Невідкладна допомога при аспіраційної пневмонії, емпіємі плеври і абсцес легені

Клінічні і патологічні результати легеневої аспірації залежать від рН аспірованого матеріалу, обсягу аспирата, наявності в ньому певних субстанцій (наприклад, частинок їжі) і від його бактеріального забруднення.

Аспірація великих частинок їжі або інших матеріалів (або предметів), здатних викликати обструкцію верхніх дихальних шляхів, є важливою, але легко усуненою причиною смерті. Подібне ускладнення повинно бути швидко розпізнано і усунуто.

Прийнято вважати, що серйозні ускладнення виникають при рН аспірату 2,5 або нижче. Однак багато ранніх патологічні зміни носять неспецифічний характер і не залежать від величини рН аспірату. До них відносяться колапс і розширення окремих альвеол, рефлекторне закриття дихальних шляхів і інтерстиціальний набряк легенів. Ці зміни виникають протягом декількох секунд, викликаючи значний вентиляційно-перфузійні зрушення і виражену гіпоксію.

Якщо аспирируется матеріал з рН більше 2,5, то ступінь пошкодження залежить, крім того, від хімічного складу аспірату і його обсягу. Аспірація жирових матеріалів призводить до хронічної гранулематозной реакції, що обумовлює розвиток ліпоїдному пневмонії. Наслідки аспірації нейтральних чистих рідин більш легко усунути за допомогою підтримуючої терапії, проте аспірація великої кількості рідини асоціюється з високою смертністю і суттєвою захворюваністю.

Аспірація нейтральних рідин з частинками їжі викликає стійку запальну реакцію, що призводить до геморагічного пневмоніту в межах 6 годин після інциденту. У міру прогресування пневмонита розвивається хронічна гранулематозная реакція, що нагадує таку при туберкульозі легенів, що може спостерігатися на рентгенограмах.

Аспірація рідин з рН менше 2,5 викликає важкі легеневі ураження, аналогічні спостережуваним при хімічних опіках. Аспірація навіть невеликим обсягом такої рідини (1 мл / кг) викликає патологічні зміни в усій паренхімі легені вже через кілька секунд. Ці зміни включають рефлекторне закриття дихальних шляхів, деструкцію альвеол, які продукують сурфактант, альвеолярний колапс і деструкцію легеневих капілярів.

У перші кілька годин після аспірації виникають внутрішньолегеневого геморрагия слизової оболонки, дегенерація бронхіального епітелію і набряк легенів. Шунтування крові може бути масивним, еластичність легенів зменшується. Порушення цілісності капілярного русла альвеол приводить до великих втрат рідини, що може зажадати заповнення циркулюючого об`єму. В результаті з`являється вторинна бактеріальна інфекція. При звичайній (позалікарняної) аспірації найбільш часто виділяються бактеріями є анаероби. У хворих з аспірацією, що виникає після госпіталізації, крім анаеробів, часто висіваються грамнегативні аероби, що включають Pseudomonas, Proteus і E.coli.

Аспірація сторонніх тіл може становити безпосередню загрозу життю, вона відповідальна приблизно за 3000 смертей щорічно. У 80% подібних випадків аспірація спостерігається у дітей, зазвичай у віці до 6 років. Факторами ризику в цьому відношенні є бігання дітей з їжею або будь-якими предметами в роті, насильницьке годування і судоми. У дорослих аспірація може бути результатом хірургічних втручань в порожнині рота або носа, несвідомого стану, поганого пережовування їжі.

Шістдесят відсотків сторонніх тіл знаходять в правому бронху, 19% - в лівому і 21% - в гортані або в області голосових зв`язок. У тих випадках, коли при аспірації виникає повна обструкція, смерть внаслідок асфіксії настає в межах декількох хвилин, якщо тільки дихальні шляхи не будуть звільнені. У подібних випадках потерпілий зазвичай Афоничев, ціанотічен, часто охоплює руками горло. Для усунення створилося перешкоди потрібне швидке виконання прийому Хеймліха. У пацієнтів з неповною обструкцією дихальних шляхів відзначаються спазматичний кашель, задуха і свистячий подих.

При об`єктивному дослідженні можуть виявлятися підвищення температури тіла, дихання зі свистом на стороні поразки, ослаблення дихальних шумів, посилений резонанс при перкусії і асиметричне рух грудної клітини. Рентгенографія здатна виявити рентгеноконтрастное чужорідне тіло. Найчастіше ж на рентгенограмах грудної клітки (отриманих при вдиху і видиху) спостерігаються ателектази, блокування надходження повітря або зміщення середостіння.

Лікування полягає в швидкому бронхоскопіческом видаленні чужорідного тіла. У деяких випадках для отримання предмета потрібні трахеотомія або відкрита торакотомія і бронхотомії. Хворі, аспирируется великі кількості будь-якого специфічного матеріалу (наприклад, бруду або піску), мають підвищений ризик обструкції зважаючи на труднощі удаляемості подібних матеріалів. У важких випадках показана бронхоскопія- однак і постуральний дренаж з перкусією, як було показано, буває досить ефективним, якщо він застосовується в контрольованій ситуації.

Віддалені ускладнення аспірації чужорідних тіл включають бронхоектази, кровохаркання, спонтанний перфорацію грудної стінки, абсцес легені, емфізему і пневмонію.

Аспірація меконію призводить до важкого хімічному пневмоніту і являє істотну загрозу для 20% новонароджених, при народженні яких відзначається забруднення меконієм амніотичної рідини. Адекватним посібником в таких випадках є очищення носа і глотки шприцом з гумовою грушею після народження голови дитини (до появи його плічок).

Після завершення пологів виробляють відсмоктування вмісту трахеї до повного її очищення, використовуючи ендотрахеальну трубку. Це виконується до початку струс зусиль немовляти і перед застосуванням позитивного вентиляційного тиску. До ускладнень даного синдрому відносяться гостра гіпоксія, легенева гіпертензія, бронхіальна обструкція і пневмоторакс.

Аспірація рідини і орофарингеальним бактерій може воз-никнути у здорової людини під час сну. Патологічна аспірація може бути "мовчить", І для її виявлення лікар дол-дружин зберігати високу ступінь підозрілості. Ознаки гіпоксемії, такі як тахіпное, тахікардія і ціаноз, можуть з`явитися відразу ж або через кілька годин після інциденту. При аускультації можуть визначатися явно свистяче дихання і хріпи- хворий може виділяти велику кількість пінистої, кров`янистої мокротиння.

При дослідженні газів артеріальної крові встановлюється виражена гіпоксія з респіраторним алкалозом. Важка аспірація здатна привести до респіраторної недостатності з комбінованим респіраторним і метаболічним ацидозом.

Можливо швидкий розвиток гіпотензії та гіповолемічного шоку в зв`язку з виливом рідини в альвеолярне простір. Хоча клінічна картина може нагадувати легеневий набряк, функція лівого шлуночка залишається нормальною, а гемодинамічний моніторинг зазвичай встановлює високий серцевий індекс при нормальному або зниженому тиску в правій половині серця.

На рентгенограмі легенів виявляється дифузна альвеолярна і інтерстиціальна інфільтрація або ж лобарний або сегментарний інфільтрат. Найбільш часто уражається нижня частка правої легені, так як правий головний бронх безпосередньо веде до правої нижньої частці. Якщо пацієнт знаходиться в положенні Тренделенбурга, то запальні інфільтрати частіше захоплюють пахвовий сегмент правої верхньої частки і апікальний сегмент правої нижньої частки.

У осіб з хронічною аспірацією можуть спостерігатися повторні спалахи пневмонії, особливо із залученням правої нижньої частки або пахвовій сегмента правої верхньої частки.

У той час як гостра дихальна недостатність є найбільш серйозним ускладненням гострої легеневої аспірації, її хронічні наслідки включають легеневий фіброз, абсцес легені і емпіему. Смертність, пов`язана з цими ускладненнями, становить 40-70% при аспірації рідин з рН менше 2,5 вона набагато вище при аспірації рідин з рН менше 1,8. Смертність при аспірації сильно забрудненого матеріалу (як при кишкової обструкції) наближається до 100%.

Абсцес легені - це утворення в паренхімі легені смуг¬-ти в результаті локального нагноєння з центральним некрозом, зазвичай після аспірації орофарингеального секретів. Як і при інших формах пневмонита, фактори, що пригнічують кашльовий або блювотний рефлекс (такі як анестезія, видалення зуба, порушення рухової функції стравоходу, стриктури або ракове ураження), привертають до аспірації.

Іншими легеневими захворюваннями, що сприяють утворенню абсцесу, є пневмонія, легенева емболія з кістозним інфарктом, рак, септичні емболи, васкуліт та інфіковані кісти. Наявність периодонтального захворювання має велике значення для формування анаеробних легеневих абсцесів через зростання інокуляції мікроорганізмів в аспірат. Виникнення легеневих абсцесів є великою рідкістю в осіб без зубів.

Мікрофлора при легеневій абсцессе, обумовленому аспірацією, зазвичай буває полимикробной, причому 60% становлять виключно анаероби, а решта - суміш аеробів і анаеробів. До анаеробам відносяться мікроаерофільні і анаеробні стрептококи, фузобактерии і бактероїди. Аеробні мікроорганізми, такі як золотистий стафілокок, псевдомонае, альфа-стрептококи, пневмокок, клебсиелла, Proteus, E.coli, можуть викликати важкий некротичний пневмоніт з утворенням абсцесу. При формуванні абсцесу можуть також бути присутнім мікобактерії, гістоплазма, легенева двуустка, Coccidioides і Entamoeba.

У осіб з легеневою аспірацією утворення порожнин зазвичай відбувається через 1-2 тижні після аспірації. Найчастіше захворювання розвивається непомітно і поступово, але може спостерігатися і як гострий пневмоніт. Ознаки та симптоми захворювання такі: продуктивний кашель з відділенням смердючої і кров`яною мокротиння, лихоманка, біль у грудях, прискорене дихання, загальна слабкість і втрата маси тіла. При огляді порожнини рота часто виявляються гінгівіт і хворі зуби. Ознаки локалізованого ущільнення або кавітації можуть визначатися при аускультації легенів. Феномен барабанних паличок спостерігається рідко. Повний клінічний аналіз крові зазвичай виявляє лейкоцитоз з лівим зрушенням лейкоцитарної формули і анемію.

Діагноз підтверджується при рентгенографії, що виявляє наявність порожнин. Як правило, відзначається рівень повітря - рідина. Аспіраційні абсцеси найчастіше локалізуються в задньому сегменті верхньої частки правої легені і в верхніх сегментах нижніх часток правої і лівої легені. Абсцеси, що розвиваються вдруге по відношенню до паренхіматозних ураження легень, раку, опортуністичної інфекції або септицемії, можуть локалізуватися в будь-якій частині легенів.

В окремих випадках на рентгенограмі буває важко відрізнити легеневий абсцес від емпієми. Schachter і співавт. запропонували використовувати ряд ознак, що свідчать на користь емпієми, в тому числі такі:

Мазки мокротиння, пофарбовані по Граму, мають певну діагностичну цінність при виявленні аеробного інфекції. Однак надійний матеріал для посіву може бути отриманий тільки транстрахеального або трансторакально, оскільки відкашлюється мокрота завжди забруднена анаеробами порожнини рота. Джерелом позитивних культур іноді є плевральний випот- при цьому висіваються як аероби, так і анаероби. У хворих з септичній емболією посіви крові часто виявляються позитивними.

Кровохаркання, хоча зазвичай воно не носить жізнеугрожающего характеру, пов`язане з ризиком обструкції дихальних шляхів, яка спочатку буває більш небезпечною, ніж геморагічний шок. Mattox визначає кровохаркання як масивне, якщо при кашлевом поштовху виділяється 200 мл крові, за добу - 400 мл крові або кровохаркання вимагає переливання крові для підтримки стабільного гематокриту.

Деякі рентгенологічні ознаки, описані Thomas і співавт., Корисні для розпізнавання протікає або загрозливого кровохаркання:

До інших ускладнень відносяться хронічний абсцес легені, емпієма, абсцес мозку і утворення бронхоплевральной фістули (свища).

Емпієма - це накопичення гною в плевральному просторі або його скупчення в щілинах. Як правило, вона розвивається вдруге по відношенню до гематогенному або лімфогенним поширенню після пневмонії або в результаті прямого поширення або розриву легеневого абсцесу в плевральное простір. Інші причини емпієми включають таке: перфорацію стравоходу і медіастініт- розрив медиастинального лімфоузла- пряме поширення інфекції при остеомієліті, ретрофарінгеальний або поддиафрагмальном абсцессе- інфікування як ускладнення голкові аспірації, присутності торакостоміческіх трубок або проведення торакотомії. Патогенними мікроорганізмами зазвичай є стафілокок, грамнегативна і анаеробна флора.

Спостерігаються ознаки і симптоми - лихоманка і озноб, плевритичний біль в грудях і переривчастий подих. При хронічному захворюванні можуть відзначатися схуднення і загальна слабкість, а також форма пальців, що нагадують барабанні палички. При обстеженні визначаються тупий перкуторний звук над емпієма, ослаблення дихальних шумів, зменшення екскурсії ураженої половини грудної клітки.

Рентгенограма грудної клітини демонструє рівень повітря - рідина в плевральному просторі або ознаки скупчення рідини. Рентгенологічні відмінності між емпієма і абсцес легені обговорювалися вище. Діагноз підтверджується при Торакоцентез з аспірацією гною.

До ускладнень емпієми відносяться empyema necessitans, бронхоплевральний свищ і постійна спад легеневої паренхіми. Empyema necessitans (або емпієма з неминучим виходом назовні) є інкапсульованою емпієма, яка виливається в підшкірні тканини або через грудну стінку.

Емпієма може прорватися в бронх, поширюючи інфекцію по всьому трахеобронхіального дерева або викликаючи обструкцію дихальних шляхів. При хронічній емпіємі або фіброторакс можливе виникнення рестриктивно захворювання легенів.

Попередження аспіраційної пневмонії є головним принципом лікування пацієнтів групи ризику. Для вирішення цього завдання необхідно приділити особливу увагу забезпеченню прохідності дихальних шляхів.

У всіх хворих з пригніченим або відсутнім блювотним рефлексом слід розглянути можливість проведення назотрахеальной або оротрахеальной інтубації. У дорослих для цієї мети краще всього використовувати манжеточной ендотрахеальну трубку з великим об`ємом і низьким тиском. У дітей і новонароджених безманжеточная трубка в більшості випадків здатна забезпечити цілком адекватний захист.

Лаваж шлунка у коматозних або загальмованих хворих здійснюється з особливою обережністю. Превентивні заходи включають використання положення Тренделенбурга (хворого укладають на лівий бік, якщо це можливо) і проведення інтубації перед лаважем. Наявність зонда зовсім не означає, що шлунок у пацієнта порожній. Трубка може бути неправильно встановлена, що не дозволяє здійснити повну евакуацію вмісту шлунка-можливо також присутність великих частинок їжі, що не проходять через назогастральний зонд. При видаленні стравохідного обтуратора у деяких хворих необхідна попередня захист дихальних шляхів унаслідок частого виникнення блювоти при цій процедурі.

Використання звичайних антацидів, таких як 0,3 М розчин цитрату натрію, як було показано, зменшує смертність і захворюваність, якщо до виникнення аспірації рН шлункового вмісту утримується на рівні нижче 2,5, а обсяг шлункового вмісту не перевищує 0,4 мл / кг . Як було нещодавно продемонстровано, блокатори Н2-рецепторів, такі як циметидин, здатні гостро підвищувати рН шлункового вмісту у хворих з травмою і можуть відігравати певну роль у попередженні легеневого ушкодження. Препарати, що сприяють спорожнення шлунка (наприклад, метоклопрамід), також можуть бути корисними.

Якщо спостерігається аспірація в легені, слід негайно провести відсмоктування з трахеї і досліджувати рН в зразку аспирата. Однак навіть за найоптимальніших умов не слід розраховувати на повне видалення аспірату з допомогою ендотрахеальної відсмоктування.

Для видалення великих частинок і для більш ретельного очищення дихальних шляхів показана бронхоскопія. Промивання трахеобронхіальногодерева великими обсягами нейтрального або слабощелочного розчину представляється мало корисним і навіть шкідливим, оскільки воно може "загнати" аспірат ще глибше, в термінальні бронхіоли, збільшивши тим самим площу ушкодження. Для очищення дихальних шляхів можуть використовуватися невеликі кількості фізіологічного розчину- застосування великих об`ємів розчину слід уникати.

Кисень призначається всім хворим. Ендотрахеальний інтубація і штучна вентиляція показані при гіперкарбіі або при лікуванні важкої гіпоксемії, яка не піддається корекції за допомогою кисню, що вводиться через носову канюлю або лицьову маску. Постійне позитивний тиск в дихальних шляхах або застосування позитивного тиску в кінці видиху (ПДКВ) показано в тих випадках, коли адекватна оксигенація не може бути досягнута за допомогою зазначених вище методів. Обидва ці методу збільшують функціональну залишкову ємність легенів і зменшують ателектази і інтерстиціальний набряк, що призводить до згладжування вентиляційно-перфузійних порушень. Крім того, Cameron і співавт. показали, що ПДКВ дозволяє знизити смертність, якщо його застосування починають в перші 6 годин після аспірації.

Втрата рідини в легеневий інтерстицій і в альвеоли компенсується введенням адекватного об`єму рідини, як правило, кристаллоидного розчину. Незважаючи на наявність (за клінічними даними) вологих хрипів в легенях, кардіогенний легеневий набряк при неускладненій аспіраційної пневмонії зазвичай відсутня.

При заміщенні рідини слід керуватися змінами центрального венозного тиску, а також даними вимірювання кількості виділеної сечі і частого контролю частоти пульсу і кров`яного тиску. У разі підозри на серцеву недостатність необхідно проведення моніторингу тиску заклинювання легеневих капілярів для забезпечення безпеки і ефективності замісної терапії.

Призначення стероїдів і (з профілактичною метою) антибіотиків навряд чи целесообразно- ці препарати не слід використовувати. Проводиться ретельне спостереження за хворим, а антибіотики призначаються при наявності клінічних ознак інфекції. Вибирається той антибіотик, який ефективний відносно більшості найбільш ймовірних у даного хворого патогенних мікроорганізмів (проти певних аеробів і анаеробів). Надалі вибір антибіотика грунтується на результатах культуральних досліджень мокротиння (там, де це можливо).

Подальше підтримуючу терапію включає відповідну фізіотерапію, зволоження і оксигенації, а також застосування бронходилататорів для усунення бронхоспазму.

При неускладнених легеневих абсцесах пеніцилін залишається препаратом вибору. Як правило, пеніцилін призначається внутрішньовенно, до настання клінічного поліпшення, а потім перорально протягом 6 тижнів. У хворих з алергією до пеніциліну альтернативним препаратом є кліндаміцин або хлорамфенікол (табл. 2). Доцільно вибіркове проведення бронхоскопії з метою виключення пухлини або стороннього тіла, отримання необхідного матеріалу для посіву та полегшення дренування абсцесу. Хірургічне втручання при жизнеугрожающем кровохаркання, наявності пухлини і (рідко) залишкових порожнин.

Хворі з жизнеугрожающим кровохарканням повинні знаходитися в положенні Тренделенбурга- у них виробляється ретельне відсмоктування і здійснюється оксигенація. Якщо локалізація джерела кровотечі відома, то хворого укладають таким чином, щоб уражена сторона виявилася внизу. Слід швидко провести заміщення рідини і крові і негайно отримати консультацію (зазвичай у фахівця відділення грудної хірургії) з приводу бронхоскопії. Бронхоскопія може допомогти у встановленні локалізації джерела кровотечі, вона здатна забезпечити найкращий шлях для отсасиванія- при цьому жорсткий бронхоскоп може використовуватися для підтримки прохідності дихальних шляхів.

При застосуванні бронхоскоп хворий може бути интубирован двухпросветной ендобронхіальной трубкою (Carless, Robert Shaw або White) - можлива також селективна ендобронхіальна інтубація. При цьому основний кровоточить бронх може бути окклюзирована, що дозволить хворому використовувати для дихання іншої основної бронх. Як бронхоскопія, так і ендобронхіальна інтубація повинні виконуватися тільки досвідченими і висококваліфікованими фахівцями.

Емпієма вимагає проведення відповідної внутрішньовенної антибіотикотерапії в поєднанні з дренажної торакостоміей при закритому дренірованіі- для дозволу емпієми можливий і варіант відкритого дренування і декортикації легкого.

Дж. С. Бенджамен

Поділитися в соц мережах: