Перша допомога при гострій судинній недостатності

Етіологія і патогенез

Судинна недостатність за своїм походженням і клінічними проявами різко відрізняється від серцевої. Ця різниця позначається, як ми побачимо, і в лікувальних заходах.

Хоча основну роль в пересуванні крові по судинах грає серце, в той же час для нормального кровообігу необхідна функціональна повноцінність судинної системи, її тонусу. Тонус судин підтримується центральними вазомоторними імпульсами і периферійними факторами. Вазомоторні імпульси виходять з судинного центру. Периферійними факторами є кількість крові в судинах, стан самої судинної стінки і т. Д. Велике значення в пересуванні крові по судинах грають скорочення скелетної мускулатури, функція органів дихання та ін.

Під дією різних причин (інфекції, травми, поранення і т. Д.) Настає різке роздратування і порушення функції нервової системи і судинного центру, але під впливом-патологічного процесу відбувається ураження і периферичних закінчень судинного нервів в судинних стінках, і скорочувальних елементів судин.

Поряд з цим в організмі наступають і гуморальні розлади. Під впливом патологічного процесу в кров всмоктується гістамін і гістаміноподібні речовини, що викликають парез всієї судинної системи.

Таким чином, в результаті перераздражения нервової системи і всмоктування в кров гістаміноподібну речовин знижується тонус судин, артеріальний і венозний тиск. Порушується розподіл крові в організмі, особливо в області, иннервируемой чревного нервом (nervus splanchnicus). Кількість депонованої крові збільшується. Кров накопичується і застоюється в органах черевної порожнини, печінці і селезінці. Різко зменшується кількість крові, що надходить до серця, а з серця в аорту. Разом з тим підвищується проникність стінки капілярів і плазма в великій кількості переходить в тканини. Це веде до ще більшого падіння артеріального тиску.

До гострої судинної недостатності відноситься непритомність, колапс і шок.

непритомність

непритомність - Це легка форма гострої судинної недостатності, при якій виникає короткочасний розлад мозкового кровопостачання. При непритомності, часто виникає при болю, психічному переживанні, переляку, заворушеннях і т. Д., Має місце тільки функціональний розлад судинної системи в результаті падіння тонусу судинного центру. Непритомність може бути результатом і більш серйозних причин: сильної кровотечі, тромбозу вінцевих судин серця, спазму мозкових судин при атеросклерозі, гіпертонічній хворобі.

Клінічна картина при непритомності ніколи не буває грізною. Стан нудоти супроводжується нудотою, запамороченням, потемніння в очах, втратою свідомості. При непритомному стані відзначається різка блідість шкірних покривів і спадання вен. Артеріальний тиск значно знижується (максимальне до 50-60 мм ртутного стовпа). Пульс слабкого наповнення, але рідкісний (до 40-50 ударів в хвилину). Падінням артеріального тиску і рідкісним пульсом пояснюється гостра анемія мозку, що тягне за собою почуття нудоти і втрату свідомості. Дихання, як правило, не прискорено, а загальмовано. Зіниці не розширені (як при колапсі!) А звужені. Зазвичай непритомність не буває тривалому, і через кілька хвилин хворі приходять в себе- рідше непритомність триває годинами.

колапс

колапсом називається гостро розвинулася судинна недостатність, пов`язана з інфекціями і інтоксикаціями. На відміну від непритомності колапс характеризується більшою тривалістю і тяжкістю клінічних ознак. У той час як при непритомності розлади судинного центру носять функціональний характер, при колапсі має місце більш тяжке ушкодження судинного центру і самих судин інфекційного і токсичного характеру. При колапсі немає ознак посилення тонусу блукаючого нерва, як при непритомності.

В результаті пошкодження судинного центру і нервових закінчень в судинній стінці і самих судин настає парез дрібних судин. Кров накопичується і застоюється в органах черевної порожнини, порушується розподіл крові в організмі, зменшується приплив до серця і кількість циркулюючої крові. Центральна нервова система отримує недостатню кількість крові.

Клінічна картина колапсу добре відома. Вона буває яскраво виражена у хворих на гострі інфекції. Поява колапсу характеризується раптовим погіршенням загального стану хворого. Буквально на очах розвивається різка слабкість, хворий ледь відповідає на питання, скаржиться на холод, спрагу. При огляді легко визначити ряд характерних ознак колапсу: шкірні покриви дуже бліді, покриті липким потом, риси обличчя загострені, очі глибоко запали, навколо очей з`являються темні кола.

Зіниці розширені. Пульс прискорений, погано прощупується. Тони серця глухі. Артеріальний тиск низький. Знижений і венозний тиск. Проявом цієї ознаки є спали вени шиї і рук (вони перестають бути видимими). Мова хворого сухий. Дихання поверхневе, прискорене. Температура, раніше висока, часто різко падає (до 35 °). У стані тяжкого колапсу нерідко настає смерть.

шок

Шоком називається гостра судинна недостатність, що відзначається при травмах, пораненнях, опіках, перфоративного перитоніті, гострому інфаркті міокарда, гострому геморагічний панкреатит, рясної крововтрати (кровотечах на грунті виразки шлунка, кишкових кровотечах, позаматкової вагітності), переливанні іногруппной крові, отруєннях (хлороформом, вероналом та ін.).

У патогенезі шоку і колапсу немає великої різниці. Розвиток шоку, як і колапсу, пов`язане з гострою судинною недостатністю. Пошкодження тканин, і їх розпад при шоці викликають ще більшу всмоктуваність гістаміну і гістаміноподібну речовин з вогнищ ушкодження. При травматичному шоці важливе значення має також пошкодження судин, особливо капілярів, в самій травмованої тканини. Що виникає при цьому кровотеча також сприяє зниженню артеріального тиску.

Клінічна картина при шоці принципово не відрізняється від колапсу. Однак тут більш різко виступають ознаки перераздражения нервової системи, обумовлені бурхливим тканинним розпадом і процесами всмоктування.

діагноз

Надзвичайно важлива диференційна діагностика гострої судинної недостатності і гострої серцевої недостатності. Від неї залежать принципово різні лікувальні заходи невідкладної допомоги. Відмінними ознаками цих двох станів є наступні:

1. При гострої серцевої недостатності хворий приймає високе становище аж до положення ортопное. При гострої судинної недостатності хворий перебуває в горизонтальному положенні і, якщо його піднімають, намагається прийняти попереднє низьке положення, при якому кровопостачання головного мозку поліпшується.
2. При гострої серцевої (правошлуночкової) недостатності звертає на себе увагу пульсація шийних вен і їх збільшене кровенаполненіе- при гострій судинній недостатності периферичні вени спадаються і перестають бути видимими.
3. При серцевої недостатності шкірні покриви ціанотичні, особливо на кінцівках (акроціаноз). При судинної недостатності шкірні покриви бліді або спостерігається легка рівномірна цианотичность їх.
4. При правошлуночкової серцевої недостатності печінка зазвичай збільшується. При судинної недостатності розміри печінки не змінюються. При гострій ліво-шлуночкової недостатності печінка теж не збільшена, але вигляд хворого з нападом задухи не викликає необхідності диференціації з судинною недостатністю.
5. При гострої серцевої (лівошлуночкової) недостатності відзначаються виражені явища застою в легенях. При судинної недостатності таких явищ немає.
6. При серцевої недостатності дихання прискорене, посилене і утруднене. При судинної недостатності дихання також прискорене, але не утруднене і поверхневе.
7. При серцевої недостатності артеріальний тиск може бути підвищеним і зниженим (в останньому випадку знижується максимальний тиск, мінімальна ж залишається незмінним або навіть дещо підвищується). Для судинної недостатності надзвичайно характерно падіння артеріального тиску, але при цьому різко знижується мінімальне тиск.
8. Венозний тиск при гострій (правошлуночкової) серцевої недостатності збільшено. Для гострої судинної недостатності характерно падіння не тільки артеріального, а й венозного тиску.

У невідкладних випадках питання про висоту венозного тиску вирішується на підставі огляду хворого. При серцевої недостатності переповнення вен визначається по набухання і пульсації вен на шиї. При великому підвищенні венозного тиску набухання вен помітно і в сидячому положенні. Менш значне підвищення венозного тиску можна встановити, якщо покласти хворого. При цьому вени шиї кілька набухають і стають видимими.

При гострої судинної недостатності вени шиї і рук не видно і при горизонтальному положенні хворого. Мало виражені вени на руках одразу зникають, якщо підняти руку. На опушеної нижче рівня тіла руці довго не вдається визначити вени. У хворих з гострою судинною недостатністю кров з запустевшіх вен при кровопускання випливає з працею.

лікування

При колапсі (шоці), що виникає на грунті різних інфекцій і інтоксикацій організму, необхідно перш за все застосовувати засоби, що піднімають судинний тонус і артеріальний тиск. До цих засобів відносяться адреналін, сімпатол, ефедрин та ін.

Диференційно-діагностичні ознаки гострої серцевої і гострої судинної недостатності

Адреналін є вельми активним судинозвужувальну і викликає підвищення артеріального тиску засобом. Тому зрозуміло його значення при гострій судинній недостатності. При внутрішньовенному вливанні його дія продовжується тільки протягом 5 хвилин, а при підшкірному - близько півгодини. Зазвичай же адреналін вводять під шкіру. Адреналін випускається в 0,1% розчині в ампулах по 1 мл.

Rp. Sol. Adrenalini hydrochlorici 0,1% 1,0
D. t. d. N. 6 in amp.
S. Вводити no 1 мл підшкірно

З метою продовження дії адреналіну його часто вводять в суміші з іншими розчинами, що застосовуються підшкірно, наприклад з фізіологічним розчином (200-500 мл 0,85% розчину хлористого натрію) або 5% розчином глюкози. З огляду на швидке руйнування адреналіну в організмі людини, доцільно застосовувати дробові дози (5-6 разів на день по 0,1-0,2 мл). Застосування малих доз адреналіну можна рекомендувати при неважких формах колапсу. Але і в цих випадках при першій ін`єкції слід ввести 0,5-1 мл, а в подальшому, якщо в стані хворого відбудеться сприятливий перелом, перейти на малі дози.

Адреналін протипоказаний при колапсі, викликаному гострим інфарктом міокарда, тому що в подібному випадку застосування його може привести до небезпечного для життя хворого спазму вінцевих судин.

Іншим дуже цінним препаратом при гострій судинній недостатності, що не одержали ще широкого застосування, є сімпатол, або вазотон. Цей синтетичний препарат, дуже близький за хімічною структурою до адреналіну, більш стійкий і відрізняється більшою тривалістю дії. Крім того, сімпатол на відміну від адреналіну застосовується також і per os. Випускається він в ампулах (у вигляді 6% розчину), в таблетках і в 10% розчині для вживання всередину. Сімпатол вводиться підшкірно в дозі 0,06-0,12 г, внутрішньовенно по 0,03-0,06 г, всередину по 0,1-0,2 г в таблетках 2-3 рази на день або по 15-20 крапель 10 % розчину 3 рази на день.

ефедрин - Алкалоїд рослинного походження, який в хімічному відношенні також близький адреналіну. Фармакологічна дія ефедрину нагадує дію адреналіну. Однак його вплив на судини значно слабкіше. У той же час підвищення кров`яного тиску від ефедрину набагато довший. Ефедрин застосовується підшкірно у вигляді 5% розчину в кількості 0,5-1 мл. Призначається він і всередину в таблетках і порошках (по 0,025-0,05 г). Зрозуміло, прийом його per os при невідкладної допомоги повинен бути замінений парентеральним, у вигляді ін`єкцій. Крім того, ефедрин, враховуючи його недостатньо сильну дію, слід вводити в поєднанні з іншими судинними засобами.

Випробуваними засобами при гострій судинній недостатності є камфора, кордіамін, кардіазол, кофеїн, стрихнін.

Камфора вводиться при колапсі в великих дозах (по 3 мл 20% розчину 2-3 рази на день). Повільно всмоктуючись, вона надходить у кров`яне русло і, досягнувши довгастого мозку, збуджує розташований в ньому судиноруховий центр і центр дихання.

Кордіамін і кардіазол діють подібно камфори, але мають ту перевагу, що дають ефект вже через 1-2 хвилини після введення. При гострої судинної недостатності їх ін`єктують внутрішньом`язово або підшкірно.

Rp. Sol. Sympatholi 6% 1,0
D. t. d. N. 6 in amp.
S. Вводити по 1 мл під шкіру 2-3 рази на день
Rp. Ephedrini hydrochlorici 0,025
D. t. d. N. 10 in tabul.
S. По 1 таблетці 2-3 рази на день
Rp. Sol. Ephedrini hydrochlorici 5% 1,0
D. t. d. N. 10 in amp.
S. Вводити no 1 мл під шкіру

Застосування при гострій судинній недостатності таких добре відомих засобів, як кофеїн і стрихнін, вельми доцільно. Як було вже зазначено, вони застосовуються підшкірно. У деяких важких випадках кофеїн може бути введений внутрішньовенно (Sol. Coffeini natrio-benzoici 10% 0,5-1,0). Стрихнін як сімпатікотропное засіб особливо рекомендується при колапсі у осіб похилого віку та хворих на алкоголізм.

Rp. Sol. Strychnini nitrici 0,1% 1,0
D. t. d. N. 6 in amp. S.
По 1 мл під шкіру 2 рази в день

При важких шокових станах обов`язкове застосування препаратів морфіну.

Rp. Sol. Morphini hydrochlorici 1% 1,0
D. t. d. N. 6 in amp.
S. По 1 мл під шкіру

Крім перерахованих коштів, які можуть бути використані в будь-яких умовах, слід зупинитися ще на заходах, які проводяться, як правило, в умовах стаціонару: переливання крові, внутрішньовенне введення фізіологічного розчину або 5% розчину глюкози, гіпертонічних розчинів глюкози (25% розчин в кількості 100-150 мл). Застосування їх на дому може бути рекомендовано в тих випадках, коли транспортування хворих в стаціонар неможлива.

Про переливанні крові при великих крововтратах відомо. До цього методу лікування доводиться вдаватися не тільки при шоці на грунті великих травм, крововтрат, опіків, перитоніту, але також при колапсі, пов`язаному з отруєнням і інфекціями. У цих випадках вводиться крапельним методом 200 мл цільної одногруппной крові. При потребі переливання повторюється. Замість переливання цільної крові іноді проводиться також переливання плазми крові. Плазму крові можна вводити у великих кількостях. Зручність введення плазми пов`язане ще з тим, що для переливання її не потрібно визначати групу крові.

За останні роки широке визнання отримало внутриартериальное нагнітання крові. Відомі факти, коли завдяки використанню цього методу при шоці, що виник в результаті великих крововтрат, вдавалося повернути до життя хворих (поранених), у яких була констатована зупинка серця ( «клінічна смерть»).

Фізіологічний розчин кухонної солі або ізотонічний (5%) розчин глюкози доцільно вводити не тільки внутрішньовенно і підшкірно, а й у вигляді крапельних клізм. Таким чином в організм може бути введено досить велика кількість рідини (за добу за допомогою крапельної клізми вводять 2-3 л). При гострої судинної недостатності застосовується 20-25% розчин глюкози (як гіпертонічний розчин). Вводиться він внутрішньовенно в кількості 100-150 мл, але дуже повільно (не більше 5-6 мл в хвилину).

Введення глюкози і фізіологічного розчину особливо показано при колапсі на грунті отруєнь, коли в результаті сильної блювоти і профузного проносу відбувається зневоднення організму і згущення крові.

Важливими є і такі добре відомі прості засоби, що застосовуються при гострій судинній недостатності, як зігрівання тіла, гаряче питво, в невеликій кількості алкоголь.

При виснаженні дихального центру (чейн-стоксово дихання) необхідно вдихання суміші кисню з вуглекислотою і підшкірні ін`єкції лобелина (1 мл 1% розчину) або цититона.

Rp. Cytitoni 1.0
D. t. d. N 6 in amp.
S. По 1 мл внутрішньом`язово

При гострої судинної недостатності препарати групи наперстянки (строфантин, дигален) не призначаються. Однак колапс (шок) може супроводжуватися явищами серцевої недостатності. Тоді необхідно поряд з судинними засобами застосовувати строфантин в дозах, зазначених вище.