ендодонтичні інструменти

Відео: З чого складається стоматологічний лоток Весь набір стоматологічних інструментів

Існує безліч інструментів, призначених для екстирпації пульпи, інструментальної обробки та обтурації кореневих каналів. Незважаючи на те що дизайн більшості цих інструментів був розроблений 50-100 років тому, в останні роки стався ряд принципових змін, спрямованих на підвищення якості, ефективності та стандартизації інструментів. Існують як ручні, так і машинні ендодонтичні інструменти.

Інструменти для обробки кореневих каналів

ручні інструменти

Пульпекстрактора і рашпілі відносяться до перших інструментів, розроблених для обробки каналів (рис. 9.1). Вони виготовляються з круглої сталевого дроту шляхом створення насічок уздовж поздовжньої осі інструменту з подальшим відгинанням їх країв для отримання зубців і ріжучих граней. Тип інструмента визначається глибиною, числом і кутом нахилу насічок (зубців).

Пульпекстрактора використовуються для екстирпації життєздатною пульпи зуба. Інструмент занурюється в пульпу і повертається таким чином, щоб зубці увійшли в м`які тканини. Після цього пульпа віддаляється єдиним тяжем. Однак в сучасній ендодонтії використовувати цей метод не рекомендується, оскільки при цьому відбувається розрив пульпарної тканини в області апікального отвору, при цьому може захоплюватися і частина периодонтальной зв`язки. Більш доцільним представляється використання інструментів, що дозволяють виконати перетин пульпи на певному рівні.

Рашпілі ( «інструмент у вигляді щурячого хвоста») використовуються для обробки та розширення кореневих каналів.

Для зрізання тканин інструмент притискають до стінки каналу і роблять пилящие руху уздовж довгої осі зуба.

Незважаючи на високу ефективність, застосування цих інструментів на сьогоднішній день обмежена, що пов`язано з ймовірністю відламки зубців в процесі обробки каналу.

Останні роки на ринку стоматологічних товарів з`явилися два інструменти типу рашпіля: Rispi-файл і Sonic Shaper (рис. 9.2). Ці інструменти мають не поодинокі зубчики, а спіральні канавки, в зв`язку з чим вони отримали більш широке застосування, ніж рашпілі. На сьогоднішній день вони застосовуються тільки в спеціальних установках.

Мал. 9.3. А - К-ример, К-файл і Н-файл (зверху вниз). В - інструмент К-типу (зверху) закручений таким чином, що ріжучий верхівка має форму спіралі. Обробка каналу інструментами цього типу здійснюється пилять і обертально-ріжучими рухами. Завитки Н-файлу (знизу) утворюють безперервну кручені спіраль. При роботі з файлом можливі пилящие руху, при цьому вращательно-ріжучих рухів слід уникати. З - скануюча електронна мікроскопія інструментів К-типу з гострою ріжучої верхівкою (зверху) і закругленою нережущей верхівкою (знизу).

Рімери і файли. Рімери і файли є найбільш поширеними інструментами для обробки кореневих каналів. Раніше ці інструменти виготовлялися з нержавіючої сталі. При цьому існувало два основних типи інструментів: К-тип (К-файли і К-рімери) і Н-тип (Hedstrom-файли) (рис. 9.3).

Для виготовлення К-файлів використовуються заготовки з прямокутним або трикутним поперечним перерізом. Вони скручуються таким чином, що робоча частина інструмента набуває вигляду спіралі. Кількість завитків і ріжучих граней може бути різним, проте в цілому у файлів воно вище, ніж у РИМЕРА. Друга відмінність полягає в тому, що файли зазвичай виготовляються з квадратних заготовок, в той час як заготовки РИМЕРА мають трикутне поперечний переріз. Завдяки меншій кількості завитків і трикутного поперечного перерізу К-рімери мають більшу гнучкість в порівнянні з К-файлами. Однак на сьогоднішній день існують К-файли з підвищеною гнучкістю за рахунок трикутного і ромбовидного перетину.

Інструменти K-типу використовуються для розширення кореневого каналу пилять і / або обертально-ріжучими рухами. При роботі з РИМЕРА можна використовувати обидва типи рухів, однак більш ефективними є вращательно-ріжучі руху. В останні роки були розроблені нові технології, завдяки яким стало можливим вирізати інструменти з круглої дроту, а не згинати їх з заготовки з квадратним або трикутним поперечним перерізом. Це відкриває нові перспективи в плані жорсткості, гнучкості і ріжучих властивостей інструментів. Ще одна модифікація, що дозволяє поліпшити клінічні результати, передбачає використання закругленою верхівки, в той час як традиційні інструменти К-типу мали гострий, ріжучий верхівку (рис. 9.3). Інструменти з неактивною нережущей верхівкою краще ковзають в каналі, ніж інструменти з активною верхівкою. Незважаючи на це, сталеві інструменти все ж мають досить високою жорсткістю і вимагають попереднього згинання перед введенням в сильно викривлені канали.

Мал. 9.4. А - нікель-титановий інструмент зігнутий для демонстрації його гнучкості. В - набір інструментів К-типу. Файли 10, 15 і 20-го розмірів виготовлені з нержавіючої сталі. Нікель-титанові інструменти 25-60-го розмірів. Починаючи з 70-го розміру знову представлені сталеві інструменти.

Використання нікель-титанового сплаву для виготовлення інструментів К-типу дозволило значно розширити область їх застосування. Інструменти, виготовлені з нікель-титану, мають властивість супереластичними (рис. 9.4). Завдяки нережущей голівці просування цих інструментів в каналі значно полегшується. При цьому здійснюється рівномірна обробка всіх стінок каналу без освіти сходинок і перфорацій на внутрішній кривизні каналу, а також перерасшіренія в області апікального отвору, які часто зустрічаються при використанні більш жорстких інструментів. Таким чином, в сильно вигнутих кореневих каналах використання нікель-титанових еластичних інструментів має явні переваги.

В силу високої еластичності матеріалу нікель-титанові інструменти виготовляються не шляхом скручування, а шляхом виточування з круглої дроту.

Існують К-файли різних розмірів (від 10-го до 60-го). Ріжуча здатність і ефективність цих інструментів трохи нижче, ніж у сталевих файлів. Однак завдяки високій гнучкості в більшості випадків саме вони є інструментами вибору. Незважаючи на це, найменші розміри нікель-титанових інструментів (10-20) настільки гнучкі, що є недостатньо ефективними і дуже складними у використанні. Таким чином, в клінічній практиці має сенс використовувати сталеві інструменти малих розмірів, що володіють достатньою гнучкістю, і переходити на нікель-титанові файли починаючи з 25-горазмера (рис. 9.4).

Hedstrom-файли виготовляють з круглої дроту. На поверхні заготовки виточуються ріжучі грані, що утворюють безперервну спіраль, схожу на різьбу. Кут нахилу ріжучих граней до стрижня інструменту наближається до 90 °. У зв`язку з цим обробка кореневих каналів Н-файлами здійснюється рухами, що пиляють, вращательно-ріжучі Ьвіженія при цьому не використовуються. Н-файли є одними з найбільш ефективних ручних інструментів для обробки кореневих каналів.

Однак для досягнення максимального ефекту їх слід використовувати в поєднанні з інструментами вращательно-ріжучої дії.

Свого часу робилися спроби підвищення вращательно-ріжучих властивостей Н-файлів за рахунок зменшення кута нахилу ріжучих граней, однак це призводило до зменшення ефективності інструменту при виконанні ним пиляльних рухів, в зв`язку з чим модифіковані Н-файли не отримали широкого застосування.

Стандартизація інструментів. На сьогоднішній день існує певна стандартизація інструментів Кі Н-типу (див. Рис. 9.4). Це означає, що при виготовленні ендодонтичних інструментів все фірми-виробники повинні дотримуватися певних принципів, розроблених організаціями стандартизації. Так, номер інструменту визначається діаметром інструменту в області верхівки (D1), виражений в сотих частках міліметра (рис. 9.5). При цьому інструмент 40-го розміру має діаметр в області верхівки, рівний 40/100, тобто 0,4 мм. Стандартизовані інструменти випускаються декількох розмірів - від 10-го до 150-го.

При цьому в групі інструментів від 10-го до 60-го розміру діаметр верхівки (D1) кожного наступного інструменту перевищує попередній на 5/100 мм, у інструментів більшого розміру кожний наступний інструмент перевищує попередній на 10/100. Крім того, існують К-файли 8-го розміру. Довжина стандартизованих інструментів може становити 21, 25, 31 (30) мм. При цьому довжина частини інструменту з ріжучими гранями завжди залишається незмінною, а саме 16 мм. Таким чином діаметр інструмента в місці закінчення ріжучих граней дорівнює діаметру в області вершини (D1) плюс 0,32 мм. Це означає, що конусність цих інструментів складає 0,02 мм на кожен міліметр довжини.

Допустиме відхилення становить 0,02 мм. Відповідно, два інструменти одного розміру можуть відрізнятися один від одного на 0,04 мм. Кольорове маркування на рукоятках інструментів (біла, жовта, червона, синя, зелена, і чорна) відповідає розміру інструменту. Оскільки спочатку найменшим інструментом був інструмент 15-го розміру, стандартизована кольорове маркування починається саме з нього. Так, 15-й інструмент має білу маркування, 20-й - жовту, 25-й - червону, 30-й синю, 35-й - зелену, а 40-й - чорну.

Інструмент 45-го розміру знову має білу маркування, після чого колірна послідовність повторюється. Крім того, інструмент 10-го розміру має рожеву, а 8-го срібну маркування.

Мал. 9.5. Стандартизовані ендодонтичні інструменти 50-го розміру різної довжини (21, 25, і 30 мм). Номер інструменту відповідає діаметру інструменту в області верхівки, вираженого в сотих частках міліметра. Зверніть увагу на те, що довжина робочої частини інструменту (D1-D2) завжди становить 16 мм, незалежно від загальної довжини інструменту.

машинні інструменти

Інструменти, які вчиняють реципрокні обертальні рухи. Більшість традиційних сталевих інструментів випускаються зі спеціальною рукояткою для використання в звичайному низкоскоростном наконечнику. Однак подібна техніка часто призводить до перфорації кореня або перелому інструменту в каналі. Тому сталеві інструменти не слід використовувати в звичайному наконечнику з постійним обертанням.

Кращих результатів дозволяє домогтися використання спеціальних ендодонтичних наконечників для обробки кореневих каналів. Наконечники спеціально призначені для виконання інструментами рухів, оптимальних для обробки каналу з мінімальним ризиком перелому інструменту в каналі та інших ускладнень.

Мал. 9.6. На схемі представлено реципрокное обертання інструменту в спеціальному ендодонтічеськом наконечнику на кут 90 °.

Найбільш поширений дизайн наконечників, який використовують кілька фірм-виробників, передбачає вчинення реципрокних обертальних рухів на кут 90 ° (рис. 9.6). При правильному використанні інструментів ці пристрої досить ефективні, проте в певному відсотку випадків незмінно відбувається перелом інструменту.

Нові можливості пропонують низькошвидкісні наконечники, які вчиняють поздовжні і вібраційні руху, при цьому амплітуда коливань становить від 0,3 до 1,0 мм і залежить від опору, який інструмент зустрічає в процесі обробки каналу. Так, при значному опорі інструмент буде здійснювати практично тільки лінійні руху. При неможливості поздовжніх рухів (перешкода в каналі) інструмент починає здійснювати реципрокні обертальні рухи на 90 °. У разі помірного опору відбувається просування інструменту вперед з одночасним реципрокним обертанням. Подібна система дозволяє домогтися такої ж ефективності, як і пристрої, засновані тільки на обертальному русі, при будь-анатомії кореневих каналів. Однак завдяки більш вільним і складним рухам інструменту в каналі ймовірність ускладнень значно знижується.

Нікель-титанові ротаційні інструменти. Поява сплаву нікель-титану, що володіє властивістю гнучкості і супереластичними, відкрило в ендодонтії нові можливості. Незабаром стало очевидно, що використання нікель-титанових інструментів дозволяє здійснювати в каналі безперервні обертальні рухи, в зв`язку з чим цілий ряд фірм-виробників випустив лінію інструментів, наконечників і моторів, що дозволяють ефективно і безпечно користуватися цією технікою. На сьогоднішній день на стоматологічному ринку існує більше 10 різних систем нікель-титанових інструментів, призначених спеціально для використання в ендодонтічеськом наконечнику, що здійснює обертальні рухи (див. Рис. 9.7). Всі ці інструменти мають гвинтову нарізку з одним і більше ріжучим завитком. Таким чином, при використанні їх в спеціальному наконечники вони вкручуються в канал до заклинювання або перелому.

Щоб уникнути цього робляться різні заходи. Так, деякі виробники пропонують інструменти зі зниженою агресивністю за рахунок сплощених ріжучих граней (див. Рис. 9.8).

Однак це сприяє зменшенню ефективності інструментів, що неминуче призводить до необхідності збільшення сили і крутного моменту при роботі з інструментом, в результаті чого ризик перелому не тільки не зменшується, але, навпаки, зростає. Таким чином, інструменти для машинної обробки каналів повинні бути досить гострими. При цьому ротаційні інструменти повинні володіти змінним кутом гвинтової різьби. Це дозволяє зменшити ефект вкручування, а також сприяє більш якісному видалення з каналу дентинних тирси. Один з таких інструментів має по-справжньому унікальним дизайном, оскільки поєднує як спіральні, так і прямі частини робочої поверхні (див. Рис. 9.9). Ця конструктивна особливість інструменту практично повністю виключає ефект вкручування.

Крім того, характерне для К-файлу поперечний переріз у вигляді трикутника з гострими гранями забезпечує високу ріжучу ефективність даного інструменту. Оскільки дизайн інструменту дозволяє зменшити тертя в каналі, необхідно використання зниженого крутного моменту. В кінцевому підсумку швидкість обертання інструменту може становити до 500 об. / Хв.

Зменшення крутного моменту також досягається за рахунок використання інструментів змінної конусности таким чином, що одномоментно відбувається обробка тільки певної частини каналу. Конусность більшості машинних інструментів може коливатися від стандартних 0,02 мм до 0,10 мм. Короткі інструменти (16-19 мм) конусностью 0,10, 0,08 і 0,06 мм частіше призначені для розкриття і розширення гирлової частини каналу, в той час як довгі інструменти конусностью 0,06-0,02 мм використовуються для препарування апікальної третини. Таким чином ,, рекомендована послідовність використання інструментів може бути наступною: 40/001, 35 / 0,08, 30 / 0,06, 30 / 0,04 і 25 / 0,02 мм (див. С. 214-215). Подібна послідовність використання інструментів дозволяє дотримати «золоте правило» обробки каналу машинними інструментами: максимальний ефект, мінімальний вплив, оптимальна безпеку. У вузьких каналах слід відмовитися від використання інструменту 40 / 0,10 мм. У більшості випадків пройти канал на всю робочу довжину вдається інструментом 30 / 0,06 мм.

Таким чином, лікар повинен мати повний набір інструментів, проте не всі ці інструменти будуть використовуватися постійно. Крім того, їх рекомендується використовувати при обробці сильно викривлених каналів, оскільки вони мають досить низьким обертовим моментом. Це зменшує знос інструменту, що виникає за рахунок його розтягування і стиснення при обертанні в викривленому каналі. Знос інструменту не завжди буває помітний, однак про нього не слід забувати при прийнятті рішення про необхідність утилізації інструменту або ж продовження його використання.

І, нарешті, ще однією важливою конструктивною особливістю ротаційних нікель-титанових інструментів, що визначає безпеку їх застосування, є наявність пасивної верхівки.

Верхівка інструменту повинна бути закругленою, нережущей або майже нережущей (див. Рис. 9.9). Це дозволяє гнучкого інструменту вільно рухатися в каналі, без освіти уступів, транспортации апекса і перфорації стінки каналу. При використанні цих методик та інструментів відбувається рівномірна обробка всіх стінок каналу зі створенням гладкій поверхні.

Ризик перелому інструменту при цьому залежить від швидкості обертання. Так робота на швидкості 1000 об. / Хв призводить до перелому інструментів в 2 рази частіше, ніж робота зі швидкістю 500 об. / Хв. У зв`язку з цим також має значення дизайн інструментів, оскільки він визначає, що обертає. Інструменти з сплощеним гранями і високим крутним моментом зазвичай використовуються на 150-300 об. / Хв, в той час як робота на 500-600 об. / Хв інструментами з низьким обертовим моментом забезпечує аналогічну ступінь безпеки. Імовірність перелому також залежить від типу двигуна. Момент, що обертає стандартного стоматологічного наконечника становить 2,5 Н / см, в той час як перелом нікель-титанових ротаційних інструментів можливий при обертального моменту навіть менше 1 Н / см.

У зв`язку з цим спеціально для роботи з ендодонтичними ротаційними інструментами були розроблені мотори зі зниженим, а також з обмеженим обертає. Деякі мотори навіть дозволяють індивідуально вибирати максимальний крутний момент для кожного інструменту в залежності від його розмірів і конусності. Теоретично це майже виключає ймовірність перелому інструментів. У будь-якому випадку контрольовані експерименти виявили значне зниження частоти переломів інструментів при використанні моторів з низьким обертовим моментом.

Інструменти для обтурації кореневих каналів

Кореневі спредери і плаггери. Кореневі спредери представляють собою конічні металеві інструменти з гладкими стінками і загостреним кінчиком (див. Рис. 9.10). Вони використовуються для латеральної конденсації пломбувального матеріалу в каналі. Кореневі спредери випускаються різних розмірів з різною конусностью і різної гнучкістю. Рукоятка спредерів може бути як довгою, схожою на рукоятку зонда, так і короткою, як у традиційних ендодонтичних інструментів. Останні називаються пальцьовими спредер. Кореневі плаггери представляють собою злегка конічні металеві інструменти з гладкою поверхнею і плоским кінчиком (див. Рис. 9.10). Вони використовуються для вертикальної конденсації пломбувального матеріалу в кореневому каналі. Як і спредери, вони можуть мати як довгу, так і коротку рукоятку. В останньому випадку вони називаються пальцьовими плаггерамі (див. Рис. 9.10).

Каналонаповнювач Lentulo. Каналонаповнювач є спіраль з хвостовиком для інтернету низької наконечника (рис. 9.11). Каналонаповнювач використовуються для пломбування каналів пастоподібних пломбувальні матеріали. Вони широко використовуються для заповнення каналів гідроксидом кальцію. Їх також можна застосовувати для введення в канал постійних кореневих цементів, проте в цьому випадку, щоб уникнути перепломбування доцільніше використовувати не машинні, а ручні інструменти.

Пристрої для пломбування каналів гутаперчею

Сучасні пристрої дозволяють заповнювати канал зуба термопластіфіцірованной гуттаперчей. Для введення гутаперчі використовуються великі голки, при цьому канал зуба повинен бути розширений досить сильно, щоб просунути голку якомога ближче до апикальному отвору.

Хірургічні інструменти

Для проведення розрізів в області ясеневого краю і зубодесневих сосочків використовуються скальпелі 12-го розміру (див. Рис. 9.12).

Всі інші розрізи в хірургічній ендодонтії виконуються скальпелем 15-го розміру. Для відшарування слізістонадкостнічного клаптя використовують гострі елеватори (рис. 9.13). Тканинної ретрактор може бути як пластинковим, так і зубчастим. Перевагу при цьому слід віддавати пластинкових ретрактор, оскільки в процесі операції його можна розташовувати безпосередньо на поверхні кісткової тканини.

Для препарування альвеолярної кістки використовуються кулясті бори з 6-го по 12-й розмір, встановлені в турбінний наконечник. Для резекції верхівки кореня і скошування його поверхні після резекції застосовується фіссурний бор з подовженим хвостовиком №557 або ж інший аналогічний інструмент. Ретроградний препарування порожнини здійснюють кулястими або назад-конусними міні-борами в мінінаконечніке (див. Рис. 9.14). У важкодоступних зонах застосовуються ультразвукові насадки різної ангуляції (див. Рис. 9.15).

Для підвищення ефективності так звані ретрошсадкі можуть мати діамантове покриття. Ультразвукові машинні інструменти також застосовуються для ретроградної обробки зубів з незапломбірованнимі корінням (див. Рис. 6.35).

Для огляду порожнини використовують спеціальні дзеркала відповідних форм і розмірів (див. Рис. 9.16). Крім того, для ретроградного пломбування існують спеціально розроблені плаггери різних розмірів і кутів нахилу (див. Рис. 9.17).

Ушивання м`яких тканин виконується за допомогою голкотримача. Також використовуються ножиці з тонкими лезами і атравматичного голки зі швами 4-0 або 3-0.