Гранулематоз вегенера: симптоми, лікування, діагностика, прогноз, причини

Зазвичай уражається верхній і нижній респіраторний тракт, а також нирки, але може бути залучений будь-який орган. Симптоматика визначається поразкою органів і систем. Захворювання може починатися з ознак ураження верхніх і нижніх відділів респіраторного тракту (наприклад, виділення з носа, кашель) з наступною появою гіпертензії, набряків, проявів мультиорганной патології. Для підтвердження діагнозу зазвичай потрібно біопсія. Лікування проводять глюкокортикоїдами і імунодепресантами. Зазвичай можлива ремісія, хоча часто виникають рецидиви.

Гранулематоз Вегенера зустрічається приблизно у 1 з 25 000 чоловік. Найбільш часто він відзначається у представників білої раси.

Причина невідома, в розвитку беруть участь імунологічні механізми. У більшості хворих з активним генералізованим захворюванням виявляються антінейтрофільние цітопматіческіе антитіла (АНЦА).

Причини гранулематоза Вегенера

Зазвичай у формуванні гранульом беруть участь епітеліоїдних клітини. Присутні також плазматичні лімфоцити, нейтрофіли і еозинофіли. Уражаються тканини і судини. Васкуліт може відігравати другорядну або велику роль в pазвитии хвороби. Рано з`являються мікронекрози, зазвичай містять нейтрофіли (мікроабсцеси). Зона некрозу оточена лімфоцитами, лімфотіческіх клітинами, макрофагами і гігантськими клітинами. Ця область може бути оточена зоною проліферації фібробластів і палісадообразно розташованих гистиоцитов.

У носі розвиваються неспецифічне хронічне запалення і некроз тканин. Повний спектр гістопатологічних змін частіше зустрічається в легенях. У нирках частіше розвивається проліферативний вогнищевий гломерулонефрит з полулуниями, з некрозом і тромбозом окремих петель і великих сегментів клубочків. Ознаки васкуліту і дисеміновані гранульоми зустрічаються рідко.

Симптоми і ознаки гранулематоза Вегенера

Початок може бути поступовим або гострим. Для формування повного спектру проявів хвороби можуть знадобитися роки. Деякі хворі спочатку звертаються з ознаками ураження верхніх і нижніх відділів респіраторного тракту, пізніше зі скаргами на нирки. У інших пацієнтів відзначається відносно гострий початок системних проявів, розвивається послідовне ураження кількох органів і систем: верхні відділи респіраторного тракту, периферична нервова система (множинний мононеврит), нирки (гломерулонефрит), нижні відділи респіраторного тракту (геморагії, легеневі вузли, порожнини).

Верхні відділи респіраторного тракту. Можливі болі в області придаткових пазух, кров`янисті або гнійні виділення. Слизова оболонка пухка, має гранулярную поверхню (нагадує бруківку), часто виникають виразки і перфорація перегородки. Зустрічається хондрит хрящів носа з припухлістю, болями і западением спинки носа. Хворий може скаржитися на рецидивний синусит, рефрактерний до лікування антибіотиками і вимагає хірургічного лікування. Можуть виникати вторинні інфекції, зумовлені, наприклад, Staphylococcus aureus. Може розвинутися подглоточний стеноз з болями в області гортані, охриплостью голосу, задишкою і стридорозне диханням.

Вуха. Можливі отит, втрата слуху, пов`язана з невритом слухового нерва, запаморочення і хондрит. Часто уражається середнє і внутрішнє вухо, а також соскоподібного відросток.

Очі. Відзначаються почервоніння очей і набряклість. Зміни очей можуть бути пов`язані із запаленням і обструкцією слізної протоки. Можливі кон`юнктивіт, склерит, увеїт, васкуліт судин сітківки. Формування запального інфільтрату в ретроорбітальной просторі (псевдотумор орбіти) може викликати птоз, компресію зорового нерва і сліпоту. Поширення процесу на окорухові м`язи призводить до диплопії. При появі значних змін очей потрібні негайне обстеження і лікування, щоб запобігти необоротну втрату зору.

Нижні відділи респіраторного тракту. Респіраторні прояви зустрічаються часто. Запалення бронхів може викликати подстро-обструктивную пневмонію і формування ателектазів. Поодинокі або множинні легеневі вузли з порожнинами або без них, а також паренхіматозні інфільтрати іноді викликають такі прояви, як болі в грудній клітці, задишку, кашель з мокротою. Задишка при наявності двосторонніх інфільтратів з кровохарканням або без нього може бути ознакою альвеолярного кровотечі і вимагає негайного обстеження.

Скелетно-м`язова система. Можливі міалгії, артралгії та неерозівний артрит. Шкіра. Можливі лейкоцитокластичний васкуліт, хворобливі підшкірні вузли, папули, сітчасте livedo або гангренозна піодермія.

Нервова система. Васкуліт може викликати ішемічну периферична нейропатія, ураження мозку або розповсюдження змін з сусідніх ділянок. Зміни, що виникають в придаткових пазухах або середньому вусі, можуть поширюватися прямо на заглотковий простір і основу черепа, викликаючи нейропатию черепномозкових нервів, птоз, діабет або менінгіт. Нирки. Виникають ознаки гломерулонефриту. Можливі зміни сечового осаду і швидке підвищення рівня сироваткового креатиніну. В результаті можуть виникати набряки і гіпертензія. Може розвинутися бистропрогрессирующий гломерулонефрит, що створює загрозу для життя.

Інші органи. Іноді запальні зміни локалізуються в молочних залозах, простаті та інших органах.

Діагностика гранулематоза Вегенера

• Рутинні лабораторні тести, включаючи аналіз сечі.
• Визначення АНЦА.
• Біопсія для підтвердження діагнозу.

Гранулематоз Вегенера повинен бути запідозрений у хворих з хронічною незрозумілою респіраторної симптоматикою в поєднанні з отитом у дорослого. Виконують рутинні лабораторні тести, але найбільш специфічні дані можуть дати визначення АНЦА і біопсія.

Рутинні лабораторні тести включають загальний аналіз крові, визначення ШОЕ, вмісту С-реактивного білка, альбуміну, загальний аналіз сечі, визначення добової протеїнурії, рентгенографію грудної клітини. У більшості пацієнтів з активним захворюванням відзначається підвищення ШОЕ і змісту С-реактивного білка, зниження вмісту сироваткового альбуміну та загального білка, анемія, тромбоцитоз, слабка або помірна еозинофілія. Наявність змінених еритроцитів в аналізах сечі вказує на ураження клубочків. Може виявлятися протеїнурія. Рівень сироватковогокреатиніну може бути підвищений.

При виявленні АНЦА виконують імуно-ферментні дослідження для визначення специфічних антитіл. У більшості хворих з активним захворюванням присутні цитоплазматические АНЦА (цАНЦА) з антитілами до протеїнази 3 (ПРЗ). Ці зміни в поєднанні з характерними клінічними ознаками вказують на гранулематоз Вегенера.

АНЦА можуть бути виявлені і у деяких пацієнтів з іншими захворюваннями (наприклад, бактеріальний ендокардит, туберкульоз). При відсутності характерної клінічної симптоматики наявність АНЦА не підтверджує діагноз гранулематоза Вегенера. Для вибору адекватного лікування визначення АНЦА не потрібно. У період ремісії зміст АНЦА може підвищуватися, і негативний раніше тест може стати позитивним. У деяких з цих хворих симптоматики не рецидивує. У інших через кілька тижнів, місяців або років виникає рецидив або погіршення.

По можливості для підтвердження діагнозу слід виконати біопсію. Для дослідження можна спочатку вибирати клінічно змінені ділянки, але з найбільшою ймовірністю характерні зміни можуть бути виявлені при біопсії легенів. Відкрита торакотомия забезпечує кращий доступ до ураженої тканини. Виконують посів біоптатів легень або придаткових пазух для виключення інфекції, біопсія нирки може бути необхідна для підтвердження діагнозу і виключення інших захворювань, особливо при підвищенні рівня сироватковогокреатиніну. Результати біопсії слід також враховувати при виборі лікування (наприклад, призначення імунодепресантів при нирковому фіброзі неефективно).

Диференціальна діагностика включає інші васкуліти, що вражають судини малого і середнього калібру. Наявність вираженого ураження легень і гломерулонефриту нехарактерно для вузликового поліартерііта. Слід виключити інфекції, особливо викликані повільно зростаючими грибами і ацидофільними організмами, за допомогою мікроскопічного дослідження і посіву биоптата. Діагноз РА не повинен встановлюватися тільки на підставі присутності ревматоїдного артериита, який є у половини хворих з гранулематозом Вегенера.

Прогноз при гранулематозі Вегенера

Використання імунодепресантів при тяжкому перебігу хвороби різко поліпшило стан, на фоні лікування повна ремісія виникає приблизно у 70% хворих, але приблизно у половини з них відзначається рецидив. Він може виникати відразу або через багато років після припинення терапії. Посилення терапії зазвичай дозволяє контролювати захворювання. Саме захворювання і побічна дія терапії викликають серйозне порушення самопочуття у 90% хворих.

Лікування гранулематоза Вегенера

• Невідкладна терапія глюкокортикоїдами і циклофосфамідом при тяжкому перебігу хвороби.
• Глюкокортикоїди і метотрексат в менш важких випадках.
• При необхідності трансплантація нирок.

Лікування залежить від тяжкості захворювання. При мультиорганної поразку потрібно мультидисциплінарний підхід. У веденні пацієнта повинен брати участь ревматолог, оториноларинголог, пульмонолог і в деяких випадках нефролог.

При наявності важких проявів, що створюють загрозу для життя і органів (наприклад, альвеолярне кровотеча, бистропрогрессирующий гломерулонефрит, множинний мононеврит з моторними порушеннями), потрібні госпіталізація і негайне лікування. Роль ритуксимабу при важкому або рефрактерном захворюванні в даний час вивчається.

При менш тяжкому перебігу використовують глюкокортикоїди і метотрексат. Для підтримання ремісії призначають метотрексат або азатіоприн.

Іригація придаткових пазух розчином натрію хлориду з використанням 2% мупіроціновой мазі для носа або без неї допомагає зменшити утворення кірок і розвиток вторинної стафілококової інфекції.

Лікування подглоточного стенозу є складним завданням. Системна терапія імунодепресантами може бути неефективна. Локальне введення довготривалих глюкокортикоїдів з подальшою обережною поступової дилатацией значно покращує результат і допомагає уникнути трахеостомии.

Хворі повинні бути поінформовані про характер захворювання, що дозволяє своєчасно виявляти рецидиви. Хворі повинні вміти тестувати сечу на наявність крові і білка і своєчасно повідомляти лікаря про появу гематурії.

З успіхом застосовується трансплантація нирок. Ризик рецидиву після трансплантації нижче, ніж при проведенні хронічного діалізу (це, можливо, пов`язано з застосуванням імунодепресантів для профілактики відторгнення трансплантата).