Неінфекційний некротизирующий гранулематоз (гранулематоз вегенера)

Гранулематозно-некротизуючий системний васкуліт - Це гранулематозное запалення респіраторного тракту і некротизуючий васкуліт, що вражає дрібні і середні судини і в ряді випадків поєднується з з некротичним гломерулонефрит. У стінці артерій і периваскулярном просторі є гранулематозное запалення. Хворіють однаково часто і чоловіки, і жінки у віці близько 40 років.

Етіологія і патогенез

Етіологія невідома. Провокуючим фактором є респіраторні захворювання, охолодження, травма, лікарська непереносимість. Передбачається участь вірусів (ЦМВ, ВЕБ). Виявлено зв`язок рецидивів з персистенцією Staphylococcus aureus в носоглотці. Системний характер васкуліту, наявність великих гранулематозних реакцій за типом некротизуючих гранульом в верхніх дихальних шляхах дозволяє припускати аутоімунний механізм розвитку васкуліту. У зв`язку з визначенням підвищеного вмісту сироваткових і секреторних IgA і IgE і виявленням антіглобулінов в високих титрах (включаючи ревматоїдні фактори) велике значення в розвитку захворювання надають порушення гуморального ланки імунітету.

В останні роки описані антінейтрофільние цитоплазматические антитіла 7sIgG класу, однак їх патогенетична роль вивчена недостатньо. Більше значення надається виявленню циркулюючих і фіксованих (в осередках ураження) імунних комплексів, що відзначаються з великою постійністю субепітеліально на базальних мембранах клубочків нирок. Є також досить підстав для обговорення патогенетичного значення часткового дефіциту клітинно-опосередкованого імунітету і порушень коагуляції.

Імуногенетичними маркерами захворювання є антигени HLA-B7, В8, DR2, DQ-W7. Велику патогенетичну роль відіграють антінейтрофільние цитоплазматические антитіла, що реагують з протеиназой-3 цитоплазми нейтрофілів.

клініка

Загальні прояви - лихоманка, слабкість, зниження маси тіла, артралгії, міалгії, рідше артрити.

Поразка шкіри проявляється геморагічними висипаннями з подальшим формуванням некротичних елементів.

Поразка очей характеризується розвитком епісклеріта, освітою орбітальної гранульоми з екзофтальм, ішемією зорового нерва і зниженням зору аж до сліпоти.

Поразка верхніх дихальних шляхів спостерігається у 90% хворих і проявляється наполегливою ринітом з гнійно-геморагічним виділеннями, утворенням виразок слизової оболонки носа, перфорацією носової перегородки, сідлоподібної деформацією носа. Уражаються також трахея, гортань, вуха, додаткові пазухи носа. У цих органах також розвивається їх некроз. Часто спостерігається виразковий стоматит.

Ураження легень розвивається у 3/4 хворих, проявляється формуванням інфільтратів, які можуть розпадатися і утворювати порожнини. Хворих турбує кашель, кровохаркання. Іноді спостерігається плеврит.

Ураження нирок полягає в розвитку гломерулонефриту і проявляється протеїнурією, гематурією, порушенням функціональної здатності нирок. Гломерулонефрит може приймати злоякісне (швидко прогресуючий) перебіг.

Поразка нервової системи зазвичай проявляється асиметричною полинейропатией.

Виділяють дві форми захворювання - локалізовану і генералізовану.

При локалізованої формі уражаються переважно верхні дихальні шляхи: характерні утруднене носове дихання, завзятий нежить з неприємним запахом, скупчення кров`яних корок в носі, носові кровотечі, осиплість голосу, можливі артралгії, міалгії.

При генералізованої формі мають місце лихоманка різного ступеня вираженості, суглобово-м`язові болі, поліморфні висипки і геморагії, надсадний нападоподібний кашель з гнійно-кров`янистої мокротою, картина пневмонії з нахилом до абсцедуванням і появи плеврального випоту, наростання легенево-серцевої недостатності, симптоми ураження нирок ( протеїнурія, гематурія, ниркова недостатність), анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, збільшена ШОЕ.

У перебігу захворювання виділяють чотири стадії.

• I - риногенний гранулематоз (гнійно-некротичний, виразково-некротичний риносинусит, назофарингіт, ларингіт, деструкція кісткової і хрящової перегородки носа, очниці);
• II - легенева стадія - поширення процесу на легеневу тканину;
• III - генералізована поразка - зміна дихальних шляхів, легенів, нирок, серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту (афтозний стоматит, глосит, диспепсичні розлади);
• IV - термінальна стадія - ниркова та легенево-серцева недостатність, що призводить до загибелі хворого протягом року від початку хвороби.

діагностика

Лабораторні дані неспецифічні. Визначається нормохромнаяанемія, тромбоцитоз, збільшення ШОЕ мікрогематурія, протеїнурія, збільшення вмісту &gamma - глобуліну, С-реактивний білок, при ураженні нирок збільшується вміст креатиніну, сечовини, підвищується вміст серомукоида, фібрину, гаптоглобіну, визначаються антигени HLA В7, В8, DR2, DQW7- нерідко виявляються РФ, АНФ, знижений вміст комплемента- у 50 -99% хворих виявляються антінейтрофільние цитоплазматические антитіла (антитіла до протеїнази-3 цитоплазми).

Рентгенологічне дослідження легенів дозволяє виявити інфільтрати, часто з розпадом і утворенням порожнин. У ряді випадків визначається рідина в плевральній порожнині.

Біопсія ураженої слизової оболонки носа або придаткових пазух, інших патологічно змінених тканин встановлює поєднання ознак некротизуючого васкуліту і гранулематозного запалення.

лікування

Загальна тактика. Виділяють три фази лікування: індукція ремісії, підтримання ремісії, лікування рецидиву. Індукцію ремісії проводять активним застосуванням стероїдних гормонів і цитостатичних іммунодепрессантов- для підтримання ремісії призначають цитостатичні імунодепресанти або (при локальній формі) котрімоксазол. Лікування рецидиву проводять аналогічно індукції ремісії.

Дієта: на тлі прийому циклофосфаміду необхідно багато пити.

Медикаментозне лікування. Імунодепресивні терапія глюкокортикоїдами: преднізолон 1 мг / кг на добу щодня (через 3-4 тижні можна приймати через день), дозу поступово знижують до скасування через 12-24 місяці. Застосовується пульс-терапія: 1000 мг метилпреднізолону в / в з інтервалом 1 місяць. При швидкопрогресуючому гломерулонефриті або альвеоліті з кровохарканням проводиться комбінована пульс-терапія метилпреднізолоном та циклофосфамідом. Схема прийому циклофосфаміду: щоденний прийом 2 мг / кг на добу (приблизно 125 мг на добу) протягом не менше 1 року, потім дозу знижують кожні 2-3 місяці на 25 мг. Пульс-терапія циклофосфамідом по 0,7 г / м2 в / в 1 раз на місяць на тлі прийому кортикостероїдів. Кількість лейкоцитів не повинно бути нижче 3,0х109 / л. При непереносимості циклофосфаміду або за відсутності швидкопрогресуючого гломерулонефриту і кровохаркання - метотрексат 0,3 мг / кг в тиждень, максимально 15 мг / тиждень. Через 2 тижні можливе поступове підвищення дози до 20-25 мг / тиждень. Одночасно призначають кортикостероїди. Азатіоприн застосовують для підтримання ремісії по 1-2 мг / кг на добу.

Є повідомлення про сприятливу дію в / в введення імуноглобуліну, однак доказові відомості відсутні.

При лікуванні деструктивних уражень верхніх дихальних шляхів при локальній формі захворювання застосовують котримоксазол 160/800 мг 3 рази на добу. Є дані, що котримоксазол при тривалому застосуванні знижує ймовірність рецидиву.

Хірургічне лікування. Показана можливість успішної трансплантації нирок при ГВ. Трахеостомия і накладення реанастомоза проводять при стенозуючих ураженнях гортані.

Ускладнення: деструкція кісток носа, глухота в результаті стійких отитів, некротичні гранульоми в легких і кровохаркання, ниркова недостатність, трофічні виразки і гангрена пальців стопи як наслідок судинної патології, пневмоцистна пневмонія на фоні імунодепресивної терапії.

Прогноз. Імунодепресивні терапія зазвичай дозволяє домогтися ремісії у 75% хворих. Рецидиви спостерігають в 22-46% випадків.


"Ревматологія"
Т.Н. бортним

Поділитися в соц мережах: