Черепно-мозкова травма у дітей. Травма м`яких тканин голови

Особливості пошкодження м`яких тканин голови визначаються напрямком і силою механічного впливу, а також площею контакту між ранить предметом і покривами голови. М`які тканини голови містять кілька шарів: - шкіру (Skin), шар щільної сполучної тканини (textus Cormectivus), апоневроз (Aponeurosis), шар нещільної сполучної тканини (Loose connectiv tissue) і окістя (Pericranium). Об`єднання початкових букв назв цих шарів дає загальноприйняту абревіатуру м`яких тканин голови - «SCALP». Перші три шари скальпа щільно пріращена один до одного, а окістя до зовнішньої поверхні кістки.

Тяжкість травми скальпа, визначається площею і глибиною пошкодження, варіюючи в широких межах - від поверхневих ушкоджень (саден) до великих ран з відривом м`яких тканин зі всієї волосистої частини голови (скальпована рани).

удари і садна скальпа - найбільш часті пошкодження при травмі голови, характеризуються набряком м`яких тканин в області удару і / або пошкодженням дермального шару шкіри. Якщо останній значно не пошкоджений, видаляється бруд і проводиться місцеве лікування. Великі садна чола можуть привести до косметичних дефектів. Основне клінічне значення забоїв - у визначенні місця удару, саме в цій зоні у дітей в переважній більшості випадків розташовуються пошкодження кісток черепа і внутрішньочерепні зміни (гематоми, вогнища забитого).

гематоми скальпа - Обмежені позачерепні скупчення крові, що виникають зазвичай відразу після травми і характеризуються випинанням і синюшностью шкіри в області гематоми. Розрізняють гематоми шкіри голови, підапоневротичні і під надкостнічние гематоми.

Гематоми шкіри голови є геморагічний набряк ділянки шкіри голови, спостерігаються частіше у новонароджених і виникають в результаті ущемлення сегмента голови плода в родовому каналі (caput saccedaneum, набрякла голова). Локалізація - звід голови. Набряк проходить самостійно через кілька днів.

Підапоневротична гематома - це скупчення крові в просторі між апоневрозом і окістям. З огляду на недолуге поєднання цих двох шарів, такі гематоми мають зазвичай досить великі розміри і поширюються за межі однієї кістки. Переважна їх локалізацією в лобно-тім`яної області. Найбільша небезпека цих гематом пов`язана з синдромом гострої крововтрати у немовлят. При великих гематомах діти госпіталізуються. Обсяг обстеження - для контролю значущості крововтрати повторно визначають гемоглобін і гематокрит, проводиться краніографія і ультрасонографія, а при виявленні патології (переломів кісток черепа, травматичних внутрішньочерепних ушкоджень) і необхідності уточнення діагнозу - КТ. Хірургічного лікування ці гематоми не підлягають, іноді здійснюється гемотрансфузия.

Під надкостнічние гематоми (ПГ) представляють собою скупчення крові між окістям і кісткою, причому кордону гематоми точно відповідають краях кістки і дуже рідко поширюються над іншою, розташованої поруч кісткою. Це пояснюється тим, що у немовлят між кістками черепа (в області швів) окістя дуже щільно пріращена до твердої мозкової оболонки і потенційне поднадкостнічное простір чітко обмежена черепними швами, оточуючими кость.ПГ зустрічаються зазвичай у новонароджених і дітей до 1 року, розташовуючись переважно над тім`яної і, рідше, над лобової кістки у вигляді напруженої припухлості. При неускладнених ПГ немовлята потребують зазвичай тільки в спостереженні, оскільки гематоми майже завжди розсмоктуються спонтанно протягом 1-2 міс. У рідкісних випадках по периферії ПГ формується вузька пластинка петрифікації (етап «яєчної шкаралупи»). Надалі виникає осифікація гематоми з більш-менш вираженою асиметрією голови.Спустя 2-5 років ця асиметрія зазвичай згладжується і лише дуже рідко виникає необхідність в проведенні косметичної операції. У деяких випадках, коли вміст гематоми стає рідким, і її обсяг поступово зменшується, по периметру гематоми пальпується щільний валик, що створює помилкове враження про наявність вдавленого перелому. Для його виключення проводиться рентгенографія черепа в 2 проекціях. Однак перевагу в цих випадках безсумнівно слід віддавати УС-краниографии.

Відео: Пасажир, який влаштував дебош в метро, пробив голову поліцейському гайковим ключем

Необхідно враховувати, що в 10-25% дітей з ПГ виявляються переломи черепа, які можуть супроводжуватися як екстра, так і інтракраніал`ним кровотечею, формуючи «лоднадкостнічно-епідуральну гематому». Тому дітям з підокісній гематомою доцільно провести УС з оцінкою внутрішньочерепного стану і цілісності кісток черепа в області гематоми.

Викликає суперечки необхідність пункційного видалення великих ПГ, які не мають тенденції до розсмоктування. Ми вважаємо за краще їх пунктировать після розрідження згустків крові (на 10-12 день після їх виникнення). Така тактика диктується ризиком інфікування, виникнення різкого потовщення кістки (травматичний остит) або фіброзного переродження (фіброзний остит) з поступовим наростанням локального випинання. Особливості техніки проведення пункції ПГ викладені раніше (див. Розділ «Родова травма голови»),

У Підапоневротична або поднадкостнічное просторах може накопичуватися не тільки кров, а й ЦСР. У цих випадках припухлість не має синюшного кольору і з`являється не відразу після травми (як гематома), а зазвичай через 1-3 діб. Це екстракраніальні гігроми, і їх наявність вказує на більш серйозну травму, що супроводжується не тільки пошкодженням скальпа і / або кістки черепа, але і розривом твердої і арахноидальной оболонок мозку з закінченням ліквору в м`які тканини голови. Такі діти підлягають госпіталізації, обстеження з метою уточнення стану кісток черепа (рентгенографія черепа, УС-краніографія) і виключення внутрішньочерепних оболонкових скупчень (УС, КТ). У більшості спостережень ектракраніальние лікворних скупчення зникають самостійно протягом 1-2 тижнів. У рідкісних випадках необхідно туге бинтування голови. Наявність лінійного перелому з екстракраніальних гігрома вимагає повторного проведення УС-краниографии для виключення зростаючого перелому (див. Нижче).

рани скальпа - Механічні пошкодження м`яких тканин мозкового черепа, що супроводжуються порушеннями цілісності шкіри. Глибина пошкодження скальпа має важливе значення в характеристиці травми (відкрита або закрита). До відкритих пошкоджень відносяться випадки ЧМТ, що супроводжуються ранами, що включають пошкодження апоневрозу. Крім цього, до відкритих ЧМТ відносяться також випадки, що супроводжуються лікворі-їй. Відкрита травма зустрічається в 16,5% випадків.

Відео: Кот Кузя з черепно-мозковою травмой.Ізбітий ((

По механізму пошкодження рани діляться на: різані, колоті, рубані, рвані, забиті, розтрощені, укушені, вогнепальні. За формою - лінійні, дірчасті, зірчасті, клаптеві, скальпована. Слід виділяти забруднені рани (при наявності в ній явно бактеріально забруднених сторонніх тіл) і інфіковані (рани з об`єктивними ознаками запалення).

Особливістю кровопостачання голови є те, що до неї направляється близько 20% серцевого викиду, а судини скальпа мають безліч анастомозів. Тому кровотеча при ранах скальпа може бути масивним.

Основні завдання при лікуванні ран скальпа наступні: а) гемостаз- б) оцінка стану кісток черепа- в) видалення розтрощених ділянок скальпа- г) ушивання рани без натягу її краев- д) антибактеріальна терапія-е) профілактика правця.

З огляду на щедрість кровопостачання скальпа у дітей і їх особливу чутливість до крововтрати, необхідно на ранніх етапах забезпечити гемостаз (давить, компресія країв рани в області, що кровоточить і т.д.). Оптимальним лікуванням ран є рання (протягом перших 24 годин після травми) первинна хірургічна їх обробка з остаточним гемостазу, видаленням некротизованих країв і ушиванием. Б два шари у дітей зашивається рана тільки в області чола, де шкірні шви треба зняти якомога раніше. При цьому шви на апоневроз накладаються незафарбованих матеріалом, інакше у немовлят можливо їх просвічування через шкіру. Більшість ран обробляється під місцевою анестезією. Для великих пошкоджень скальпа використовується загальна анестезія.

Відео: НЕЙРОХІРУРГІЯ СОБАК (ВІДКРИТА ЧЕРЕПНО-МОЗКОВА) ЧАСТИНА 1

В сучасних умовах імунізації у дітей у віці до 10 років є адекватний захист від правця. У більш старших дітей при забруднених ранах необхідне щеплення. Антибіотики призначаються тільки при забруднених і укушених ранах.

Забруднені рани скальпа вимагають розгляду питання про відстрочений вторинному закриття. Це укуси, завдані тваринами і людьми або забруднені рани. У цих ситуаціях рана багаторазово обробляється протягом 48 годин і після її достатнього очищення (бактеріальний індекс менше, ніж 10⁵ в грамі тканини) рана зашивається.

Пошкодження скальпа з дефектом тканин вимагають мобілізації фрагмента скальпа, що несе волосся. Основні принципи лікування такі:

• при будь-мобілізації тканини необхідно враховувати косметичні наслідки;

• при можливості підлягають мобілізації ділянки скальпа в зоні росту волосся;

• шкірний клапоть стає мобільним при розтині скальпа до окістя і покладений він повинен бути також на окістя;

• особливо важливим є збереження хорошого кровообігу в переміщуваний клапті (завжди при переміщенні великого шматка він повинен містити великий посудину);

• застосування електрокоагуляції може привести до пошкодження волосяних цибулин і локальному облисіння.

Рани з незначними дефектами скальпа зазвичай вдається без праці закрити. При більш важких ушкодженнях використовуються в основному способи розтягування, переміщення і ротації клаптя, а також нарощування тканини.

Розтягування клаптя здійснюється при розриві тканини з утворенням шматка скальпа. Необхідно підняти клапоть скальпа і зробити кілька надрізів з внутрішньої сторони клаптя, розсікаючи тільки апоневроз. Продукція, розрізи повинні бути паралельні основи клаптя. Після таких «внутрішніх послаблювальних розрізів» розміри клаптя можуть бути збільшені, що забезпечує закриття дефекту.

Переміщення і ротація клаптя здійснюється після формування послаблювальних розрізів паралельно краях рани з однієї або обох її сторін. Після цього здійснюється субгалеальная мобілізація скальпа в області рани і закриття дефекту з невеликим натягом країв шкіри.

При великих дефектах скальпа найбільшими можливостями володіє метод нарощування тканини, який зробив революцію в реконструктивної хірургії скальпа. На стороні рани формується субгалеальний кишеню і в нього поміщається силіконовий протез, обсяг якого поступово збільшується. Цей метод забезпечує отримання полнослойних клаптя з хорошою васкуляризацией і волосяним покривом. При такій техніці протягом декількох місяців нормальний скальп може бути розширений принаймні вдвічі.

Відео: Реабілітація після черепно-мозкових і спінальних травм

Хірургічні втручання при великих дефектах скальпа із застосуванням ротації клаптів, пересадки шкіри або методу нарощування тканини проводяться за участю пластичних хірургів. Це забезпечує значно більший косметичний ефект реконструктивної хірургії.

А.А. Артарян, А.С. Іова, Ю.А. Гармашов, А.В. Банин