Морфологія зубів і принципи ендодонтичного лікування

Відео: Лікування зубів під мікроскопом. Витяг інструменту. Пошук прихованих кореневих каналів

Анатомія кореневих систем кореневих каналів буває дуже складною. Однак, незважаючи на численні варіанти будови, кожна група зубів має певні морфологічні особливості. В цілому можна сказати, що всі зуби мають один або кілька основних каналів, при цьому саме інструментальної обробці і обтурації в процесі ендодонтичного лікування піддаються саме основні канали. Латеральні і додаткові канали будуть піддаватися дії іригаційних розчинів і антисептиків, однак лише в рідкісних випадках успіх ендодонтичного лікування залежить від того, вдалося запломбувати додаткові канали чи ні.

Негативний результат лікування при цьому може спостерігатися в тих випадках, коли патологічний осередок сформувався безпосередньо в області зовнішнього отвору додаткового каналу.

Однак найчастіше після якісної хімічної і механічної інструментальної обробки та обтурації основних каналів ліквідація вогнища від латерального каналу спостерігається навіть в тих випадках, коли бічні канали не були запломбовані (рис. 12.1).

Мал. 12.1. А - рентгенограма ікла нижньої щелепи з нежиттєздатною пульпою і ознаками латерального періодонтиту. В - на контрольній рентгенограмі, зробленої через 2 роки після лікування, відзначається зникнення патологічного вогнища. Зверніть увагу, що передбачуваний латеральний канал, що веде до патологічного вогнища, що не піддавався ні інструментальної обробці, ні обтурації.


Це дуже важливий принцип ендодонтії, без якого ендодонтичне лікування не мало б сенсу. У зв`язку з цим нижче буде розглянута морфологія зубів з точки зору клінічної ендодонтії.

Центральні різці верхньої щелепи
Мал. 12.2. Центральний різець верхньої щелепи: вид в вестибуло-оральної, Мезио-дистальної і оклюзійної проекціях.
принципи лікування

Отвір трепанації виконується довгим кулястим бором з боку піднебінної поверхні зуба. Бор розташовують під кутом 30 ° до поздовжньої осі зуба, при цьому використання подовженого хвостовика дозволяє більш точно направити бор. Після первинного розкриття пульпарной камери проводиться розширення порожнини доступу, при цьому бор притискається до стінок порожнини і виводиться в напрямку ріжучого.

Дуже важливо, щоб сформована порожнину захоплювала роги пульпи, оскільки це дозволяє повністю видалити м`які тканини і змінений в кольорі дентин, що в подальшому дозволяє уникнути фарбування зуба. Для цієї мети використовується кулястий бор №2.

Крім того, порожнину зуба має звуження в цервікальної області, яке також слід розширити до початку інструментальної обробки каналу. Ця маніпуляція виконується за допомогою довгого фіссурного бору з алмазним покриттям або інструменту Gates Glidden. Апікальна частина кореневого каналу має округле поперечний переріз, що значно полегшує препарування апікального упору округлої форми.

Бічні різці верхньої щелепиОсновні принципи лікування

Так само як і в центральних різцях, формування трепанационного доступу здійснюється довгим кулястим бором. Особливістю бічних різців є те, що вони мають відносно вузький корінь і широкий кореневий канал.

При цьому діаметр каналу в апікальних 5 мм кореня перевищує діаметр каналу як в центральних різцях, так і в іклах верхньої щелепи. У більшості випадків апикальная частина каналу має округле поперечний переріз, що дозволяє досить легко сформувати в них апікальний упор. При цьому слід пам`ятати, що при інструментальної обробці каналу може знадобитися розширення значно більше, ніж можна було б припустити виходячи з розміру самого кореня.

Нерідко коріння бічних різців мають викривлення в апікальної третини, при цьому часто відзначається вигин в небном напрямку, який не завжди буває видно на рентгенограмі. Незважаючи на те що викривлені кореневі канали в бічних різцях зазвичай бувають вже, ніж канали в зубах з прямими корінням, вони мають досить великий діаметр, що ускладнює їх інструментальну обробку. В результаті цього раніше несприятливий результат ендодонтичного лікування найчастіше спостерігався саме в бічних різцях верхньої щелепи. Однак використання гнучких нікель-титанових інструментів дозволило значно полегшити обробку широких викривлених каналів без ризику перфорації, зміщення апекса і інших ускладнень ендодонтичного лікування.

У бічних різцях часто зустрічаються такі стани, як інвагінація емалі і «зуб в зубі» (див. Рис. 12.4). Ці вади розвитку призводять до проникнення бактеріальних клітин в пульпу зуба, внаслідок чого може знадобитися ендодонтичне лікування. Лікування при цьому буде залежати від клінічної та рентгенологічної картини, а також від ступеня деформації каналу. Нерідко на додаток до традиційної обтурації каналу може знадобитися хірургічне втручання з ретроградним пломбуванням.

Ікла верхньої щелепи

Мал. 12.5. Ікло верхньої щелепи: вид в вестибуло-оральної, мезіодістальной і оклюзійної проекціях.


Основні принципи лікування

Трепанаціонное доступ формується довгим кулястим бором, так само як це описувалося для центральних різців верхньої щелепи. Ікла верхньої щелепи є найдовшими зубами, при цьому в деяких випадках їх довжина може досягати 30 мм і більше. Кореневої канал прямий з округлим поперечним перерізом. Іноді відзначається невелике викривлення в апікальної третини. Формування апікального упору округлої форми зазвичай не представляє складності. В цілому прогноз лікування цих зубів з використанням традиційних методик препарування вкрай сприятливий. У дуже рідкісних випадках ікла верхньої щелепи мають два канали.

Перші премоляри верхньої щелепи

Мал. 12.6. Перший премоляр верхньої щелепи: вид в вестибуло-оральної, Мезио-дистальної і оклюзійної проекціях.


Основні принципи лікування

У більшості випадків перші премоляри верхньої щелепи мають два канали.

Пульпарная камера витягнута в вестибуло-оральному напрямку, при цьому гирла каналів розташовуються декілька до центру від проекцій вершин щокового і піднебінного горбів. Препарування ендодонтичного доступу виконується довгим кулястим бором, спрямованим строго уздовж поздовжньої осі зуба. Трепанаціонное отвір розташовується в середині центральної фісури.

Після розтину пульпарной камери виконується зняття нависають стінок стандартними підмітати рухами в напрямку оклюзійної поверхні зуба. Форма дна пульпарной камери, як правило, вказує на кількість кореневих каналів. Один канал зазвичай розташовується по центру зуба.

Якщо ж в зубі є два канали, вони бувають досить сильно рознесені, тобто відстань між щічним і піднебінним каналами буває більше, ніж можна було б очікувати. В зубах з трьома каналами два канали розташовуються в щечном корені і один - в небном. Більшість перших премолярів верхньої щелепи мають виражену увігнутість на мезиальной поверхні кореня, що значно підвищує ризик виникнення перфорації мезиальной стінки в області шийки зуба. Оскільки ендодонтичне лікування значно послаблює горби зуба, для профілактики виникнення переломів в області коронки і кореня нерідко перед лікуванням проводиться їх відновлення або ж посилення композитним матеріалом.

Ширина каналів в перших премолярах верхньої щелепи значно варіює, при цьому діаметр каналу не завжди відповідає діаметру кореня зуба. Ці зуби представляють значну складність для ендодонтичного лікування, і за кількістю ускладнень вони посідають друге місце після бічних різців верхньої щелепи. Для успішного виконання ендодонтичного лікування слід точно оцінювати ширину апікальної частини каналу і проводити обробку з урахуванням цього розміру. У вузьких викривлених каналах це може зажадати терпіння і особливого досвіду. Однак в більшості випадків вдається сформувати апікальний упор округлої форми, що особливо полегшується при використанні гнучких нікель-титанових інструментів.

Другі премоляри верхньої щелепи

Мал. 12.7. Другий премоляр верхньої щелепи: вид в вестібулооральном, Мезио-дистальної і оклюзійної проекціях.


принципи лікування

Найчастіше у других премолярах верхньої щелепи зустрічається один корінь і один канал. Пульпарная камера витягнута в вестибуло-оральному напрямку. Препарування ендодонтичного доступу здійснюється аналогічно першим Премоляри верхньої щелепи. В однокореневих зубах коронковая частина каналу має щілинну форму, проте в апікальної третини канал набуває округле поперечний переріз. У 10-15% випадків на відстані 3-4 мм від верхівки кореня основний канал може поділятися на два канали. Так само як і у перших премолярів, в зубах з двома каналами їх гирла розташовуються вестибулярно і піднебінно і дещо зміщено до центру щодо проекцій верхівок горбів. Нерідко поблизу апікального отвору два канали зливаються, при цьому найчастіше є два апікальних отвори. У разі наявності трьох каналів два з них розташовуються щечно і один небно. Канали зазвичай вузькі і практично не піддаються виявленню та інструментальної обробці. Але в будь-якому випадку, навіть при наявності двох каналів, другі премоляри верхньої щелепи є більш надійними зубами для інструментальної обробки каналів в порівнянні з першими премолярами, в зв`язку з чим створення апікального уступу округлої форми в більшості випадків виявляється можливим.

Моляри верхньої щелепи

Мал. 12.8. Перший моляр верхньої щелепи: вид в вестибуло-оральної, Мезио-дистальної і оклюзійної проекціях.


Мал. 12.9. Другий моляр верхньої щелепи: вид в вестибуло-оральної, Мезио-дистальної і оклюзійної проекціях


У молярах із зрощеними корінням піднебінний корінь має два канали. Однак клінічно другий піднебінний канал може виглядати як дистально-щічний.

принципи лікування

Пульпарная камера верхніх молярів розташована в мезиальная 2/3 коронки (див. Рис. 12.10). Для формування ендодонтичного доступу використовується довгий кулястий бор, при цьому тре панаціонное отвір розташовують в центрі Мезио-оклюзійної фісури.

Устя мезиально-щокового каналу зміщене кілька небно по відношенню до вершини мезиально-щічного бугра. Устя піднебінного каналу знаходиться центрально-небно в мезиальная 2/3 коронки.

У разі наявності другого мезіальнощечного каналу його гирлі розташовується поруч з основним мезиально-щічним каналом на одній лінії з мезіальнощечним і піднебінним каналами. Дістальнощечний канал знаходиться декілька дистальніше середньої лінії, що розділяє мезиальную і дистальну частини коронки, і зміщений в кілька більш небном напрямку в порівнянні з мезіальнощечним каналом. Дно пульпарної камери має трикутну форму, при цьому гирла каналів відповідають вершинам трикутника. У молярах зі зближеними корінням (частіше це зустрічається у других молярах) гирлі дистально-щічного каналу зміщується в мезиально-небном напрямку, перебуваючи на перпендикуляр до лінії, що з`єднує мезиально-щічний і піднебінний канали (рис. 12.11). По-друге молярах з дуже вузькою пульпарної камерою дістальнощечний канал може настільки сильно зміщуватися в мезиальном або небном напрямку, що гирла всіх чотирьох каналів розташовуються практично на одній прямій між мезиально-щічним і піднебінним каналом. У разі ослабленого піднебінного бугра, а також при плануванні подальшої реставрації зуба коронкою перед ендодонтичним втручанням мезиально-щічний бугор сошліфовивать. Це дозволить значно поліпшити огляд пульпарної камери і полегшить інструментальну обробку і обтурацию кореневих каналів.

Як вже зазначалося вище, практично в половині випадків мезиально-щічний корінь верхніх молярів має два канали. Коронкова частина каналу, розташованого більш щечно, досить широка, що значно полегшує його пошук. Устя та коронкової частину другого мезиально-щокового каналу бувають дуже вузькими, в зв`язку з чим канал часто залишається непоміченим.

Незважаючи на це, прогноз ендодонтичного лікування цього кореня сприятливий, що може бути, зокрема, пов`язано з тим, що досить часто два канали закінчуються одним апікальним отвором. Очевидно, що в верхніх молярах завжди слід вдатися до спроб пошуку другого мезиально-щокового каналу. У більшості випадків в мезиально-щічних коренях вдається провести препарування апікального упору округлої форми при наявності як одного, так і двох каналів.

Дистально-щічний корінь найчастіше буває прямим і містить один канал, що має в апікальній частині практично круглий поперечний переріз.

Форма дистально-щічного каналу виключно сприятлива для формування апікального упору округлої форми.

Піднебінний корінь частіше буває прямим, проте можливі випадки викривлення в апікальної третини в щечном напрямку. Це буває складно оцінити по рентгенограмі. Піднебінний корінь широкий, що значно полегшує його інструментальну обробку. Однак іноді канал може мати щілинну форму. Крім того, зустрічається розширення в апікальній частині. Але зазвичай в 2-5 мм від апекса відбувається звуження каналу, який при цьому набуває округлу форму. Незважаючи на це, обробку апікальної частини каналу слід проводити відповідно до діаметра застосованого основної частини каналу, а також з урахуванням можливого щокового вигину. У більшості випадків вдається домогтися створення апікального упору округлої форми.

Третій моляр верхньої щелепи

Анатомія третіх молярів практично непередбачувана і може значно варіювати. Іноді клінічно і рентгенологічно вони схожі на другий або перший моляр верхньої щелепи. В цьому випадку до них відносяться всі дані наведені вище для першого і другого молярів. У разі дуже складної анатомії третього моляра проведення якісного ендодонтичного лікування може бути вкрай ускладнено.

Ухвалення рішення про можливість ендоднтіческого лікування проводиться індивідуально на підставі клінічних та рентгенологічних даних.

Різці нижньої щелепи

принципи лікування

Формування ендодонтичного доступу виконується довгим кулястим бором. Трепанаціонное отвір розташовується в центрі на мовній поверхні коронки. У разі наявності двох каналів один з них розташовується вестибулярно, а інший мовно. При цьому лінгвальний канал розташовується близько до зовнішньої поверхні зуба. У зв`язку з цим порожнину доступу слід розширювати в напрямку шийки зуба для виявлення гирла другого каналу. Іноді виникає необхідність у виведенні ендодонтичного доступу на ріжучий край зуба. Особливу увагу слід приділити рогам пульпарної камери, обробка яких проводиться кулястим бором №2.

За винятком того що нижній центральний різець трохи менше бічного, ці зуби практично однакові. Це також відноситься і до анатомії кореневих каналів. Форма каналу зазвичай щелевидная або має вигляд двояковогнутой лінзи. Іноді зустрічаються зуби з двома каналами, які практично без винятку закінчуються одним апікальним отвором. З точки зору ендодонтичного лікування нижні різці є складними зубами. Імовірність несприятливого результату лікування при цьому досить висока.

Найбільш вірогідною помилкою буває невиявлення мовний каналу, що може бути пов`язано з неправильним препарування ендодонтичного доступу. В зубах з двома каналами апікальним частинами каналів легко надати циліндричну форму. В зубах з одним каналом форма каналу частіше щелевидная, при цьому слід пам`ятати, що ширина каналу в вестибуло-оральному напрямку буває значною. У таких зубах перевага віддається методикам вертикальної конденсації. За рахунок великого вестибуло-орального діаметра каналу слід звертати особливу увагу на цілісність вестибулярної і оральної стінок зуба. Розмір майстер-штифта повинен бути максимальним відповідно до вестибуло-оральним діаметром каналу. Однак іноді для обтурації каналу може знадобитися латеральна конденсація гутаперчі по всій довжині каналу.

Ікло нижньої щелепи

Мал. 12.13. Ікло верхньої щелепи: вид в вестибуло-оральної, мезіодістальной і оклюзійної проекціях.


Принципи лікування іклів нижньої щелепи

Препарування ендодонтичного доступу здійснюється довгим кулястим бором. Трепанаціонное отвір розташовується по центру мовній поверхні зуба. При цьому бор направляють під кутом 30 ° до поздовжньої осі зуба до розтину пульпарной камери. Після цього порожнину доступу розширюють в напрямку ріжучого краю, що в подальшому полегшує пошук другого мовного каналу, який в деяких зубах відходить від основного каналу в середньої третини кореня. У апікальних 1-5 мм кореня канали зазвичай знову зливаються. Існування двох апікальних отворів або двох коренів зустрічається вкрай рідко.

Відповідно наявність другого каналу зазвичай не впливає на розміри і форму основного каналу поблизу апікального отвору, де канал має округле поперечний переріз, що значно полегшує препарування апікального уступу.

Перший премоляр нижньої щелепи
Мал. 12.14. Перший премоляр нижньої щелепи: вид в вестибуло-оральної, Мезио-дистальної і оклюзійної проекціях.
принципи лікування

Трепанаціонное доступ формується за допомогою довгого кулястого бору.

Отвір трепанації при цьому розташовують в кілька щечном напрямку від центральної фісури. Коронкова частина перших премолярів нижньої щелепи може мати мовний нахил, в зв`язку з чим окклюзионная поверхню може мати мовний Інклінація. Це слід враховувати при препаруванні ендодонтичного доступу щоб уникнути перфорації щечной стінки кореня.

У більшості випадків канал в премолярах нижньої щелепи прямий на всьому протязі від пульпарної камери до апікального отвору. У 5% випадків є два окремі канали. В цьому випадку гирла каналів розташовуються на дні пульпарної камери щечно і мовно.

Наявність другого каналу слід запідозрити в тих випадках, коли контур кореневого каналу на рентгенограмі різко звужується або практично повністю зникає (рис. 12.15). Визначення локалізації та інструментальна обробка другого каналу може представляти значні труднощі.

Мал. 12.15. Рентгенограма премолярів нижньої щелепи. Зникнення контуру кореневого каналу свідчить про поділ каналів.

Зондування стінок кореневого каналу в області передбачуваного відходження другого каналу сталевим К-файлом з вигнутою вершиною проводиться перед інструментальної обробкою каналів, при цьому в процесі обробки основного каналу слід постійно перевіряти прохідність другого каналу. Розміри і форма кореневих каналів в першому Премоляри нижньої щелепи дозволяють досить легко сформувати апікальний уступ циліндричної форми.

Іноді зустрічаються перші премоляри нижньої щелепи з трьома, чотирма і навіть п`ятьма кореневими каналами.

Другий премоляр нижньої щелепи

Мал. 12.16. Другий премоляр нижньої щелепи: вид в вестибуло-оральної, Мезио-дистальної і оклюзійної проекціях.


принципи лікування

Препарування ендодонтичного доступу здійснюється точно так же, як і в перших нижніх премолярах. Незважаючи на те що мовний бугор другого премолярів нижньої щелепи розвинений краще, ніж у перших премолярів, в цих зубах також спостерігається мовний нахил коронки.

Нижче рівня дна пульпарной камери може спостерігатися поділ кореневого каналу, яке, однак, зустрічається рідше, ніж в перших премолярах. В цілому ускладнення в процесі ендодонтичного лікування других премолярів нижньої щелепи зустрічаються вкрай рідко. Апікальна частина кореневого каналу вузька і не становить труднощів для формування циліндричного апікального упора.

Моляри нижньої щелепи

Мал. 12.17. Перший моляр нижньої щелепи: вид в вестибуло-оральної, Мезио-дистальної і оклюзійної проекціях.

принципи лікування

Пульпарная камера в молярах нижньої щелепи займає мезіальний 2/3 коронки. Формування ендодонтичного доступу здійснюється довгим кулястим бором, при цьому отвір трепанації розташовується в мезиальной частині центральної фісури. Оскільки гирлі мезиально-шечного каналу знаходиться безпосередньо в проекції мезиально-щічного бугра, цей бугор слід максимально редукувати для полегшення визначення локалізації та інструментальної обробки мезиально-щокового каналу. Мезиально-мовний канал розташовується між язичним бугром і центральної фісури.

По-друге молярах часто визначається загальне щелевидное сполучення двох мезиальная каналів. Дистальний канал знаходиться в центрі зуба, кілька дистальніше щечной фісури. При наявності одного дистального каналу дно пульпарної камери має форму трикутника, з гирлами каналів в області його вершин.

Ромбовидна форма дна пульпарной камери може вказувати або на серповидную форму дистального каналу, або на наявність двох окремих дистальних каналів, гирла яких розташовуються в дистальної частини пульпарної камери. Анатомія кореневих каналів в мезиальная коренях молярів нижньої щелепи дуже складна і може значно отли чаться в різних зубах (рис. 12.19).

Мал. 12.19. Рентгенограма нижньощелепного моляра з атипової анатомією кореневих каналів. Мезиально-мовний і дистальний канали з`єднуються в області верхівки кореня і закінчуються одним апікальним отвором.


Один канал може мати щілинну або двояковогнутого форму, що ускладнює його інструментальну обробку. При наявності двох каналів вони зазвичай з`єднуються між собою численними тканинними містками різної товщини.

Апікальний отвір також може мати щілинну форму, при цьому максимальний діаметр апікального отвору може перевищувати мінімальний діаметр кореня зуба. Клінічно завжди вдається знайти один або два основних канали, причому в 40% випадків, частіше у других молярах, ці канали закінчуються одним апікальним отвором. Очищення каналу слід проводити акуратними, але сильними рухами уздовж щічної і язичної стінок каналу Н-файлом. Дистальну стінку слід обробляти вкрай обережно, по-перше, оскільки ця стінка дуже тонка, а по-друге, оскільки вона межує з внутрішньої кривизною кореня, який завжди присутній в цих зубах в дистальному напрямку. Для інструментальної обробки вигнутих каналів рекомендується використовувати нікель-титанові інструменти. Гнучкість цих інструментів дозволяє слідувати кривизні каналу, при цьому інструмент весь час повинен займати центральне положення в каналі. Незважаючи на складність анатомії каналів в мезиальная коренях нижніх молярів, прогноз ендодонтичного лікування в цих коренях вкрай позитивний. У більшості випадків вдається сформувати апікальний упор циліндричної форми. Як майстер-файлу слід використовувати інструмент №35.

На відміну від мезиальная коренів, дистальні корені нижніх молярів мають досить стандартне будова. Найчастіше вони містять один канал, розташований по центру кореня, що має в апікальній частині округле поперечний переріз. Іноді гирлова частина каналу може бути щелевидной форми, при цьому клінічно буває складно визначити, є тут один канал або ж в апікальної третини він ділиться на два канали.

В цьому випадку слід дотримуватися наступного правила: при виникненні сумнівів обробку щелевидная каналу слід проводити так, як якщо б це були два канали - дистально-щічний і дистально-мовний. Для обтурації використовуються два майстер-штифта, які встановлюються в обидва канали, після чого залишився простір заповнюється допоміжними штифтами.

Третій моляр нижньої щелепи

Часто третій моляр нижньої щелепи буває настільки добре сформований, що до нього можна застосувати все сказане вище про першому і другому молярах. У разі складної анатомії третього моляра інструментальна обробка залежить від конкретної клінічної ситуації.

Лейф Тронстад
клінічна ендодонтія

Поділитися в соц мережах: