Некротичний ентероколіт після операцій в періоді новонародженості і ранньому дитячому віці

Перше повідомлення про розвиток НЕК після операцій стосувалося трьох пацієнтів, яким було вироблено втручання з приводу комбінованого пороку серця з використанням штучного кровообігу і глибокої гіпотермії. А перша публікація про НЕК в періоді новонародженості, як ускладненні після операцій при різноманітних аномаліях, відноситься до 1980 року.

НЕК, що виникає в післяопераційному періоді, часто вже не розпізнається своєчасно, дитина відповідно не отримує необхідного лікування, що може призвести до фатального результату. Деякі аномалії розглядаються в даний час як «нові» фактори ризику щодо НЕК, причому з`явилися досить обґрунтовані припущення про патогенез розвитку НЕК у подібних ситуаціях. Два пороку розвитку найбільше потребують коментарів в цьому плані.

При кишкової атрезії за типом «яблучної шкірки» циркуляція в кишечнику, безумовно, неповноцінна, оскільки вона забезпечується лише ретроградним кровотоком з правої ободової артерії. А тому будь-яка суттєва зміна кровообігу, наприклад при дегідратації (незалежно від її причин), може привести до стану низького кровотоку в мікроциркуляторному руслі кишечника і відповідно запустити цілий каскад різних порушень, що ведуть до вірулентного і фатального перебігу НЕК. У двох наших дітей з синдромом яблучної шкірки всього через кілька годин від початку клінічних симптомів НЕК розвинувся важкий некроз кишечника.

Друга аномалія, яка заслуговує уваги в цьому плані - гастрошизис. З дев`яти наших дітей з гастрошизисом НЕК після операції розвинувся у трьох. Одна дитина вижила. За даними другий з опублікованих робіт про НЕК в післяопераційному періоді, 9 з 11 пацієнтів також були з гастрошизисом. П`ятеро вижили.

В одному з наступних повідомлень зазначалося, що НЕК після операції розвинувся у 10 з 54 дітей з гастрошизисом (18,5%). Кількість епізодів захворювання у одного пацієнта в середньому становило 2,1. Всі діти, крім одного, лікувалися консервативно. 8 пацієнтів вижили. До найбільш значущих чинників ризику щодо НЕК у дітей з гастрошизисом слід віднести холестатичні захворювання печінки, пов`язані з тотальним парентеральним харчуванням (ТПП), що передують оперативні втручання на кишечнику (крім власне пластики черевної стінки з приводу гастрошизис) і пізній початок ентерального харчування. Клінічні прояви НЕК у новонароджених, оперованих з приводу гастрошизис, починаються досить пізно, і саме захворювання має відносно доброякісний перебіг. Більш активне лікування таких пацієнтів із застосуванням ентерального харчування чітко зменшує частоту розвитку холестатичних захворювань печінки, пов`язаних з ТПП.

Намагаючись пояснити зв`язок гастрошизис з НЕК, ми зупинилися на припущенні, що наявність при цій патології генового футляра, що покриває кишечник, обумовлює втрату кишечником здатності розширюватися і відповідно більш високу, ніж в нормі, тиск в тканинах. Зменшення обсягу крові в результаті дегідратації, лихоманки і харчування гіперосмолярними сумішами може привести до гіпоперфузії, що сприяє розвиткові НЕК. Що ж стосується наявності множинних епізодів НЕК, пізнього його початку і «доброякісного» течії, то ці особливості цілком пояснюються товщиною, довжиною, характером розподілу і тривалістю існування генового «футляра», який покриває кишечник при гастрошизис.

Лабораторна діагностика

При обстеженні 30 дітей з НЕК виявлено, що кількість лейкоцитів було зменшено в однієї третини хворих, нормальне - також у однієї третини і у інших - підвищено, причому найнижчий лейкоцитоз відзначався у найбільш важких пацієнтів. Низьке абсолютне число гранулоцитів зазвичай говорило про поганий прогноз.

Найбільш інформативним показником аналізу крові при НЕК є число тромбоцитів, яке визначається в динаміці. Тромбоцитопенія зазвичай пов`язана більшою мірою з прискореної периферичної їх деструкцією, ніж зі зниженням продукції, і обумовлена грамнегативною септицемією. Стійка кореляція виявлена між раптовим падінням кількості тромбоцитів, погіршенням стану протягом 6-годинного періоду і гангреною кишечника. У деяких дітей з НЕК зазначалося також дисеміноване внутрішньосудинне згортання, але його частота і кореляція з тромбоцитопенією непостійні.

Кислотно-лужний стан

Визначення газів артеріальної крові при НЕК зазвичай виявляє ацидоз. Показники артеріального рН часто нижче 7,2. Метаболічний ацидоз, що триває більше 4 годин, говорить про клінічному погіршенні, так як призводить до раптового падіння рівня натрію сироватки. Гипонатриемия може передвіщати сепсис з втратою рідини в третій простір у зв`язку з некрозом кишечника.

мальабсорбція вуглеводів

При обстеженні дітей, які отримували суміші, що містять лактозу, в тих випадках, коли розвивався НЕК, підвищене виділення лактози з каловими масами зазначалося у 10 з 14 пацієнтів, в той час як серед дітей без кишкових розладів - тільки у двох з 30. Відхилення від норми показників тесту на лактозна недостатність зазначалося за 1-4 дня до початку клінічних проявів НЕК. При підвищенні цього показника у недоношених дітей більш, ніж на 2+, слід проводити дуже уважне спостереження за хворими в зв`язку з можливістю розвитку НЕК.

Зміст в сироватці гексозамінідази (біохімічний маркер НЕК) у 18 недоношених дітей з НЕК було вище, ніж у 33 пацієнтів без НЕК.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер