Придбані захворювання легенів і плеври. Абсцес легені

Відео: Абсцес легені

абсцес легені

Легеневий абсцес утворюється в тому випадку, коли при локалізованої інфекції відбувається нагноєння легеневої паренхіми з утворенням порожнини. У міру впровадження в клінічну практику антибіотикотерапії частота первинних легеневих абсцесів зменшилася. Зазвичай доводиться мати справу з вторинними абсцесами, які виникають у важких хворих з ослабленим імунітетом, а також у дітей молодшого віку.

Етіологія. Фактори, які можуть розглядатися як причинні щодо первинних легеневих абсцесів, включають в себе операції на верхніх відділах дихальних шляхів, зокрема такі, як тонзилектомія і екстракція зубів, а також аспірацію чужорідних тіл, тривале перебування дитини в несвідомому стані. За іншими даними, у дітей з первинними легеневими абсцесами (25 хворих) перераховані фактори, що привертають зустрічаються рідко.

У цих спостереженнях 75% абсцесів були в верхньому сегменті правої нижньої частки, задньому сегменті правої верхньої частки або верхньому сегменті лівої нижньої частки. Стійкий до пеніциліну піогенний стафілокок найбільш часто викликає як первинні, так і вторинні легеневі абсцеси у дітей. Крім того, зустрічаються альфа- і бетагемолітіческіх стрептококи, Pseudomonas-мікроорганізми і кишкова паличка.

Вторинні абсцеси можуть бути множинними. Вони є зазвичай ускладненням системних захворювань, не мають схильності до будь-якої певної локалізації і найбільш часто викликані стафілококами, але іноді зустрічаються і Pseudomonas, Klebsiella і кишкова палички.

Ретельне бактеріологічне обследованіе6 10 дітей з легеневими абсцесами виявило анаеробну флору абсолютно у всіх, при цьому у 9 пацієнтів одночасно виявлені і аеробні мікроорганізми. Найбільш частими збудники-ми, що зустрічалися ізольовано, були Peptostreptococcus Peptococcus, Hucteroides meluninoge nicus, і liacternides ragilis.

Клінічні аспекти. Майже у всіх дітей з легеневими абсцесами відзначається піднімання температури, слабкість, відсутність апетиту. Крім того, нерідко бувають кашель і плевральні болю в ділянці грудної клітки. Може з`являтися кровохаркання, часто з виділенням мокроти. При наявності поєднаної стафілококової пневмонії відзначаються і інші клінічні прояви, аж до септичного шоку, особливо якщо абсцес проривається в плевральну порожнину.

На ранніх стадіях хвороби рентгенограма грудної клітини може бути неінформативної. Локалізований осередок пневмонії спочатку виглядає як ділянка затінення з подальшим розвитком характерною картини порожнин. Множинні абсцеси, як правило, бувають вторинними. При виникненні повідомлення з бронхів з`являється рівень рідини з повітряним міхуром.

Інфіковані пневматоцеле при стафілококової пневмонії у маленьких дітей щодо тонкостінні і досить легко можуть бути диференційовані від більш товстостінних, довгоіснуючих легеневих абсцесів. Навіть виражені зміни на рентгенограмах часто повністю зникають після проведення активної комплексної терапії. Дуже цінну інформацію дає КТ, що демонструє порожнину абсцесу, його локалізацію і товщину стінок.

При відсутності лікування легеневий абсцес через кілька тижнів переходить в хронічну стадію, стаючи особливо товстостінним і стійким до дії антибіотиків.

Лікування. Антибіотикотерапія повинна бути тривалою. Спочатку зазвичай призначають пеніцилін С протягом 2-4 тижнів парентерально, а потім орально. Дуже важливим є правильний вибір відповідного антибіотика, який здійснюється на основі результатів посівів та визначення чутливості.

Але даними одного з досліджень, 84 пацієнта з легеневим абсцесом, викликаним анаеробними організмами, отримували лікування пеніциліном G або кліндаміцином з однаковим ефектом, жоден з цих хворих нс зажадав операції. Кліндаміцин, на нашу думку, слід «приберегти» для тих пацієнтів, у яких є протипоказання до застосування пеніциліну С. Якщо з абсцесу висіваються стафілококи, необхідно призначати напівсинтетичні пеніциліни.

При активній антибіотикотерапії абсцес протягом 4-5 тижнів перетворюється в тонкостінну порожнину, а потім, до кінця трьох місяців, 75% всіх порожнин повністю зникають. У маленьких дітей на ранніх стадіях хвороби дуже ефективна лікувальна бронхоскопія з аспірацією вмісту. Фіброоптіческой бронхоскопію слід проводити всім пацієнтам, перш за все для підтвердження діагнозу і, якщо виявиться необхідним, з лікувальною метою.

Хірургічне втручання рекомендується в тих випадках, коли хронічний товстостінний абсцес має розміри, що перевищують 4х6 см, а також у пацієнтів молодшого віку при відсутності ефекту від активної антибіотикотерапії протягом декількох тижнів і більше. Звичайно потрібно лобектомія, хоча іноді виявляється можливим видалення тільки самого абсцесу.

З інших показань до операції слід назвати прогресування захворювання з переходом в емпіему і масивне кровохаркання. У маленьких дітей з ослабленим імунітетом, які не в змозі самостійно продуктивно кашляти, вже на ранніх стадіях хвороби слід розглянути питання про доцільність трансбронхиальной аспірації, яка допомагає попередити розвиток великого, не піддається лікуванню, хронічного легеневого абсцесу.

Результати. Летальність при первинних легеневих абсцесах майже нульова, в той час як при вторинних ураженнях вона залишається надзвичайно високой- від 75% до 90%.

хілоторакс

Хілезний плевральнийвипіт може з`явитися у новонароджених спонтанно, зазвичай, за існуючими припущеннями, при вроджених аномаліях грудної протоки або родової травми. Однак аналіз 34 спостережень вродженого хилоторакса не виявив його зв`язку з характером пологів. При антенатальної діагностики на УЗД гидроторакса плода відзначена його зв`язок з іншими вродженими аномаліями.

У старших дітей хилоторакс іноді виникає після травми і кардіохірургічних втручань. Пошкодження грудної протоки під час операції в деякій мірі сприяє аномальний його хід, який відзначають білястого, ніж у 50% пацієнтів. Викликати хилоторакс можуть також пухлини. Зокрема, лімфоми та нейробластоми іноді призводять до обструкції грудної протоки, а при лімфангіома тозе хілезний випіт з`являється часом як в плевральній, так і в черевній порожнині.

Клінічні прояви. Першим проявом може бути гострий респіраторний дистрес, перш за все у вигляді тахіпное і ціанозу. Тривала втрата лімфи призводить до порушень харчування, гіпопротеїнемії, метаболічного ацидозу, водним, електролітним і імунним розладам. Масивний ізольований хилоторакс, діагностований антенатально, може викликати важкий респіраторний дистрес вже при народженні і відповідно вимагати екстреної плевральної пункції.

Діагностика. Симптоми респіраторного дистресу при хілотораксе поєднуються з плевральним випотом, що визначаються на рентгенограмі грудної клітини. При аспірації випоту отримують прозору солом`яно-жовту (якщо дитина нс годувався) рідина, яка набуває молочного кольору у дітей, раніше годувалися. Аналіз зазвичай виявляє підвищений вміст загального жиру (більш, ніж 4 г / л) і білка (gt; 50 г / л). Переважають лімфоцити, а рівень тригліцеридів перевищує 1,3 ммоль / л. Дані показники підтверджують, що «молочна» рідина є лімфою.

Лікування і результати. Лікування починають зі звичайною плевральної пункції і припинення годування, що часто дозволяє впоратися з хілоторакс. Призначення дієти, що містить тригліцериди, може сприяти зниженню продукції лімфи і загоєнню місця її «протікання».

Якщо повторні плевральні пункції і зміна листи виявляються неефективними, необхідно поставити дренаж в грудну клітку. Тотальне парентеральне харчування при цьому призводить фактично до припинення утворення лімфи.

Природжений хилоторакс у новонароджених зазвичай піддасться лікуванню плевральними пункціями або дренуванням грудної клітини. Нетравматичний хилоторакс у дітей часто буває пов`язаний з серйозними захворюваннями або малигнизацией. При травматичному хілотораксе консервативне лікування, як правило, ефективно. Але якщо позитивної динаміки немає протягом більше 14 днів, або якщо розвиваються порушення харчування, то показано оперативне втручання.

Правобічна торакотомія з перев`язкою грудної протоки на рівні діафрагми зазвичай виявляється досить ефективною. При прошивці лімфатичного свища так само, як і при перев`язці протоки в області діафрагми, пошуки грудної протоки і місця «протікання» полегшуються, якщо безпосередньо перед операцією хворий отримує з їжею нейтральні жири з лімфочувствітельной фарбою.

Прошивання ми з успіхом поєднуємо із застосуванням фибринного клею. Деякі автори на додаток до цієї процедури виробляють ще й часткову плевректомію. У важких випадках може бути здійснено тимчасове плевроіерітонеальное шунтування. Є повідомлення і про антенатальном плевроамніотіческом шунтування в експерименті.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер