Некротизуючий ентероколіт у новонароджених дітей

НЕК - гострий некроз кишкової стінки невідомої етіології із складним багатофакторним патогенезом, в якому, ймовірно, вирішальну роль відіграють медіатори запалення.

Епідеміологія некротизирующего ентероколіту у новонароджених дітей

НЕК - найчастіша причина розвитку гострого живота у недоношених з масою lt; 1500 р Частота варіює в різних відділеннях інтенсивної терапії, а також у різні роки в одному отделеніі- в середньому 0,3-2,4 випадку на 1000 живонароджених. НЕК - проблема 5-10% всіх дітей з дуже низькою масою тіла (ОНМТ), що надходять в ОІТР. Якщо виключити померлих в перші дні життя дітей, частота НЕК серед поставлених в ОІТР і отримують ентеральне харчування, становить 15%. 10% хворих НЕК - доношені.

Причини некротизирующего ентероколіту у новонароджених дітей

Захворювання частіше многофакторное- первинна або вторинна інфекція (вірусна, бактеріальна), пошкодження кишкової стінки (зниження перфузії, гіпоксемія, токсини).

Фактори ризику некротизуючого ентероколіту у новонароджених дітей

Загальновідомі чинники швидше описують популяцію з підвищеним ризиком ускладнень взагалі: шок, ОАП, гіпотензія, пороки серця (напр., Коарктація аорти), поліглобулія, штучне переливання крові, перинатальний стрес, гіпотермія, гіпоглікемія і гіпоксемія. введення перорально нерозведених гіперосмолярних розчинів. Крім споживання матір`ю кокаїну і незрілості, не існує інших факторів з боку матері або дитини, що збільшують ризик НЕК. Імовірно головним фактором є незрілість кишечника.

Патогенез некротизирующего ентероколіту у новонароджених дітей

Імовірно НЕК - гетерогенна хвороба, результат складної взаємодії ушкоджень слизової і інфекційного фактора. Є маса причин для пошкодження слизової, що викликають гипоперфузию аж до ішемії. Роль ентеральногохарчування в розвитку НЕК спірна. Пізніше початок ентерального харчування не знижує частоту НЕК, а тільки відстрочує його початок. Вважається, що непастеризоване грудне молоко має захисну дію. Флора при НЕК неспецифічна і, скоріше, відображає колонізацію кишечника. З НЕК, особливо епідемічним, пов`язані різні бактерії і віруси (парвовіруси). Вносять певний внесок ендотоксини цитокіни і бактеріальна ферментація. У моделі на тварин можна відтворити некроз кишки, дуже схожий на НЕК, за допомогою PAF (фактора, що активує тромбоцити) і інших медіаторів запалення.

Симптоми і ознаки некротизуючого ентероколіту у новонароджених дітей

Клініка: часто відзначаються тільки окремі симптоми, які при певних обставинах дуже швидко прогресують:

• Загальний стан септичний.
• Роздутий живіт, видимі петлі кишечника, зникнення перистальтики
• Остаточний обсяг в шлунку, блювота з жовчю, кров`ю.
• Кривавий стілець, діарея або відсутність стільця.
• Біль при натисканні, напруга живота.
• Почервоніння фланки - завжди пізній симптом перитоніту.

Локалізація: НЕК вражає найчастіше термінальну клубову і висхідну товсту кишки, але може вражати і весь кишечник.

Діагностика некротизирующего ентероколіту у новонароджених дітей

Частий контроль стану.

Своєчасні повторні консультації дитячого хірурга.

Огляд дитини:

• Аускультація живота: кишкові шуми.
• Пальпація живота: опір? Біль? Важлива динаміка!
• Почервоніння фланки вказує на перитоніт і є показанням до операції.

Рентген живота: в передньозадній проекції в положенні на спині і на лівому боці, за показаннями - кілька разів на день:

• Потовщені стінки кишки, пневматоз (пінисте вміст), газ в ворітної вени, персистуюча дилатація петель кишечника, феномен драбини.
• Вільний газ в животі (ознака футбольного м`яча на передньозадній рентгенограмі).
• Увага: вільний газ також може зустрічатися при пневмотораксі з інтактним кишечником, але може бути відсутнім при перфорації!
• Обережно: при ШВЛ 100% киснем газ може повністю бути відсутнім, незважаючи на НЕК!
• Чи не переоцінюйте можливості радіологічної діагностики!

УЗД живота: потовщені стінки кишечника, повітря в кишкової стінки і портальних венах (при відсутності пупкового катетера) - оцінка кишкового кровотоку.

Лабораторна діагностика:

• Гемокультура (аеробне).
• Загальний аналіз крові з тромбоцитами і лейкоцитарною формулою (кожні 6 годин).
• Коагулограма, D-димери, електроліти.
• Класичні ознаки - тромбоцитопенія, метаболічний ацидоз і рефрактерная гіпонатріємія.
• Вірусологічне і бактеріологічне дослідження випорожнень (рота-, адено-, парво- і еховірус). Тест на приховану кров.

Пункція черевної порожнини для виключення або підтвердження перитоніту або перфорації застаріла.

Класифікація некротизирующего ентероколіту у новонароджених дітей

За Bell (з модифікаціями Welsh і Kliegmann): дозволяє уточнити діагноз і тактику, засновану на тяжкості захворювання

• Стадія I (підозра): клінічні ознаки і симптоми, субілеус.
• Стадія II (доведений НЕК): клінічно- ознаки і симптоми + радіологічно пневматоз кишкової стінки. Помірно виражений. Важкий НЕК з системної інтоксикацією.
• Стадія III: клінічні ознаки і симптоми + радіологічно пневматоз кишкової стінки, критичний стан. Загрозлива перфорація. Доведена перфорація.

Диференціальний діагноз. Меконеальная непрохідність, пороки ШКТ ятрогенна перфорація.

Лікування некротизирующего ентероколіту у новонароджених дітей

Повне скасування харчування і пероральних ліків, шлунковий зонд для декомпресії.

Парентеральне харчування - до 10 діб при підтвердженому НЕК.

Антибіотикотерапія як при сепсисі. Користь від додаткового призначення метронідазолу (анаероби) не доведена. З іншого боку, анаероби у недоношених дуже рано колонізують кишечник і швидше недооцінюються як інфекційний чинник.

Лікування наявних факторів ризику (кліпування відкритої артеріальної протоки) і наслідків сепсису (коагулопатія споживання?).

Мета - поліпшити перфузію кишечника.

При апное можна застосовувати назофарингеального СРАР, оскільки він викликає розтягнення кишечника і погіршення його перфузії.

Обережне початок ентерального харчування: 8 (-16) мл / кг / сут, в ідеалі материнським молоком, коли живіт приходить в норму. Якщо газ в ворітної вени більше не виявляється, можна почати харчування раніше. У пацієнтів з I стадією НЕК і постійно негативним С-РБ антибіотикотерапію можна скасовувати раніше і раніше нарощувати харчування.

Відео: що ховається за діагнозом "дисбактеріоз"?

Підтримка внутрішньосудинного об`єму (краща СЗП, оскільки містить фактори згортання).

Метаболічний ацидоз часто зменшується після відшкодування обсягу, але може знадобитися введення бікарбонату. Коригуючі електролітні зрушення.

При тромбоцитопенії можна вводити концентрат тромбоцитів.

Гематокрит повинен бути вище 35%.

Операція потрібна при перфорації або (частіше) перітоніте- рання консультація дитячого хірурга. З-РБ в динаміці як показання для операції. Новонароджений з НЕК повинен знаходитися в центрі, що спеціалізується на неонатології з відділенням дитячої хірургії. Абсолютно необхідні регулярні (кожні 3-6 год) огляди неонатолога і досвідченого дитячого хірурга.

Принципи оперативного втручання При НЕК краще раннє виведення стоми (anus praeternaturalis), ніж економна резекція кишечника, навіть якщо невдача призведе до релапаротомії. Перитонеальний лаваж застарів.

Дренування черевної порожнини до або замість лапаротомії не має переваг за даними єдиного рандомізованого дослідження, однак недоліків теж немає. Все ж залишений некротичний ділянку кишки перешкоджає зростанню і розвитку шляхом підтримки постійного запалення.

Анальгезия морфіном може згладити симптоми. Коли ухвалено рішення про операцію, можна застосовувати продовжену інфузію морфіну в дозі 0,805-0,01 мг / кг / год.

Починаючи з 8-10 дня після операції потрібно промивати відводять (від стоми) петлю кишечника 5% розчином глюкози навпіл з 0,9% NaCl:

• Почати з 1 мл / год, збільшувати до 10 мл / год.
• Через кілька днів - перейти на материнське молоко, Alfare або, краще, виділення з приводить стоми.

Прогноз некротизирующего ентероколіту у новонароджених дітей

Летальність становить 20-40%.

10% всіх новонароджених з НЕК внаслідок порушення всмоктування або синдрому короткої кишки зазнають труднощів з харчуванням, переварюванням і зростанням.

Можливі рецидиви.

Близько 25% дітей, оперованих з приводу НЕК, змушені тривалий час перебувати на парентеральномухарчуванні, у 8% розвивається синдром короткої кишки. У довгостроковому періоді після НЕК існує ризик спайкової кишкової непрохідності. Це може статися навіть з дітьми, які лікувалися консервативно.

Для пацієнтів з персистуючим синдромом короткої кишки існують різні методики оперативного подовження кишечника. Пересадку тонкого кишечника внаслідок все ще невирішеної проблеми відторгнення слід розглядати як експериментальний метод.

Ризик затримки неврологічного розвитку у дітей з успішним перебігом післяопераційного періоду в порівнянні з дітьми, які проведені без операції, вище при однаковому ГВ і масі при народженні. Це більше пов`язано з тяжкістю захворювання, а не з операцією як такої.

Профілактика некротизирующего ентероколіту у новонароджених дітей

Захисний вплив внутрішньовенного і перорального імуноглобуліну не доведене.

Режим вентиляції легенів (традиційна або високочастотна осциляторний вентиляція) і вид лікування ОАП (кліпування або індометацин) не впливають на частоту НЕК.

Пероральна антибіотикопрофілактика знижує ризик НЕК, але несе проблему розвитку резистентності.

Уникати перорального введення гіперосмолярних медикаментів.

Материнське молоко містить фактори росту, антитіла, клітинні імунні чинники і ацетілгідролазу фактора, що активує тромбоцити (PAF). Всі ці фактори можуть знизити частоту НЕК при харчуванні недоношеної материнським молоком. Велика частина цих факторів при пастеризації руйнуєте.

Прибуток. Використання двох бактеріальних штамів знижує ризик більшою мірою, ніж застосування одного. Великих досліджень з безпеки цього лікування не проводилося, тому дати певні рекомендації щодо лікування неможливо.

Пребіотики. До теперішнього часу відомі тільки докази кращої колонізації біфідобактерюшл проте немає досліджень про зниження ризику.

Ізольована перфорація кишечника

Локальна ізольована перфорація кишечника - окрема, відмінна від НЕК нозологія, що спостерігається все частіше, особливо у дуже незрілих недоношених. На операції знаходять ізольовану перфорацію без видимих кордонів некрозу. Більшість недоношених не так важко хворі, рідше відзначається виражені метаболічний ацидоз, лейкоцитопенія і тромбоцитопенія.

Етіологія невідома, однак передбачається зниження або припинення місцевого кровотоку. Індометацин, ібупрофен, стероїди і артеріальний пупковий катетер, ймовірно, збільшують ризик.

Лікування - див. Вище НЕК і протокол AWMF.