Вузликовий поліартеріїт: лікування

Захворювання частіше схильні чоловіки у віці 40-70 років.

Найбільш часто вражаються нирки, шкіра, суглоби, м`язи, периферичні нерви і шлунково-кишковий тракт, але може бути залучений будь-який орган. У той же час легкі зазвичай не страждають. Захворювання, як правило, починається з загальних проявів (наприклад, з лихоманки, стомлюваності). Для діагностики потрібно біопсія або артеріографія. Лікування глюкокортикоїдами і імунодепресантами часто буває ефективним.

УПА зустрічається рідко (від 2 до 33 випадків на мільйон). В основному хворіють люди середнього віку. З віком захворюваність збільшується і досягає максимуму на шостому десятилітті життя.

Причини вузликового поліартерріта

Більшість випадків є идиопатическими. Приблизно у 20% хворих виявляється гепатит В або С.

Причина невідома, але в розвитку хвороби беруть участь імунні механізми. Варіабельність клінічних і морфологічних ознак вказує на існування багатьох патогенетичних механізмів. Розвиток УПА може бути пов`язано з медикаментозною терапією. У пацієнтів з деякими лімфоми і лейкози, а також РА і синдромом Шегрена може розвинутися системний васкуліт, подібний до УПА.

Патологічна анатомія вузликового поліартерііта

• Зазвичай до патологічного процесу залучаються артерії малого і середнього калібру.
• Васкуліт з фібриноїдним некрозом починається в середній оболонці і поширюється на внутрішню і зовнішню оболонки. Опосередкований відкладенням імунних комплексів.
• Наслідки: формування аневризми, кровотечі і тромбоз.
• При макроскопічної (класичної) формі уражаються нирки (в 90% випадків), серце (менше 70%, виключаючи легеневі артерії), шлунково-кишкового тракту (50-70%), печінку (50-60%), селезінка (45%), підшлункова залоза (25-35%). Капіляри зазвичай не уражаються.
• При мікроскопії (мікроскопічний поліангіїт) пошкоджується ще й капілярна мережа, клубочки і легеневі капіляри.

УПА характеризується сегментарним трансмуральним некротизуючим запаленням артерій м`язового типу, найбільш часто в ділянках біфуркацій. На відміну від інших васкулітів при УПА не залучаються посткапілярні венули і вени. Зазвичай є зміни на всіх стадіях розвитку. На ранній стадії інфільтрати містять поліморфноядерні нейтрофіли, іноді еозинофіли, пізніше вони складаються з лімфоцитів і плазматичних клітин. Гранульоматозне запалення не виникає. Проліферація інтими зі стокротно тромбозом іоклюзії призводить до інфарктів. Ослаблення стінок артерій м`язового типу може супроводжуватися формуванням аневризм і розшаруванням артеріальних стінок.

Репаративний процес супроводжується нодулярним фіброзом адвентиции.

Найбільш характерне ураження нирок, шкіри, периферичних нервів, суглобів, м`язів і шлунково-кишкового тракту. Втягуються печінка і серце. Можливі ішемія та інфаркт нирки, але гломерулонефрит не відноситься до числа ознак УПА. Пурпура для УПА нехарактерна.

Симптоми і ознаки вузликового поліартерііта

• Лихоманка, загальна слабкість, стрімке зниження ваги (понад 50% випадків).
• Артралгія, артрит, м`які підшкірні вузлики (15% випадків), блювота, нудота, біль у животі (понад 60%), ретинопатія, шлунково-кишкові кровотечі (6%), перфорація кишечника (5%), інфаркт (1,4%) .
• Ниркова недостатність, АГ, ІМ, серцева недостатність і перикардит.
• Характерні прояви синдрому Черджа-Стросс включають алергічний риніт, поліпоз, рецидивний бронхіт і бронхіальну астму. Серце втягується в 85% випадків, що проявляється випотом в порожнину перикарда, періміокардітом, фіброзним ендокардитом із систолічною і діастолічною дисфункцією.
• Гранулематоз Вегенера рідко призводить до перикардиту і коронарного артеріїту (10-20% випадків без летальних наслідків). Може викликати ІМ і раптову смерть.

Симптоматика УПА подібна до такої при багатьох хворобах. Перебіг може бути гострим, пролонгованим, підгострим з летальним результатом через кілька місяців. Можливо також хронічне інвалідизуюче перебіг. Симптоматика в основному визначається локалізацією і тяжкістю захворювання. Можливе ураження тільки одного органу або системи.

Захворювання починається з лихоманки, стомлюваності, нічної пітливості, зниження апетиту і маси тіла, загальної слабкості. Часто виникають міалгії і артралгії. Розвивається вогнищевий ішемічний міозит. Відзначаються слабкість і болючість уражених м`язів. Можливий артрит.

Периферична нервова система. Зазвичай відзначається асиметрична периферична нейропатія, наприклад множинний мононеврит малоберцового, серединного або ліктьового нерва з моторними і сенсорними порушеннями. При ураженні додаткових нервових стовбурів може формуватися картина дистальної симетричної полінейропатії.

ЦНС. Відзначаються головні болі. Можливі інсульти, іноді пов`язані з артеріальною гіпертензією.

Нирки. Якщо уражаються артерії нирок середнього калібру, можуть виникати артеріальна гіпертензія, олігурія, ішемія і неспецифічні зміни сечового осаду з гематурією і протеїнурією без клітинних циліндрів. Артеріальна гіпертензія може швидко прогресувати. Розрив аневризми ниркової артерії призводить до формування періренальной гематоми.

Шлунково-кишковий тракт. Можлива перфорація жовчного міхура з розвитком гострого живота. Васкуліт брижових артерій викликає болі в животі, нудоту, блювоту (з кривавим поносом або без нього), мальабсорбцію, перфорацію кишечника і гострий живіт. Можуть розвиватися аневризми артерій печінки або кишечника.

Серце. У деяких пацієнтів розвивається ураження коронарних артерій, яке зазвичай буває асимптоматического, але може супроводжуватися болями. Серцева недостатність може бути обумовлена ішемічною або гипертензионной кардіоміопатією.

Шкіра. Можуть виникати сітчасте тіло, шкірні виразки, болючі еритематозні вузли, бульозні або везикулярне висипання, інфаркти або гангрена пальців кистей або стоп. Вузли при УПА нагадують вузлувату еритему (запалення підшкірної основи), але при УПА їх формування зумовлене некротизуючим васкулитом з ураженням артерій середнього калібру, розташованих в глибоких шарах шкіри і в підшкірній основі.

Геніталії. Можливий орхіт з тестикулярного болями і хворобливістю.

Діагностика вузликового поліатрерііта

• Клінічні ознаки.
• Біопсія.
• Ангіографія, якщо немає ураженої тканини, доступною для біопсії.

УПА можна припустити при наявності незрозумілою лихоманки, болю в животі, ниркової недостатності, артеріальної гіпертензії, невралгій, слабкості або хворобливості м`язів, підшкірних вузлів, виразок шкіри, болю в кінцівках. Якщо у хворого є слабо-виражена неспецифічна симптоматика, встановити діагноз значно складніше. Для уточнення діагнозу клінічні ознаки зіставляють з даними лабораторного дослідження, що дозволяє виключити інші захворювання. УПА так само можна припустити у пацієнта з системними проявами і двостороннім симетричним периферичних (зазвичай множинним) невритом (множинний мононеврит) з ураженням великих нервових стовбурів.

Діагноз підтверджується за даними біопсії при виявленні некротизирующего артериита або за допомогою артеріографії, яка показує типові аневризми артерій середнього калібру. При магнітно-резонансної ангіографії можна виявити мікроаневрізми, але деякі зміни не виявляються через занадто малого розміру. Магнітно-резонансна ангіографія не відноситься до числа основних діагностичних тестів. Біопсія клінічно неураженої тканини зазвичай марна, оскільки захворювання має осередкового характеру. Біоптат повинен бути отриманий з тканини, ураження якої може бути запідозрено за даними клінічного дослідження. При наявності відповідних клінічних ознак підшкірна клітковина, великогомілкової нерв або м`яз для біопсії підходять більше, ніж печінку або нирка. Якщо клінічні ознаки мінімальні або відсутні, електроміографія та дослідження нервової провідності допомагають визначити місце для біопсії м`язи або нерва. При наявності шкірних змін показана біопсія шкіри, включаючи глибокі її шари і підшкірну клітковину. (Біопсія поверхневих шарів шкіри дає помилкові результати.) Хоча мікроскопічні зміни в яєчках зустрічаються часто, їх біопсію не слід виконувати при відсутності відповідної симптоматики і наявності інших доступних місць для біопсії. Крім того, чоловіки можуть відмовитися від такої процедури.

Дані лабораторних тестів неспецифічні. Лейкоцитоз до 20000-40000 / мл, протеїнурія і мікрогематурія є найбільш частими змінами. Зміст ACT і АЛТ часто злегка підвищений. Показані тести на гепатит В і С. Інші тести виконують при наявності клінічних ознак інших захворювань: РА, ВКВ або синдром Шегрена.

Візуалізують методи дослідження

• Селективна ангіографія залишається «золотим стандартом».
• Мішечкуваті мікроаневрізми (2-5 мм в діаметрі) виявляють у 60-80% випадків. Зазвичай, як мінімум, 10 за одне проходження через велике коло кровообігу. Як правило, розташовуються в місцях відходження судинних гілок і біфуркації.
• Виявляють Ектазій судин і нерівності, сегментарний стеноз, оклюзії і збільшення кількості судин.
• Подібні ознаки виявляють при васкуліті, пов`язаному з ревматоидной хворобою, системний червоний вовчак та синдромом Черджа-Стросс.

дослідження крові

• Підвищена ШОЕ, позитивні антитіла до цитоплазми нейтрофілів, гипергаммаглобулинемия і поверхневі антигени гепатиту В (30%).
• Синдром Черджа-Стросс характеризується еозинофілією в периферичної крові (90% випадків без лікування), високим рівнем IgE в сироватці крові і позитивним ревматоїдним фактором (70%). Проба на поверхневі антигени гепатиту В зазвичай негативна.

Прогноз при вузликовому поліартеріїт

Без лікування 5-річна виживаність менше 15%, з лікуванням понад 80%, але може бути нижче для хворих з гепатитом В. Прогноз краще, якщо ремісії вдається досягти протягом 18 міс після встановлення діагнозу.

Наступні ознаки асоціюються з поганим прогнозом:

• ниркова недостатність;
• ураження шлунково-кишкового тракту;
• неврологічні порушення.

Лікування вузликового поліартерііта

• Великі дози глюкокортикоїдів і циклофосфаміду призводять до ремісії в 90% випадків.
• Рецидиви в 40% випадків.
• При відсутності лікування 5-річна виживаність - 15%. Смерть настає через прогресуючу ниркову недостатність або ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту.
• Захворюваність і смертність при синдромі Черджа-Стросс в основному пов`язана з важкою формою бронхіальної астми, серцевою недостатністю і шлунково-кишковими ускладненнями. Прогноз такий же, як і при вузликовому поліартеріїт.

Глюкокортикоїди, можна в поєднанні з циклофосфамідом, метотрексатом або азатіоприном.

Додавання ламівудину і плазмаферез для хворих з гепатитом В.

Лікування залежить від тяжкості захворювання. При наявності загальних проявів без серйозних неврологічних, ниркових, шлунково-кишкових або серцевих порушень може бути досить призначення глюкокортикоїдів в перший час. При важкому захворюванні з неврологічними, нирковими, шлунково-кишковими і серцевими проявами ціклофорсфамід в поєднанні з глюкокортикоїдами може поліпшити результат. При помірній тяжкості хвороби глюкокортикоїди можуть використовуватися в поєднанні з метотрексатом або азатіоприном. Показано активне лікування артеріальної гіпертензії. Ефективно призначення інгібіторів АПФ.

УПА, пов`язаний з гепатитом В. Лікування спрямоване на швидке придушення запалення, потім на елімінацію вірусу і сероконверсію за допомогою плазмаферезу. Кілька тижнів проводять короткий курс лікування глюкокортикоїдами. Ламівудину 100 мг всередину 1 раз в день призначають максимум на 6 міс. Хворим з нирковою недостатністю показана більш низька доза. Плазмаферез виконують тричі на тиждень протягом 3 тижнів, 2 рази на тиждень протягом 2 тижнів і 1 раз в тиждень до тих пір, поки замість антигену гепатиту В не з`являться антитіла до антигену гепатиту В або до клінічного одужання, що зберігається протягом 2-3 міс. Чи не доведено, що такий підхід підвищує виживаність в порівнянні з ізольованим призначенням імунодепресантів, проте він може зменшити ризик віддалених ускладнень гепатиту В і побічна дія тривалої терапії глюкокортикоїдами та імунодепресантами.