтактною, бо вона забезпечує стерильність, виконуючи функцію біологічної пов`язки. Постраждалої кінцівки треба надати високе становище для зменшення набряку. На пальці (на кожен окремо) накладається м`яка адсорбуються пов`язка. Такі ж пов`язки накладаються в місцях розриву бульбашок. Місцеві антибіотики, такі як сульфадіазин, можуть використовуватися, але ними не слід обмежуватися при остаточному лікуванні клінічно явною інфекції.

Призначається дозоване фізичне навантаження. Ванночки з теплим розчином антибіотиків (2 рази на день) сприяють безболісному відторгнення некротизованих тканин і зменшують ризик інфекційних ускладнень. Застосування давили пов`язок для зменшення набряку не рекомендується, так як вони сприяють деструкції тканин.

Як було нещодавно встановлено, продукти розщеплення арахідонової кислоти (наприклад, тромбоксан) є медіаторами прогресуючої дермальной ішемії при холодового пошкодження. Пошуки, спрямовані на попередження цього розщеплення за допомогою антіпростагландіновим агентів, а також інгібіторів тромбоксану, видаються вельми багатообіцяючими.

У ряді досліджень показано (експериментально і клінічно), що збереження мікроциркуляції в шкірі і відновлення життєздатності тканин можуть бути досягнуті при систематичному застосуванні ацетилсаліцилової кислоти (антипростагландин) і місцевому лікуванні препаратами алое (інгібітор тромбоксану).

Раннє хірургічне втручання не показано по трьом міркувань.

По-перше, на ранніх стадіях неможливо оцінити глибину відмороження.

По-друге, почорніла муміфікована кірка служить захистом для підлягають регенерує тканини.

По-третє, передчасне хірургічне втручання є найбільш важливою причиною поганого результату лікування з невиправданою втратою тканин.

У тих випадках, коли процес ускладнюється гангреною або інфекцією, хірургічне втручання буває неминучим.

Раніше в подібних випадках використовувалися некротомія і фасціотомія. Але оскільки припинення місцевої циркуляції зумовлено насамперед пошкодженням судин і в значно меншому ступені окклюзірующего набряком, проведення некротоміі і фасціотоміі зазвичай не показано. Якщо ж струп перешкоджає руху кінцівки, то некротомія може виявитися корисною.

Симпатектомія для збільшення кровотоку рекомендується поруч дослідників, які здійснюють її з варіабельними результатами. Наукових даних, переконливо свідчать про те, що симпатектомія сприяє відновленню життєздатності тканин, немає, тому показання до її проведення залишаються суперечливими. Застосовується і симптоматична медикаментозна блокада- вона найбільш доцільна при хронічному спазмі судин внаслідок відмороження. Для лікування відморожень пропонуються також гепарин і низькомолекулярний декстран, однак, як показали клінічні випробування, їх рутинне застосування не виправдано.

Існує ряд ускладнень і наслідків відмороження.

Описані випадки виникнення рабдоміолізу з подальшою нирковою недостатністю у зв`язку з тканинним і м`язовим пошкодженням. Для їх своєчасного виявлення проводяться аналіз сечі і визначення м`язових ферментів. Виникнення повторного холодового пошкодження ймовірніше в раніше відмороженою кінцівки. Більш того, шкіра на кінцівки стає легко ранимою, часто тріскається, з`являються довго не загоюються тріщини.

Для їх лікування застосовуються зволожуючі креми. Внаслідок відмороження може спостерігатися постійна депігментація кінцівки.

У кінцівках, які зазнали відмороження, виявляються кісткові зміни, які визначаються при рентгенографії. Через 3-6 міс після відмороження рентгенологічно виявляється остеопороз. Кісткові ураження мають різну локалізацію і можуть поширюватися в порожнину суглоба. Це нагадує хронічне запалення окістя і поднадкостнічний тканин. Біопсія поразок виявляє щільну фіброзну сполучну тканину.

Подібні ускладнення клінічно проявляються ознаками артриту з набряками м`яких тканин і обмеженням обсягу рухів кінцівки, що може бути обумовлено описаними вище процесами, а також прямим холодових пошкодженням кісток і суглобів та (або) некрозом в результаті тромбозу артерій пальців.

Особи, що працюють або подорожують в холодну пору року або на великих висотах, повинні володіти хорошим здоров`ям і мати достатнє забезпечення харчуванням і відповідної одеждой- слід уникати паніки, перевтоми і прийому алкоголю.

для виявлення "щипка морозу" і його лікування необхідна постійна взаємодопомога. Після відігрівання відморожених кінцівок ходьба протипоказана. Кріотерапію (т. Е. Обкладення льодом) при різних захворюваннях і станах (таких як розтягнення сухожиль або епідидиміт) слід застосовувати з обережністю, так як є повідомлення про випадки ятрогенного відмороження мошонки, пальців рук і ніг.

Б. Хеллер

Поділитися в соц мережах: