Некротичний ентероколіт. Показання до хірургічного лікування

Аналіз раннього досвіду хірургічного лікування НЕК показує, що найбільш чітко окресленим показанням до операції був пневмоперитонеум. У рідкісних випадках діти оперували при наявності лише пневматоз кишечника. Втручання при цьому робилося в надії запобігти перфорацію. Однак все пацієнти вмирали, і від подібної тактики хірурги відмовилися, оскільки неможливо було визначити під час операції, при відсутності перфорації або очевидного некрозу, яка частина кишечника вимагає резекції.

Накопичення досвіду дозволило з 1967 року розширити показання до хірургічного втручання. З`явилися повідомлення про підвищення виживання дітей, оперованих при наявності картини сепсису, явних ознаках перитоніту або при важкому загальному стані.

Наступні нові показання до хірургічного втручання були додані до раніше існували:

• Пухлиноподібнеосвіта в черевній порожнині, що говорить про наявність внутрібрющного абсцесу або конгломерату спаяних між собою некротизованих кишкових петель.
• Запальні зміни черевної стінки. Ущільнення, набряк або фіброзне запалення підшкірної клітковини черевної стінки - грізні ознаки, які зазвичай з`являються при наявності підлягає абсцесу, перитоніту або гангрени кишки.
• Специфічна рентгенологічна картина. З рентгенологічних ознак про гангрену кишки свідчать статична петля кишки, наявність кишкових петель різних розмірів і асцит. Ми не вважаємо, що газ в ворітної вени повинен бути показанням до оперативного втручання. Швидше за все цей рентгенологічний ознака говорить про сепсисі і відповідно вимагає дуже активного консервативного лікування.
• Лабораторні дані. Гостро виникла тромбоцитопенія, коагуляційні порушення, важка гіпонатріємія і стійкий ацидоз підтверджують наявність некрозу кишечника.
• Абдомінальний парацентез. Про некрозу всієї товщини кишкової стінки, а відповідно про необхідність оперативного втручання свідчать такі дані, отримані при парацентез: (1) каламутна рідина коричневого кольору, (2) виявлення при фарбуванні за Грамом позаклітинних бактерій, (3) велике число лейкоцитів, (4) переважання в лейкоцитарній формулі нейтрофілів - більше 80%. Хоча й існує деяке упередження і негативне ставлення до застосування цього методу (парацентеза), проте, за даними літератури, ускладнення при його використанні виникають рідко.

Відео: Кесарів СЕЧЕНИЕ у нетелей. 18+ Caesarian operation in heifer

Доцільність і раціональність використання перерахованих вище показань до операції були ретельно проаналізовані в огляді, заснованому на дослідженні 61 випадку НЕК у маленьких дітей. Вивчалися 10 клінічних, рентгенологічних і лабораторних критеріїв. Проводилась кореляція між кожним з цих показників і наявністю або відсутністю об`єктивно (документально) підтвердженої гангрени кишечника.

Наступні свідчення до операції були підтверджені на підставі цього дослідження: (1) пневмоперитонеум, (2) ознаки гангрени кишечника, отримані при парацентез, (3) гіперемія черевної стінки, (4) нерухоме пухлиноподібне утворення в животі і (5) наявність на повторних рентгенограмах петлі кишки, стійко, незмінно і однаково розширеної. Перші два з перерахованих показань зустрічалися часто, в той час як останні три - рідко.

Показання до операції, доцільність застосування яких не була підтверджена при даному дослідженні, включали в себе наступні: (1) клінічне погіршення стану, (2) стійке напруга черевної стінки, (3) профузні кровотеча з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, (4) різке зниження на рентгенограмах газонаполнения кишечника при наявності ознак асциту і (5) тяжка тромбоцитопенія. Серед 24 оперованих пацієнтів летальність була 64% в тих випадках, коли втручання проводилося при перфорації, і 30% - при гангрени кишечника без перфорації.

Підтверджено, що рівень метрізаміда в сироватці є показником некрозу кишечника. Цей препарат практично не всмоктується з интактного шлунково-кишкового тракту. Після створення в експерименті моделі ішемічного інсульту кишечника різного ступеня, стерильний метрізамід вводився ентерально, потім вимірювався його рівень в сироватці. У тварин з кишковим некрозом або перфорацією зміст метрізаміда в крові було в 8 разів вище, ніж у контрольній групі, і в 4 рази вище, ніж у тварин з мінімальним ішемічним інсультом.

оперативне лікування

Вид оперативного втручання при НЕК визначається характером інтраопераційних знахідок. Ілеоцекальна заслінка повинна бути збережена, якщо тільки це можливо. Великої резекції кишечника, життєздатність якого сумнівна, слід уникати, використовуючи тактику релапаротомии через 24 години з метою повторної ревізії кишечника. За цей час, між першим і другим втручанням, проводиться повноцінне активне лікування. Ревізія кишечника при релапаротомії показує, що його стан може значно покращитися. Ці зміни в кращу сторону бувають особливо виражені в темних ділянках кишки, які хоч і виглядають (під час першої операції) некротизованими, проте їх зовнішній вигляд обумовлений в основному інтерстиціальними крововиливами, а не справжньої гангреною.

Збереження довжини кишечника, достатньої для подальшого зростання і розвитку, надзвичайно важливо. Бажано будь-що уникнути втручання, яке прирікає дитину на парентеральне харчування на все життя.

Найбезпечніше залишилася після резекції життєздатну кишку вивести на черевну стінку у вигляді двох кінцевих стом разом (якщо можливо) або окремо. При наявності ізольованої одиничної перфорації бажано вивести саме цю ділянку.

Анастомоз кінець-в-кінець не повинен застосовуватися у дітей з швидко прогресуючим сепсисом, дифузним залученням кишечника і «розкиданими» протягом ділянками гангрени. Мало хто з таких пацієнтів виживає як при консервативному, так і при хірургічному лікуванні. У групі хворих з більш сприятливим прогнозом, коли сепсис прогресує не так швидко і поразки кишечника локалізовано, кращі результати відзначаються після резекції і первинного анастомозу або ентеростоміі.

Первинний анастомоз може бути накладений у наступних випадках: коли поразка кишечника локалізовано і не захоплює дистальні відділи, зокрема поперечно-ободову кішку- якщо перфорація сталася нещодавно і зміни в черевній порожнині отгранічени- при ураженні верхніх відділів кишечника і відповідно небажаність накладення високою стоми. У літературі є повідомлення про 27 випадках створення анастомозу у дітей з одиничною або множинними перфораціями незалежно від ступеня змін в черевній порожнині. Троє хворих померли, в двох спостереженнях відзначалася неспроможність анастомозу, стриктур не було.

Альтернативна тактика, з успіхом застосована у трьох пацієнтів з великим залученням тонкої і товстої кишки без чітко вираженого некрозу, полягала у виведенні в вигляді стоми ділянки, розташованої вище того відділу кишечника, де відзначалися найбільш виражені зміни. Розвинулася в подальшому стриктура зажадала резекції кишки, однак безперервність кишечника була відновлена. При використанні цього методу може бути врятована частина кишечника, яка при традиційному підході резецируется.

Відкрите дренування черевної порожнини через розріз в нижньому квадранті живота іноді з успіхом застосовується у дуже маленьких, критично хворих дітей. Хірургічне втручання в таких випадках не може бути виконано через важкість стану, тому і доводиться обмежуватися постановкою м`якого гумового дренажу (через розріз черевної стінки) з метою створення відтоку для кишкового вмісту, повітря і перитонеальній рідині. Подібна тактика використовується як виняток. Якщо поліпшення не настає, можливе повторне дренування або робиться оперативне втручання. Мимовільне загоєння рани черевної стінки на місці стояння дренажу, що не привело до будь-яких втручань, настав в 32% випадків серед 37 хворих, які лікувалися таким чином. Іноді може розвинутися стеноз кишечника, що вимагає резекції в більш пізні терміни.

Тривала гіпераліментація - найбільш важливий компонент ще одного методу лікування НЕК, суть якого виражають формулою - «латка, дренування і очікування». Головні складові цього способу - гастростомія, мінімальне втручання на кишечнику (якнайменше «чіпати його руками»), зближення в поперечному напрямку країв великих перфораційних отворів однорядними швами (латка) і дренування черевної порожнини чотирма дренажами, які ставляться в поддіафрагмальние простору і нижні квадранти живота. На місці стояння трубок зазвичай утворюються свищі. У 4 наших хворих з п`яти, які лікувалися у такий спосіб, фактично сформувалися ентеростоми. Оскільки вони спонтанно не зачинялися, то довелося закрити їх оперативним шляхом. Подібна тактика може бути особливо прийнятною у пацієнтів з масивним ураженням кишечника і множинними перфораціями.

результати

У першій публікації про лікування НЕК в 1967 р повідомлялося про виживання, яка складала 24%. У 1975 році, за даними зведеної статистики, яка включала 64 пацієнти з НЕК (в тому числі і тих, що згадувалися в першій роботі 1967 роки), показник виживання залишався приблизно таким же - 22%. У всіх цих дітей діагноз встановлювався на підставі дуже жорстких критеріїв, не викликав сумніву, і захворювання було не тільки абсолютно очевидним, але і, в переважній більшості випадків, далеко зайшли.

Значне поліпшення результатів можна досягнути, якщо брати до уваги фактори ризику, «записуючи в кандидати» на розвиток НЕК дітей з низькою масою тіла, які зазнали вплив стресових ситуацій, у яких діагноз підозрюється, але чітко поки що не встановлено. У таких пацієнтів активну консервативну терапію доцільно починати до остаточного підтвердження діагнозу. Лікування проводять ще протягом декількох днів і після повного зникнення клінічних та рентгенологічних симптомів захворювання. Якщо НЕК прогресує, то лікування триває згідно з прийнятою тактиці.

Ще в одному зі зведених оглядів 176 випадків НЕК у дітей хірургічне лікування проводилося у 101 пацієнта (57%). Виживання при обмеженому локалізованому ураженні була 70%, при великих змінах в кишечнику 5%.

З 30 інших дітей, які лікувалися хірургічним шляхом і померли, у 8 пацієнтів був грибковий сепсис. Мабуть, більш ретельне і активне спостереження, а також ранній початок протигрибкової терапії можуть підвищити виживаність при НЕК.

За 10-річний період у нас було 134 дитини з НЕК, які лікувалися консервативно. У 20% випадків було потрібно оперативне втручання.

Можливе проведення і профілактичного лікування НЕК, яке полягає в парентеральномухарчуванні протягом 5-7 днів, а потім, обережному введенні ентерального годування дітей маловесних і з різними іншими видами патології перинатального періоду. Звичайно, слідування подібної тактики може призвести до того, що лікування в ряді випадків отримають і ті пацієнти, у яких немає НЕК і він не виник би. Однак це невелика «плата» за дитину, уникнув таким чином небезпеки розвитку хвороби.

пізні ускладнення

Кишкова стриктура, що виникла як ускладнення фази загоєння НЕК, може зажадати резекції. Стеноз зазвичай відзначається в товстій і клубової кишці. Описано в літературі і випадок придбаної «атрезії» товстої кишки, яка виникла в результаті розвитку ентерокісти між двома ділянками різко вираженою стриктури.

Частота виникнення стриктури коливається від 20% до 25% як при консервативному, так і при хірургічному лікуванні. В одній з публікацій повідомляється про появу симптомів кишкової непрохідності через 6-8 тижнів після консервативної терапії НЕК. У пацієнтів, які лікувалися оперативно, безсимптомна стриктура може розвинутися дистальніше ентеростоми. Інтервал між гострим періодом НЕК і корригирующей операцією з приводу стриктури коливався від 5 до 14 тижнів. Всім пацієнтам, хто видужав після консервативного лікування НЕК, перед випискою повинна бути зроблена ирригография з барієм. З 50 дітей, що спостерігалися протягом 16,4 місяця, у 46 не було ніяких ознак пізньої стриктури.

До одного з рідкісних ускладнень НЕК може бути віднесено утворення внутрішніх свищів. Ці фістули виникають, мабуть, в результаті підгострій перфорації кишки в прилеглу петлю.

Синдром короткої кишки

Велика резекція може привести до розвитку синдрому короткої кишки. Цього ускладнення можна уникнути, обмежуючи резекцію тільки тими сегментами, які явно гангренозний змінені, і залишаючи ділянки з сумнівною життєздатністю з метою повторної оцінки їх стану під час релапаротомії.

синдром мальабсорбції

У деяких дітей при нормальній довжині кишечника виникають проблеми, пов`язані з мальабсорбцією, що можна пояснити масивним ураженням при НЕК клітин слизової оболонки кишки. Цей синдром зазвичай

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер