Ендоскопічні методи дослідження в урології. Уретроцистоскопия

Відео: ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДІАГНОСТИКА в урології

уретроскопія

В даний час, як правило, виконується як частина комбінованої процедури - уретроцистоскопии, для якої частіше використовують ригідні ендоскопи.

Підготовка до дослідження

При огляді хворого заздалегідь встановлюють розміри зовнішнього отвору уретри і вибирають відповідний йому розмір тубуса уретроцистоскопии. Якщо воно дуже вузьке, а дослідження необхідно, уретру бужіруют або заздалегідь виконують мєатотомія. При інфекції в нижніх сечових шляхах і статевих органах чоловіка (хронічний простатит, епідидиміт, везикуліт, коллікуліт) для профілактики можливого після ендоскопії загострення запального процесу рекомендується за 2-3 дні і в день обстеження провести лікування антибіотиками широкого спектра дії (цефалоспорини, напівсинтетичні пеніциліни) або відповідно до даних антібіограмми.

В інших випадках достатньо призначення такого лікування в день обстеження у вигляді одноразової ін`єкції, наприклад, 1 г кефзола внутрішньом`язово за 1 год до дослідження або внутрішньовенно негайно ж перед ним (превентивне лікування).

До недавнього часу у відповідних посібниках з ендоскопії в урології техніку уретро- і цистоскопії розглядали окремо, оскільки їх виконували різними ендоскопами. В даний час ці два дослідження доцільно описувати разом, оскільки практично при більшості патологічних станів в нижніх сечових шляхах результати уретро- і цистоскопії, доповнюючи один одного, дозволяють мати про них повне уявлення. Безпосередньо перед дослідженням хворий спорожняє сечовий міхур.

Залежно від стану ЦНС хворого і психічних особливостей його особистості йому розповідають чи ні сенс процедури, що разом з премедикацией сприяє зняттю страху і хвилювань. Ідеальним, особливо для осіб легко збудливих, які страждають захворюваннями серця і судин, літніх і старих людей, є присутність при дослідженні анестезіолога і обов`язковим - наявність в ендоскопічному кабінеті всіх умов для проведення будь-якого виду анестезії, наркозу і реанімації.

Для уретроцистоскопии найбільш зручним є положення хворого на спині з піднятим до 45 ° тулубом з зігнутими в колінах ногами. Нижня половина тулуба повинна бути повністю звільнена від одягу, а промежину присунена до самого краю столу, на якому він знаходиться.

Лікар стоїть обличчям до хворого, між його розставленими ногами. Дослідження проводять, як ми вже зазначали раніше, в максимально асептичних умовах: хворого укладають і вкривають стерильною простирадлом, в прорізи якої залишаються вільними зовнішні статеві органи. Лікар обов`язково надягає стерильні перчаткі- підступи до уретрі дезінфікують, обробляючи головку статевого члена, стінки препуціального простору (статеві губи і слизову передодня піхви) дезінфікуючими розчинами 1: 5000 фурациліну, 2% борної кислоти і т.д. Чоловічу уретру анестезують 2% розчином теплого новокаїну, який в кількості 10-15 мл вводять шприцом з гумовим наконечником.

Останнім часом для анестезії уретри використовують гель з ксилокаин або лідокаїном, яким при проведенні дослідження у жінок змащують кінець тубуса ендоскопа. Анестезуючу речовиною заповнюють висячу і цибулинних частини уретри до появи відчуття деякого перешкоди, викликаного опором сфінктера, що не пропускає розчин (гель) в задню ypeтpy.

Якщо дослідження обмежується оглядом передньої уретри, в цей момент слід припинити введення анестезуючого речовини. На статевий член той час за головкою накладають спеціальний затискач, перетискають уретру, і вичікують 3-5 хв, під час яких анестізірующее речовина залишається в уретрі. Коли необхідна задня уретро- і цистоскопія, після відчуття опору легким масажем уздовж уретри проганяють анестетик в задню уретру, а іноді частина його потрапляє в сечовий міхур.

Хворим з нестійкою нервовою системою, що зазнають страх перед обстеженням, а нерідко в зв`язку з характером і особливостями патологічного процесу (множинні рецидивні папіломи уретри, швидко виникає кровоточивість слизової, мала ємність сечового міхура, необхідність тривалого обстеження) доводиться застосовувати загальне знеболювання або опідуральную анестезію. Лікар виконує цістоуретроскопіі до моменту потрапляння кінця ендоскопа в сечовий міхур стоячи, потім подальше дослідження він зазвичай виконує сидячи.

Якщо дослідження починають з уретроскопии, то передню частину сечовипускального каналу лікаря зручніше оглядати стоячи, задню - сидячи.

техніка уретроскопии

Статевий член захоплюють нижче головки III і IV пальцями лівої руки, а великим і вказівним розсовують губи зовнішнього отвору уретри, після чого в неї вводять оброблений змащує речовиною тубус ригідного ендоскопа, закритий обтуратором. При відсутності перешкод правильно підібраний тубус легко проводять до зовнішнього сфінктера (передня уретроскопия) і проксимального кінця ретроколлікулярного відрізка (для задньої уретроскопии).

Насильницьке просування ендоскопа неприпустимо!

Для зняття спазму зовнішнього сфінктера, крім сказаного, рекомендується деякий час почекати, відвернути увагу хворого, попросити його зробити кілька глибоких дихальних рухів. Цей етап обстеження особливо небезпечний, коли дослідження виконують при загальному знеболюванні при відсутності контакту з хворим. У такому випадку, як правило, ендоскопію з самого початку виконують тільки під контролем зору Після зняття спазму тубус просувають до наміченого для огляду об`єкта, обтуратор видаляють правою рукою і замінюють його оптичною системою.

Правильний огляд уретри залежить не тільки від умілого введення ендоскопа, по і від грамотного його виведення. Це потрібно робити, плавно і повільно просуваючи інструмент міліметр за міліметром. При огляді задньої уретри через пухкості слизової оболонки можливе легке кровотеча, якого не слід боятися. Найбільш часто виконують іригаційну уретроскопию. Іригаційна методика дозволяє оглянути будь-який відрізок уретри як у чоловіків, так і у жінок. Зазвичай така методика показана при підозрі на пухлину або виразку уретри, а також при більшості ендоуретральних операцій.


Введена для іригації рідина повинна бути стерильна, ізотонічний і апірогенної. Цим же вимогам повинна відповідати рідина, що вводиться для цистоскопії. Іригація може бути здійснена ретроградним і лажі антеградним надходженням рідини з сечового міхура, що залежить від завдань уретроскопии.

Більш того, в ряді випадків, наприклад, для оцінки локалізації джерела кровотечі в уретрі і його інтенсивності може бути проведена контрольована іригація, тобто необхідну для кращого огляду дозується надходження рідини з се евакуацією при необхідності в процесі обстеження. Найбільш зручною для уретроскопии є оптика з напрямком кута зору від 0 ° до 30 °.

При уретроскопии у чоловіків після проходження зони сфінктера в поле зору потрапляє насіннєвий горбок, розташований умовно на 6 ч по циферблату), а за ним простатическая частина уретри аж до шийки сечового міхура. Як тільки ендоскоп потрапляє в сечовий міхур, уретральна оптика замінюється на оптику для цистоскопії.

показання

Необхідність діагностики новоутворень, стриктури, дивертикулу, помилкового ходу, запальних захворювань уретри (зазвичай хронічного характеру) - для з`ясування стану насіннєвого горбка при деяких формах статевих розладів, у хворих Сперматорея, простаторея, гемосперміей- для введення в уретру медикаментозних засобів, при виконанні лікувальних маніпуляцій (в цьому випадку уретроскопия дозволяє простежити за динамікою захворювання та ефективністю терапії), виконання тушірованія насіннєвого горбка, вилучення чужорідних тіл, розсічення стриктури, висічення рубцевих тканин, пухлини, виконання електрокоагуляції при кровотечі з гемангіоми і т.д.

Протипоказання

Гострий запальний процес в уретрі, передміхуровій залозі, придатку яєчка і в самому яєчку, насінних бульбашках, піхві, матці та її придатках, гостра травма уретри.

ускладнення

Виражаються найчастіше в травмі слизової уретри, розвитку так званої «уретральной» (резорбтивной) лихоманки, гострого епідидиміту, простатиту. Більш важка травма у вигляді виникнення помилкового ходу - наслідок грубого насильницького проведення ендоскопа, спостерігається зазвичай у хворих з стриктурой уретри. Що виникає при цьому кровотеча змушує припинити обстеження. Такий вид пошкодження, як правило, виникає в задній частині уретри.

Значно рідше може мати місце блискавично виникає резорбтивних лихоманка з розвитком септичного стану. Це трапляється при іригаційної уретроскопии, при підвищенні внутриуретрального тиску і як наслідок розвиваються уретровенозние рефлюкси. Таке ускладнення вимагає екстреного відведення сечі з сечового міхура.

цистоскопія

Можлива при наявності трьох умов: 1) уретра повинна бути прохідна для цістоскопа- 2) сечовий міхур повинен вміщати не менше 80-100 мл рідини-3) рідина, що наповнює сечовий міхур, повинна бути прозорою.

техніка

Для створення асептичних умов хворого вкривають стерильною простирадлом, що має виріз, в який виводять статевий член або залишають відкритою статеву щілину жінки Обробка зовнішнього отвору уретри, головки статевого члена, передодня піхви, а також анестезія такі ж, як для уретроскопии. Показаннями до наркозу або епідуральної анестезії є захворювання, що супроводжуються малою ємністю сечового міхура.

Перед введенням в уретру тубус ендоскопа змащують гліперіном. Застосування вазелінового масла небажано, так як воно не розчиняється у воді і може змінити прозорість середовища, а крім того, робить оптику каламутній. У звичайних умовах перед дослідженням хворий спорожняє сечовий міхур. При необхідності це дозволяє перевірити у нього кількість залишкової сечі.

Крім того, хворий повинен бути обов`язково досліджений пальцем через пряму кишку, бо при наявності доброякісної гіперплазії передміхурової залози або інших уражень її техніка введення ендоскопа і цистоскопії відрізняється від класичної. В іншому випадку можуть бути травма слизової уретри і навіть більш серйозні ускладнення аж до помилкового ходу. Введення ригидного цистоскопа в сечовий міхур проводять без насильства, м`яко і плавно, обов`язково з мандреном-обтуратором в просвіті тубуса і здійснюють в 3 етапи.

I етап: статевий член піднімають догори і в зовнішній отвір уретри вводять кінець тубуса ендоскопа, кривизною звернений до передньої стінки сечівника.

II етап: ендоскоп, дотримуватися рукою за павільйон на проксимальному його кінці (щоб дзьоб інструменти не повернувся в сторону або назад), силою своєї тяжкості вільно занурюється в уретру. Самостійне подальший рух тубуса ендоскопа припиняється, як тільки він опуститься в цибулинних частина уретри і зупиниться перед сфінктерних кільцем.

III етап: утримуючи тубус ендоскопа, опускають і раніше натягнутий статевий член донизу - дзьоб тубуса при цьому входить в задню уретру. Саме в зазначений момент долають перешкоду в результаті спазму сфінктера. Дуже важливо в цей час утримати і фіксувати опущений донизу тубус ендоскопа при натягнутому статевому члені. В іншому випадку протитиск, що виникло при спазмі сфінктера, може розгорнути в луковичной частини уретри дзьоб тубуса, відхиливши його в сторону від входу в задню уретру. Саме на даному етапі недотримання техніки проведення інструменту тягне за собою травму уретри.

Особливості при проведенні цистоскопії хворому на доброякісну гіперплазію передміхурової залози викликані зміною і подовженням ходу простатичного відділу уретри. В цьому випадку дзьоб тубуса ригідного ендоскопа, пройшовши перетинчасту частина уретри, зустрічає нова перешкода, для подолання якого випливає, опускаючи павільйон ендоскопа донизу, одночасно повільно і плавно просувати тубус вперед. У хворих із значним збільшенням середньої частки передміхурової залози ендоскоп доводиться опускати дуже низько. Весь цей час його необхідно міцно фіксувати, звертаючи увагу на те, щоб дзьоб тубуса був направлений строго вгору, що контролюють по початкового стану павільйону.


При проведенні ендоскопа по жіночій уретрі труднощі виникають дуже рідко і зазвичай внаслідок вузького зовнішнього отвору уретри, що долають бужуванням.

Відомі труднощі і в зв`язку з цим технічні особливості має цистоскопія в другій половині вагітності і при великих пухлинах матки.

При вагітності матка здавлює сечовий міхур, у зв`язку з чим введений ендоскоп негайно впирається в стінку сплющенного міхура. У цьому випадку необхідний наступний прийом: після введення ендоскопа в уретру слід підняти павільйон догори і плавно ввести його в сечовий міхур. Іноді для цього доводиться ще відвести павільйон в сторону і навіть повернути його на 90 ° (ліворуч або праворуч в залежності від положення плода при головному його передлежанні) так, щоб відвести дзьоб тубуса від можливості зіткнутися зі стінкою сечового міхура.

Після введення тубуса в сечовий міхур мандренобтуратор видаляють і на його місце вводять оптичну систему з необхідним кутом зору. Під`єднують двухходовой промивної кран. Випущену сечу збирають в підставлений скляний прозорий стакан і візуально встановлюють характер її змін. Визначають ступінь прозорості і наявність в ній різних домішок (гній, кров, слиз, сіль, згустки фібрину і т.д.). Уже такий огляд дозволяє заздалегідь визначити приблизну тривалість майбутнього промивання сечового міхура.

Промивати сечовий міхур слід без великого тиску струменя рідини і в залежності від передбачуваного названого вище вмісту переривчастим або постійним потоком струменя, уникаючи механічного роздратування його стінок. При першому введенні рідини перевіряють ємність сечового міхура, яка в нормі становить 200-250 мл для чоловіків і 300-350 мл для жінок. Обсяг сечового міхура у новонароджених коливається в межах 50-80 мл, протягом року досягає 240 мл, в більш старшому віці - 250-270 мл. Промивна рідина не повинна бути холодною (температуру рідини перевіряють напрямком струменя на тильну поверхню кисті досліджує).

Промивні води періодично оглядають, збираючи їх у склянці. Процедуру закінчують, коли промивні води стають прозорими. При інтенсивної пиурии і гематурії потрібно більш тривале промивання сечового міхура. Необхідність цього при пиурии найчастіше свідчить про внепузирная джерелі гною-піонефрозе, що розкрилися в сечовий міхур гнійнику (аппендикулярний абсцес, пиосальпинкс і ін.). Промивні води довго залишаються мутними при зниженні тонусу або дивертикуліт сечового міхура, що супроводжуються хронічним його запаленням. У цих випадках нерідко сеча має запах аміаку.

Як правило, відмити сечовий міхур від гною вдається при першому дослідженні. Рідше доводиться відкласти його і провести повторно після підготовки за іншою схемою. Набагато довше доводиться промивати сечовий міхур при тотальної гематурії. При цьому не слід випускати промивну рідину з сечового міхура до кінця, так як скоротився міхур щільно охоплює дзьоб ендоскопа, що може привести до травми слизової і навіть посилити кровотеченіе- крім того, якщо слизова запалена, хворий в цей момент буде відчувати біль. До подібних явищ може привести погана фіксація ендоскопа в моменти введення промивної рідини.

В процесі промивання вдається повністю відмити сечовий міхур від крові або створити щодо прозоре середовище, яка дозволить хоча б орієнтовно провести обстеження і виявити джерело кровотечі. Тривале відмивання від крові здебільшого вказує на те, що джерело кровотечі знаходиться в квашене міхурі і частіше в області його шийки. Великі труднощі створюються для відмивання сечового міхура від згустків крові. У цих випадках нерідко має місце «закладання» струменя рідини. До такого ж ефекту може привести закриття вікна ендоскопа ворсинками пухлини або дрібним каменем.

У всіх зазначених випадках буде ускладнене або неможливе введення рідини в сечовий міхур. Для очищення вікна цистоскопа від згустків корисно посилити тиск струменя рідини, що вводиться, що досягають ритмічним стисненням трубки, по якій вона надходить.

Промивання сечового міхура дистильованою водою при гематурії недоцільно в зв`язку з небезпекою гемолізу!

Сучасні види ригідних ендоскопів дозволяють ефективно промити сечовий міхур під контролем очі, дотримуючись зазначені вище правила. При необхідності згустки крові з сечового міхура видаляють спеціальним аспіратор.

Буває, що, незважаючи на всі старання, відмити сечовий міхур від крові і згустків не вдається. У цих випадках, при інших рівних умовах, наступну цистоскопию при необхідності і можливості чекати повторюють через 3-4 дня після активної гемостатичної терапії.

Не слід забувати, що в промивних водах можна виявити ворсини пухлини або інші ділянки тканин (некротически змінені при папілом), які слід зібрати для гістологічного дослідження.

Для нормальних умов цистоскопии досить наповнити сечовий міхур рідиною в обсязі 150-200 мл. Як правило, не варто наповнювати міхур до максимального позиву до сечовипускання, так як це змусить надалі вивести частину рідини, наприклад, в момент найбільшої ефективності дослідження. З іншого боку, наповнення сечового міхура до вищої межі його ємності може знадобитися для кращої видимості зони трикутника у хворого на доброякісну гіперплазію передміхурової залози, особливо при вираженій складчастості слизової.

Огляд сечового міхура починають з його передньої стінки, де у верхівки виявляють бульбашка повітря, в якому відбивається світло, що надходить з цистоскопа. Потім поворотом на 900 оглядають по черзі ліву і праву бічні стінки, далі - задню стінку і в кінці - область дна сечового міхура і його шийку, де локалізуються багато патологічні процеси.

Якщо в сечовий міхур умовно вписати годинний циферблат, то виявляється на передневерхней стінці бульбашка повітря буде відповідати цифрі 12- середина лівої бокової стінки - цифрі 3, середина правої - цифрі 9, сечоводо гирла відповідають: ліве - цифрі 5, праве - цифрі 7. межмочеточніковой складку виявляють наступним чином: виявивши бульбашка повітря, цистоскоп виводять із сечового міхура на 1-1,5 см і гвинтоподібним рухом повертають його на 180⁰.

Після цього стає видимою проходить в поперечному напрямку, іноді злегка вигнута донизу межмочеточніковой складка, що є підставою сечоміхурового трикутника. У ряді випадків складку цю можна визначити лише за oкраске слизової над нею, яка то блідіший, то яскравіше ocтальной слизової сечового міхура. За виявленні межмочеточніковой складки (в якій проходить межмочеточніковой зв`язка) обертають цистоскоп по поздовжній осі вліво, де відповідно цифрі 7 знаходять гирлі правого сечоводу, а при обертанні вправо відповідно цифрі 5 виявляють гирлі лівого сечоводу.

Дно сечового міхура необхідно оглядати особливо ретельно і уважно, так як тут часто локалізуються патологічні процеси: пухлини, туберкульозні горбки і язви- в цьому ж місці розташовуються сторонні предмети, каміння, неспецифічний запальний процес, аномальні гирла сечоводів і т.д.


Іноді для досягнення кращої видимості слід випустити частину рідини з сечового міхура, рідше, навпаки, додати або під час дослідження натиснути рукою на надлобковую область, особливо у людей астенічного статури. Останній прийом дозволяє, наприклад, легше знайти місце перфорації в сечовий міхур абсцесу, уточнити характер пухлини, розташованої на передній стінці.

Для огляду шийки цистоскоп повільно, під контролем зору виводять, поки поле зору не розділиться як би на 2 частини: на одній - звичайна слизова оболонка, на іншій - темно-червоне напівмісячний (сфінктер сечового міхура), яке в міру висування інструменту буде збільшуватися. Край сфінктера рівний, гладкий, іноді покритий поперечними складками. Для кращої видимості можна маніпулювати самим цістоскопом- піднімаючи, опускаючи або відводячи в бік його павільйон, вдається ближче просунутися до цікавого ділянці сечового міхура.

Після закінчення цистоскопии оптичну систему витягають. Якщо у хворого - знижений тонус сечового міхура і залишкова сеча, рідина з нього обов`язково випускають. В інших випадках це не обов`язково - хворий самостійно спорожнити сечовий міхур. На місце оптичної системи вводять мандрен-обтуратор і тільки після цього ендоскоп витягають.

показання

Можна без перебільшення сказати, що цей метод дослідження показаний для діагностики більшості захворювань органів сечової системи, що локалізуються на протязі від шийки сечового міхура і вище, включаючи нирки. Про характер захворювання можна судити по виду виділяється з мочеточникового гирла сечі, щодо змін самого гирла сечоводу і навколишнього його слизової оболонки.

Дослідження сечового міхура дозволяє встановити стан його слизової оболонки, наявність входу і дивертикул, чужорідні тіла, виявити їх величину і характер. Велике значення цистоскопія має в діагностиці пухлин сечового міхура. Загальноприйнято проводити її при раку матки і придатків, сигмовидної і прямої кишки для виявлення поширеності пухлини і встановлення радикального лікування (здавлювання стінки сечового міхура або проростання його пухлиною).

Показаннями для екстреної цистоскопии є гематурія, особливо не супроводжується дизурією і пиурией. У цьому випадку дослідження дає можливість встановити джерело кровотечі і багато в чому визначити подальшу діагностичну та лікувальну тактику. При травмі нирок, особливо комбінованої, коли неможливо через важкість стану хворого з`ясувати її характер, цистоскопія, що проводиться безпосередньо на операційному столі або в ліжку, дозволяє визначити строну пошкодження.

При травмі сечового міхура цистоскопія виявляє при неповних його розривах місце підслизових крововиливів і надрив його стінки. Слід пам`ятати, що цистоскопія при травмі міхура допустима лише в лікарні, де може бути проведена при необхідності екстрена операція. Велике значення має цистоскопія в діагностиці сечоміхурово-вагінальних та міхурово-кишкових свищів, дозволяючи встановити не тільки сам факт свища, а й головне - його топографію по відношенню до усть сечоводів, шийці сечового міхура і т.д.

Протипоказання

1) гострі запальні захворювання уретри, сечового міхура, передміхурової залози, яєчок і їх придатків;
2) розрив уретри;
3) виражені і протяжні стриктури уретри.

ускладнення

Виникають в результаті порушення правил підготовки хворого і техніки виконання дослідження. Одна з головних причин - насильницьке проведення цистоскопа в вузьке зовнішній отвір уретри, що тягне за собою його розриви, а в подальшому - рубцювання і ще більше звуження, а також і в задню частину уретри, що може привести до утворення помилкового ходу. Останній вимагає екстреного оперативного втручання у вигляді надлобкового відведення сечі, особливо коли це ускладнення супроводжується кровотечею - уретроррагія.

Іншим важким ускладненням є уретральна (резорбтивная) лихоманка, а також гострий простатит, епідидиміт, орхіт та ін., Причини яких - недооцінка сечовий інфекції при підготовці до дослідження і травматичність останнього.

хромоцистоскопия

Це огляд сечового міхура з одночасним визначенням функціонального стану нирок за даними роздільного виділення ними индигокармина і прохідності ВМП.

техніка

При виконанні хромоцистоскопии 2-3 мл 0,4% розчину индигокармина вводять внутрішньовенно (огрядним хворим - 3 мл) або внутрішньом`язово 15 мл. Зазвичай вважають за краще внутрішньовенний шлях введення, так як це скорочує час виведення препарату в сечовий міхур. Вводити можна тільки хімічно абсолютно чистий спеціально для цієї мети приготований розчин.

Вводити індігокармін в вену слід тільки після введення в сечовий міхур ендоскопа і огляду сечі або промивних вод, так як в разі утрудненого проведення цистоскопа в міхур або поганого і тривалого промивання лікар не зможе визначити час початку виділення индигокармина з усть сечоводів.

Під час дослідження в момент гематурії не рекомендується вводити індігокармін до встановлення джерела кровотечі, бо виділення його з боку ураження (особливо при помірній гематурії) може утруднити діагностику.

Спостереження за виділенням индигокармина необхідно починати з передбачуваної «здорової» сторони, так як зазвичай його поява тут настає швидше, ніж з боку ураження.

За встановлення терміну вьделенія индигокармина з одного мочеточникового гирла спостереження переносять на гирлі протилежної сечоводу. При цьому об`єктив цистоскопа повинен знаходитися якомога ближче до обстежуваного гирла, щоб уникнути помилкового враження про виділення индигокармина внаслідок закидання його з іншого, зі здорової сторони. При погано видимих гирлах поява индигокармина хоча б з одного боку полегшує їх локалізацію. При нормальній функції нирок після внутрішньовенного введення індігокармін виділяється в сечовий міхур на 3 5-й хвилині, а при внутрішньом`язовому - на 8-12-й хвилині.

Якщо функція нирок знижена, виділення индигокармина хворий ниркою може запаздивать- при цьому забарвлення сечі слабкіше. Відсутність виділення индигокармина протягом 15-20 хв вказує на глибоке пригнічення ниркової функції або наявність перешкоди в ВМП. Потрібно пам`ятати, що виділення индигокармина залежить не тільки від функціонального стану нирок та ВМП, а й від кількості випитої хворим рідини, втрати її в результаті блювоти, діареї, пітливості, при високій температурі тіла і т.д.

показання

Необхідність оцінки функціонального стану нирок і прохідності ВМП, а також проведення диференціальної діагностики між нирковою колькою і гострим захворюванням органів черевної порожнини.

Протипоказання

Глибока поразка паренхіми нирок і печінки, а також стан шоку, колапсу і вираженої азотемії. Можна заздалегідь сказати, що при цих станах виділення индигокармина буде відсутній і тому виконання цієї проби не має сенсу. Хромоцистоскопия є важливим діагностичним тестом не тільки для уролога та хірурга, але і для акушера-гінеколога, який виконує це обстеження жінці з пухлиною матки перед операцією для встановлення прохідності сечоводу в зв`язку з можливим здавленням в тазової його частини.

катетеризація сечоводів

Одна з найбільш частих внутріпузирного маніпуляцій. Її проводять при дотриманні правил асептики в стерильних рукавичках, з використанням сечовідних катетерів з різними номерами (частіше № 5-7) за шкалою Шаррьера.

техніка

Знаходять гирлі сечоводу, що підлягає катетеризації. Гумовий ковпачок на відповідній стороні каналу цистоскопа обробляють спиртом. Катер звільняють від залишків парок формаліну шляхом протирання його фурациліном 1: 5000 або 76% спиртом. Лікар фіксує цистоскоп лівою рукою, а першими двома пальцями правої руки ковзають рухами проводить катетер, периферичний кінець якого утримує помічник.

Він стежить за двома основними моментами: 1) збереженням стерильності катетера (щоб катетер не стикався з нестерильними предметами) і 2) моментом появи і характером виділеної з катетера рідини. Як тільки кінець катетера показується в поле зору цистоскопа, намагаються максимально наблизити його до гирла сечоводу, а потім за допомогою кремальєри і «язичка» Альбарран направляють катетер в гирлі. Часто одним таким прийомом вдається ввести кінець катетера в гирлі сечоводу. Іноді для цієї мети доводиться допомагати рухами цистоскопа, то піднімаючи, то відводячи в бік його окуляр.


Катетер в сечовід проводять без насильства. При виникненні перешкоди до просування катетер слід кілька підтягнути назад і, змінивши положення цистоскопа, кремальєри або видаливши мандрен з катетера, знову продовжити його введення. Таким прийомом, іноді в поєднанні з гвинтовими рухами за годинниковою стрілкою або проти неї, вдається обійти перешкоду, якщо таким є складка слизової оболонки, невеликий камінь і навіть стриктура сечоводу.

Для визначення глибини проведення в сечовід на катетері нанесені кільцеві поділу, віддалені один від одного на 1 см. Ці ділення видно в полі зору цистоскопа, що дозволяє точно встановити, на яку глибину введений катетер. Рівень введення катетера залежить від завдань, поставлених досліджують на основі даних клінічного обстеження.

При проведенні катетера необхідно уважно спостерігати, не виділяється чи крім нього і по ньому сеча і якого вона характеру. Рясне виділення каламутній сечі може говорити про подолання якої-небудь перешкоди, якщо клінічні дані вказують на оклюзію сечоводу. Витікання по катетеру червоної крові, що змінюється виділенням чистої сечі, підозріло на пухлину сечоводу (симптом Шевассю).

Якщо необхідно залишити катетер в сечоводі, то поступають таким чином: спочатку випускають рідину з сечового міхура, потім після приведення механізму Альбарран у вихідне (неробочий) становище поступово витягають цистоскоп, як би знімаючи його з мочеточникового катетера, що залишається на місці без руху.

Доцільно уникати згортання катетера в сечовому міхурі - у цьому випадку його положення найбільш стабільне і він найменше змішається. Як тільки дзьоб ендоскопа при добуванні з`являється у зовнішнього отвору уретри, катетер захоплюють пальцями лівої руки, ендоскоп видаляють, а катетер фіксують або до голівки статевого члена (шовком), або до поряд з проведеним катетеру Фолся (пластиром).

Покaзанія

Катетеризацію сечоводів виконують для:

1) визначення їх прохідності;
2) роздільного збирання сечі з нирок;
3) проведення ретроградної пієлоуретерографія;
4) купірування ниркової коліки і ліквідації екскреторної анурії;
5) промивання балії нирки і введення в неї лікарських речовин;
6) диференціальної діагностики ниркової коліки і гострих захворювань органів черевної порожнини.

Протипоказання

При дотриманні всіх правил асептики і технічних прийомів катетеризація сечоводу практично не має протипоказань, якщо не брати до уваги ті, які перераховані для цистоскопії, В той же час необхідно пам`ятати, що це далеко не байдужа маніпуляція для хворого, і виконувати її слід тільки за суворими показаннями.

ускладнення

Не можна користуватися для катетеризації дуже м`якими катетерами. Останні можуть згорнутися в сечоводі і в момент введення або виведення привести до травми його слизової.

Помилкою є форсоване проведення в сечовід катетера з дротовим мандреном. Подібна методика може призвести до перфорації стінки сечоводу, миски і паренхіми нирки.

Відсутність контролю прохідності катетера перед його введенням в сечовід також є грубою помилкою. У цьому випадку одна помилка тягне за собою іншу: не дивлячись на відсутність виділення по катетеру сечі, лікар не перевіряє його прохідність промиванням і видаляє цистоскоп. І тільки в подальшому, наприклад, при спробі провести ретроградну пієлографію переконується, що катетер непрохідний і хворому доводиться повторювати все дослідження заново, що далеко не байдуже для хворого. Перед видаленням катетеризаційна цистоскопа не можна забувати про опускання кремальєри.

В іншому випадку хворому при русі ендоскопа наносять важку травму, причому вона особливо велика, коли дослідження проводять під наркозом. Ускладненням катетеризації частіше можлива поява йди загострення пієлонефриту. Профілактикою цього є спеціальна антимікробну підготовка до дослідження і продовження її в день процедури і після ніс, особливо коли катетеризація зроблена для ретроградної пієлоуретерографія.

Н.А. Лопаткін