Ультразвукові методи дослідження. Узі нирок і верхніх сечовивідних шляхів

Відео: Діагностика раку сечового міхура

УЗД нормально розташованих нирок проводять в положенні хворого лежачи на спині, животі і боці, протилежному боці дослідження. Для визначення дихальної рухливості нирок досліджують на максимальному вдиху і видиху для виключення нефроптоз - в положенні хворого лежачи і стоячи. Починають з оглядового УЗД нирок на малому збільшенні зображення. Проводять серію поздовжніх, поперечних і косих зрізів. При цьому визначають топографію нирок, їх розміри, стан паренхіми і ЧЛС.

оцінюють:
- контури нирок, стан фіброзної і жирової капсул- наявність або відсутність деформації і розширення ЧЛС, ступінь її розширення;
- розміри на максимальному поздовжньому і поперечному срезах- обсяг нирок;
- відбитий малюнок паренхіми, товщину коркового і мозкового шарів паренхіми в різних відділах;
- наявність або відсутність конкрементів і об`ємних образованій- характер об`ємних утворень, їх контури, розміри, ступінь поширеності.

Нормальна нирка на поздовжніх зрізах є овальне утворення з рівними контурами і чітко визначеної фіброзної капсулою. ЧЛС утворює більш ехогенних в порівнянні з паренхімою нирки структуру, форма якої залежить від напрямку ультразвукового зрізу. У більшості випадків вдається диференціювати корковий і мозковий шари паренхіми, причому ехогенність ниркових пірамід нижче, ніж ехогенність коркового шару. На поперечних зрізах нирка має округлу форму, ЧЛС визначається медіально на зрізах, проведених на рівні воріт нирки, і в центрі на зрізах верхнього і нижнього сегментів нирки.


Розміри нормальних нирок у дорослих пацієнтів на поздовжніх зрізах становлять 10-12 х 3,5-4,5 см, на поперечних зрізах - 5-6 х 3,5-4,9 см. Товщина коркового шару - в межах 0,5 0,8 см, мозкового (ниркових пірамід) - 0,7-1,2 см. Сумарна товщина ниркової паренхіми в області середнього сегмента становить від 1,2 до 2 см, в області полюсів нирки від 2 до 2,5 см. Обсяг нирки обчислюють за формулою:
де а - максимальна довжина нирки, b і c - переднезадний і поперечний розміри нирки на рівні воріт, 0,49 - поправочний коефіцієнт.

У дітей ехографіческіе параметри нирок корелюють з віком. Hamb і ін. (1985). УЗД ниркових судин проводять після підготовки кишечника (бесшлаковая дієта, очисні клізми, карболен). Дослідження починають з боку передньої черевної стінки. Спочатку виконують серію поздовжніх зрізів, на яких визначаються аорта і місце відходження верхньої брижової артерії. Потім дистальніше проводять серію поперечних зрізів. Таким чином, візуалізуються ниркові судини, ближче до передньої поверхні - вена, нижче і за нею - артерія. Судини нирок мають вигляд анехогенних смужок, розташованих в поперечному напрямку.


Відмінними ознаками артерії є наявність пульсації, менший діаметр і більш товсті стінки в порівнянні з нирковою веною. Після візуалізації ниркового судини при наявності в апараті блоку допплеросонографія проводять запис допплерівського частотного зсуву. Останній має форму пилкоподібної кривої при дослідженні ниркової артерії і хвилеподібну форму при дослідженні ниркової вени. Після отримання на екрані не менше 4-5 ідентичних допплеровских комплексів кровотоку проводяться усереднення допплерівського спектра і обчислення середньої лінійної швидкості кровотоку (см / с). Потім розраховують об`ємний кровотік в нирковому посудині за формулою:
де Q - об`ємний кровотік (мл / хв);
V - середня лінійна швидкість кровотоку (см / с);
d - діаметр судини (см);
&pi- - коефіцієнт, що дорівнює 3,14.

Показання до УЗД нирок:

1. Аномалії розвитку нирок і сечовивідних шляхів.
2. Диференціальна діагностика об`ємних утворень.
3. Сечокам`яна хвороба.
4. Гострі та хронічні специфічні та неспецифічні запальні захворювання.
5. гидронефротической трансформації.
6. функціонуючу нирку.
7. Стійка, що не піддається лікуванню артеріальна гіпертензія.
8. ХНН.
9. Макро- і мнкрогематурія.
10. Закрьпис травми нирок.
11. Динамічний контроль за станом трансплантованою нирки.

До ульфазвуковим ознаками аплазії нирки відносяться відсутність акустичних структур нирки з одного боку поперекової області і зазвичай компенсаторне збільшення єдиної нирки з протилежного боку. Подвоєння нирки характеризується наявністю двох акустичних структур нирок з одного боку поперекової області. При неповному подвоєнні визначається розщеплення чашечно-лоханочного комплексу. При дослідженні подвоєних нирок велике значення має оцінка ступеня розширення верхньої і нижньої половини подвоєною нирки.


Найбільші труднощі виникають при ультразвуковому дослідженні дістопірованних нирок. При цьому для отримання хорошого зображення структур нирки з боку передньої черевної стінки необхідні підготовка кишечника і достатнє наповнення сечового міхура.

УЗД проводять при діагностиці L-, S- і підковоподібних нирок. Обов`язковою умовою при їх дослідженні є визначення переднезаднего і вертикального розмірів перешийка.


Дані ехографії при аномаліях кількості нирок, положення і взаємовідносини їх з іншими органами обов`язково слід зіставляти з рентгенологічними, радіоізотопними і ендоскопічними методами дослідження, в іншому випадку можливі діагностичні помилки.

З аномалій структури найбільш часто зустрічаються кістозні захворювання нирок. Велику роль ехографія грає в діагностиці полікістозу нирок, який діагностується практично у 100% випадків (рис.6.5). Під час УЗД при кістозних захворюваннях визначають розміри і розташування кіст, стан паренхіми і ЧЛС.


Одним з найбільш частих показань до УЗД є диференціальна діагностика об`ємних утворень нирок. Для кістозного освіти характерні рівні контури, відсутність внутрішніх ехоструктура, посилення відбитих ультразвукових хвиль на його дистальної кордоні.


Щільне утворення характеризується нерівними контурами, наявністю внутрішніх ехоструктура, ослабленням відображених ультразвукових хвиль на його дистальної кордоні, деформацією ЧЛС.


До обов`язковим параметрам, визначеним за допомогою ехографії при пухлині нирки, відносяться розміри і обсяг пухлини, її розташування, наявність або відсутність проростання в сусідні органи. Необхідно також дослідження нижньої порожнистої і ниркової вен з метою виявлення пухлинного тромбу.


Пухлина наднирника іноді буває важко диференціювати від пухлини верхнього сегмента нирки, особливо при проростанні капсули нирки. В цьому випадку біопсія пухлини під ультразвуковим контролем і ангиографическое дослідження дозволяють уточнити діагноз.


Ультразвукова картина ниркових каменів розміром більше 0,4-0,5 см незалежно від хімічної будови досить характерна: ехоплотності ділянку, більш ехогенності в порівнянні з навколишнім ЧЛС, і акустична тінь дистальніше каменю.


Особливо легко камені визначаються в розширеній ЧЛС. Застосування ехографії в діагностиці сечокам`яної хвороби особливо виправдано при нирковій недостатності, рентгенонегатівни уролитиазе, вагітності і під час операції для пошуку трудноудалимой конкрементів і вибору зони для «безкровної» нефролітотоміі. Певне значення УЗД має в диференціальної діагностики рентгенонегатівних конкрементів і папілярних пухлин лоханкм. Ехографію застосовують також для наведення каналу, по якому проводяться в нирку ті чи інші інструменти для чрескожного дроблення і видалення конкрементів.


Для діагностики та визначення тактики лікування запальних захворювань нирок велику роль відіграє своєчасне виявлення їх деструктивних і обструктивних форм. Визначення розмірів ночек, товщини паренхіми, стану ЧЛС вносить певний внесок у комплексну діагностику хронічного пієлонефриту. При туберкульозі нирки ехографія дозволяє уточнити стадію і форму захворювання, діагностувати туберкульозний піонефроз, визначити показання до ангіографії. Великовогнищевий ділянки неоднорідності ехоструктури паренхіми нирки, менше ехогенні в порівнянні з нормальною паренхімою, з деформацією зовнішніх контурів нирки в цьому місці характерні для карбункула нирки.


Абсцес нирки має вигляд освіти округлої форми з однорідним вмістом зниженої ехогенності. В цьому випадку важко провести диференціальну діагностику з кістою нирки, проте пункція вмісту йод ультразвуковим контролем дозволяє уникнути діагностичних помилок.


Особливо важливе значення ехографія має в діагностиці гострого та хронічного порушення пасажу сечі по ВМП. Її результати не залежать від функціонального стану органу і дозволяють отримувати інформацію при всіх формах обструкції ВМП.

У разі травми нирки ехографія дозволяє оцінити характер і ступінь її ушкодження, а також тих, що оточують її органів, стан другої нирки. Травма з порушенням цілісності ниркової паренхіми і інтра- або паранефральной гематоми завжди супроводжується зміною структури і щільності тканин, що знаходить відображення на ультразвукових сканограммах.


УЗД дає можливість робити внесок в комплексну діагностику паренхіматозних і вазоренальна форм ниркової артеріальної гіпертензії. При цьому обов`язково досліджуються обидва наднирника. Збільшення розмірів наднирника дозволяє запідозрити його пухлинне ураження. Істотний внесок в комплексну діагностику порушень ниркової гемодинаміки вносить допплеросонографія.

При пересадженою нирці УЗД є необхідним методом дослідження. Динамічне визначення її розмірів, товщини коркового і мозкового шарів, ехоструктури її паренхіми, стану ниркових судин і оточуючих тканин сприяє діагностиці гострої і хронічної реакції відторгнення, а також виявлення таких ускладнень посттрансплантаційного періоду, як гематома, абсцес, лімфоцеле, сечовий затік і т.д .

УЗД сечового міхура

Може здійснюватися як з боку зовнішніх шкірних покривів передньої черевної стінки, так і внутрішньопорожнинних способами (трансректального і трансуретральним). Зовнішнє дослідження застосовують при обстеженні великих груп населення, наприклад, в поліклінічній практиці в якості скринінг-методу. При виявленні патологічних змін для отримання більш детальної картини проводять трансуретральне або транс-ректальне УЗД. При зовнішньому УЗД для отримання інформації необхідна наявність в сечовому міхурі не менше 100-150 мл сечі. При меншому його наповненні дослідження провести не вдається.

Нормальний сечовий міхур на поздовжніх і поперечних зрізах має форму округлого, з чіткими контурами, симетричного ехонегативного освіти, вільного від внутрішніх ехоструктура. Товщина стінки сечового міхура знаходиться в межах 0,3-0,5 см. Її потовщення свідчить про гіпертрофії детрозура або запальних змінах. При названому методі дослідження сечового міхура оцінюють і його фізіологічний обсяг, тобто, обсяг сечового міхура, обчислений при обстеженні хворого з наявністю першого позиву на сечовипускання (у дорослого він становить 200-250 мл). У дітей він визначається за формулою Тішера:
Показання до УЗД сечового міхура: макро- і мікрогематурія- новообразованія- конкременти і дивертикули сечового міхура-інфравезікальная обструкція- травматичні поврежденія- кістозні утворення і пухлини урахуса.

Виявлення пухлиноподібніутворень сечового міхура є однією з найбільш важливих областей використання ехографії. При цьому УЗД вносить істотний внесок в діагностику новоутворень названого органу на етапі первинного відбору, особливо на етапі визначення стадії пухлини. При наявності пухлини оцінюють обсяг сечового міхура, форму, конфігурацію, симетричність і цілісність пошарової будови його стінок, а також місце розташування, форму, розміри і ширину підстави пухлини, ступінь її інвазії, стан стінок сечового міхура і перівезікальних тканин в області основи пухлини.

Сечовий міхур при неінвазивних пухлинах симетричний, при збільшенні обсягу приймає свою нормальну форму, в спорожнення стані, якщо не інших причин, як правило, не містить залишкової сечі. При інвазії пухлини в тій чи іншій мірі в м`язовий шар порушується симетричності сечового міхура, прогресує порушення вирівнювання стінки міхура, суміжній з опухолью- з`являються дефекти, аж до уривчастості стінки міхура в підставі новоутворення з поширенням її в перівезікальние тканини.


Ультразвукове зображення пухлини залежить від форми, розмірів і гістологічного типу будови. Її розміри істотно впливають на результат дослідження. При маленьких папіломах, особливо множинних, крім деякої нерівності внутрішньої поверхні сечового міхура в місці розташування пухлини, не вдається отримати її специфічної ультразвукової картини. Ніжка такої пухлини через наявність акустичного ефекту ширини променя, як правило, не визначається. Папіломи розміром менше 0,5 см диференціювати зазвичай не вдається. Великі, що ростуть в просвіт сечового міхура новоутворення значно деформують внутрішній контур його і добре визначаються на сканограммах.

Неінвазивні пухлини - в більшості чітко окреслені утворення, що нагадують на сканограммах структур- трубки з чітко диференціюється ніжкою і інтактним м`язовим шаром в підставі пухлини. Поверхня щільних пухлин більш чітко окреслена. Сланкі, інструментально зростаючі, інвазивні пухлини мають добре окреслену поверхню і широке основаніе- при цьому в тій чи іншій мірі виявляється порушення цілісності м`язового шару в основі пухлини.

При проникненні новоутворення за межі стінки сечового міхура наявність опуxoлевідного проростання фіксується в перівезікальних тканинах. Поверхневі виразки і некроз, крім нерівномірності обрисів, не мають специфічної луна-характеристики. Інкрустація, звапніння пухлини значно ускладнюють інтерпретацію результатів дослідження. При цьому важко домогтися проникнення ультpaзвукового променя за межі сильно відбиває світло інкрустованою пухлини.

УЗД при пухлинах сечового міхура у всіх випадках включає в себе сканування нирок і дистальних відділів сечоводів з метою виявлення папілярних новоутворень і обструкції ВМП. В обов`язковому порядку досліджується печінку для виявлення можливих метастазів. У більшості випадків порушення пасажу сечі по ВМП є ознакою інвазивності пухлини. Про порушення відтоку сечі з збиральної системи свідчать розширення ЧЛС різного ступеня і ретенция в ній сечі.

На підставі ультразвукових даних можна виділити 3 групи хворих з різним ступенем поширеності пухлинного процесу.

1. Група А (Стадія T1, пухлина обмежена слизовим і підслизовим шаром). У хворих цієї групи ємність сечового міхура не змінена, останній правильної форми, симетричний, чітко визначається пухлина, яка росте в його просвіт чітко визначається підстава пухлини, де збережено пошарове будова стінки сечового міхура - м`язовий шар в ній інтактен- еластичність стінок сечового міхура в області пухлини не порушених немає акустичних ознак обструкції ВПМ- як правило, немає залишкової сечі-перівезікальние органи і тканини не змінені.

2. Група Б (Стадія Т2-3, інфільтрація м`язового шару), У хворих цієї групи ємність сечового міхура зменшена, він асиметричний, велика частина його розташовується збоку, не ураженої опухолью- чітко визначається новоутворення, без різкого розмежування переходить в його основу і стінку сечового міхура- визначається проростання пухлини в м`язовий шар, стінка сечового міхура в її підставі потовщена і ригидна в області її распространенія- тазовий відділ сечоводу на стороні поразки расшірен- паравезікальной органи і тканини не змінені.

3. Група В (Стадія Т4, інфільтрація паравезикальной клітковини). У хворих даної групи відзначається виражене зменшення ємності сечового міхура, він неправильної форми, асімметрічен- чітко визначається пухлина, яка росте інструментально, м`язовий шар в її підставі преривіст- стінка сечового міхура і місце розташування новоутворення рігідна- на стороні поразки видно акустичні ознаки обструкції ВМП- пухлина визначається в паравезікальной органах і тканинах.

Камені сечового міхура розмірами більше 0,4 см є ехоплотності округле утворення всередині сечового міхура з акустичною тінню позаду нього і діагностуються практично в 100%. Важливим дафференціально-діагностичною ознакою каменя сечового міхура є його зміщуваність при зміні положення тіла хворого. Дивертикули сечового міхура також мають характерну картину. Не менш інформативно УЗД при кістозних утвореннях і новоутвореннях урахуса.


Одним з показників, що оцінюються при різних захворюваннях сечового міхура і передміхурової залози, що супроводжуються инфравезикальной обструкцією, є наявність і кількість залишкової сечі. Ультразвуковий метод визначення залишкової сечі в силу своєї неінвазивності володіє безперечними перевагами перед рентгенологічним, радіоізотопним і методом катетеризації сечового міхура після самостійного сечовипускання. Обсяг сечового міхура (V) визначається за формулою:
де a, b і з - відповідно переднезадний, поперечний і поздовжній розміри сечового міхура-d - діаметр судини, &pi- - коефіцієнт УЗД - 3,14.

При травматичних ушкодженнях сечового міхура в деяких випадках вдається виявити наявність сечового затека в паравезікалное простір в разі внебрюшінний розривів і в черевній порожнині при внутрішньоочеревинних розривах сечового міхура. Перевагою УЗД перед висхідній цистографії в цьому випадку є відсутність необхідності катетеризації і введення рідини в сечовий міхур.

Н.А. Лопаткін