Синдром невдалих операцій на хребті

Відео: Синдром невдалої операції на хребет

Стан, коли після операцій на хребті з приводу гриж міжхребцевих дисків, Ламінектомій з приводу стенозу і т.п., у хворих не наступає поліпшення стану. Ці пацієнти часто потребують знеболювальних препаратах і не можуть повернутися до своєї діяльності.

Імовірність невдач при поперекової дискектомії забезпечити тривале стійке полегшення болю становить приблизно 8-25%. Очікування законних або виробничих компенсацій було найбільш частою причиною, несприятливо впливає на результати.

Фактори, які можуть мати значення у виникненні синдрому невдалих операцій на хребті:

1. неправильний початковий діагноз

A. неадекватні доопераційні дослідження
B. невідповідність клінічних даних змін, виявлених при дослідженнях
C. інші причини наявних у пацієнта симптомів (іноді при наявності змін на зображеннях, які начебто можуть відповідати клінічними проявами, але в той же час можуть бути і немає симптомів): наприклад, вертельную бурсит, діабетична амиотрофия і т.д.

2. зберігається компресія нервового корінця або кінського хвоста, викликана:

A. залишковим речовиною диска
B. рецидивом грижі диска на цьому ж рівні: зазвичай після безболевого періоду gt; 6 міс після операції
C. грижа диска на іншому рівні
D. здавлення нервового корінця рубцевої тканиною (грануляціями)
E. псевдоменінгоцеле
F. епідуральна гематома
G. сегментарная нестабільність: 3 види:
1) латеральна ротаційна нестабільність,
2) п / о спондилолистез,
3) п / о сколіоз

H. поперековий стеноз
1) рецидив стенозу на оперованому рівні у пацієнтів, оперованих з приводу стенозу (через багато років
2) розвиток стенозу на сусідніх рівнях
3) розвиток стенозу на рівнях із серединним спондилодезом (висока частота виникнення такого стенозу послужила причиною того, що хірурги стали віддавати перевагу робити латеральний спонділодез)

3. стійке пошкодження корінця в результаті впливу грижі диска або операції, включаючи деафферентаціонние біль, яка зазвичай носить відчуття постійного печіння або, навпаки, різкого холоду

4. сліпчівий арахноидит: є причиною стійких симптомів у оперованих пацієнтів в 6-16% випадків

5. дисцит: зазвичай викликає тільки біль в спині через 2-4 тижні після операції

6. спондильоз

7. інші причини болю в спині, не пов`язані з початковим захворюванням: спазм околопозвоночних м`язів, міофасціальний синдром і ін. Перевірте наявність тригерних точок, наявність спазму

8. п / о рефлекторна симпатична дистрофія

9. «неанатоміческіе чинники»: переслідування інших цілей, відсутність сильної мотивації для одужання, лікарська залежність, психологічні проблеми і т.д.

арахноидит

Запалення поперекових корінців. Фактично є неправильним назвою, тому що сліпчівий арахноидит є істинним запальним процесом або фіброзом, який захоплює все 3 шари мозкових оболонок (м`яка, арахноідальной, тверда). Описано багато «чинників ризику», сприяють розвитку арахноїдиту:

1. спінальна анестезія: або в результаті дії препарату, використаного для анестезії, або забруднення шприца речовинами для попередньої підготовки шкіри

2. спинальний менінгіт: гнійний, сифілітичний, ТБ

3. пухлини

4. КВ для мієлографії: особливо Pantopaque® (частота приблизно 1%), але також можливий і при використанні водорозчинних КВ

5. травма
A. в результаті операції, особливо після множинних операцій
B. зовнішня травма

6. крововилив

7. ідіопатичний

Зміни на МРТ: 3 варіанти прояву змін на МРТ:

1. центральні спайки корінців в 1 або 2 центральних «джгута»

2. варіант «порожнього дурального мішка»: корінці злипаються з оболонками по периферії, тому інтратекально визначається сигнал тільки від ЦСР

3. дуральний мішок заповнений запальної тканиною, немає сигналу від ЦСР. Відповідає блоку на мієлограма і має вигляд «спливають свічки»

при арахноидите зазвичай немає КУ при проведенні МРТ з гадолініумом, як це спостерігається при пухлинах.

зміни при мієлографії: Може бути повний блок або освіту пучка корінців. Може спостерігатися вид «спливають свічки».

NB: Рентгенологічні ознаки арахноїдиту можна виявити у асимптомних хворих. Арахноидит необхідно диференціювати з пухлинами: центральний сліпчівий тип може нагадувати ликворное поширення пухлини, а блок при мієлографії може імітувати Інтратекальне пухлина.

перидуральне рубцеобразованіе

Хоча перидуральне рубцювання часто вважають причиною відновлення симптомів, доказів зв`язку між ними немає. Перидуральне фіброз є неминучим наслідком операцій на поперекових дисках. Навіть у пацієнтів з поліпшенням симптомів після дискектомії спостерігається утворення рубцевої тканини.

Однак, було показано, що якщо у хворого спостерігається відновлення радикулярної болю після поперекової дискектомії, то в 70% випадків на МРТ є ознаки масивного рубцеобразованія. У цьому ж дослідженні було показано, що на МРТ через 6 місяців після операцій виражене рубцеобразованіе мають 43% хворих, але в 84% випадків воно не викликає симптомів. Тому рішення про те, чи стосується пацієнт з масивним рубцеобразованіем до 16% меншини, у яких радикулярним симптоми викликані самим рубцем, залишається чисто клінічним.

рентгенологічна діагностика

Пацієнтів, у яких зберігається тільки ПБ або біль в області тазостегнового суглоба без вираженого радикулярного компонента, що мають нормальний неврологічний огляд або без змін у порівнянні з доопераційному оглядом, повинні отримувати симптоматичне лікування. При наявності ознак рецидиву радикулопатии (чутливим тестом здавлення нервового корінця є тест піднімання випрямленою ноги), особливо якщо вони наступають після періоду явного полегшення болю, слід провести подальшу діагностику.

Принциповим є відмінність залишкової / рецидивної грижі і освіти рубцевої тканини і слипчивого арахноидита, тому що при останніх двох станах хірургічне лікування зазвичай дає погані результати.

МРТ з і без гадолініума

є діагностичним методом вибору. Це кращий метод виявлення залишкової або рецидивної ГПД, а також надійного відмінності речовини диска від рубцевої тканини. При дослідженні без КВ в режимах Т1 і Т2 точність становить приблизно 83%, що порівнянно з КТ з в / в КУ. При використанні нижченаведеного протоколу дослідження з гадолініумом чутливість досягає 100%, специфічність - 71%, а точність - 89%. МРТ дозволяє також діагностувати арахноидит. Згодом рубець стає більш щільним і може кальцифікуватися, тому КУ, має діагностичне значення, поступово зменшується і в якийсь момент (приблизно 1-2 роки після операції) може стати взагалі невизначені. У деяких випадках здатність рубцевої тканини до КУ зберігається gt; 20 років.

Рекомендований протокол

Спочатку виробляють дослідження в режимах Т1 і Т2 без КВ. Потім вводять 0,1 ммоль / кг гадолініума в / в. Через 10 хв роблять дослідження в режимі Т1 (раннє постконтрастное). Дослідження в режимі Т2 не дає додаткової інформації.

Зміни при безконтрастна МРТ

Сигнал від ГПД стає більш інтенсивним при переході від Т1 до Т2, в той час як сигнал від рубцевої тканини, навпаки, стає менш інтенсивним. Непрямі ознаки (також можуть бути використані і для КТ):

1. мас-ефект: речовина диска зміщує нервовий корінець, хоча він може бути відтягнуть і рубцевої тканиною

2. розташування: речовина диска зазвичай пов`язане з міжхребцевим простором (це краще видно на сагиттальних зображеннях)

Зміни при МРТ з контрастуванням

ранні (&le-10 хв) постконтрастние зображення в режимі Т1: інтенсивність сигналу від рубцевої тканини нерівномірна, а інтенсвівность сигналу від диска взагалі не змінюється. Наявність центральної зони без КУ, оточеній зони нерівномірно підвищеної інтенсивності, швидше за все відповідає диску, оточеному рубцевої тканиною. Венозні сплетення мають підвищену інтенсивність, яка може бути більш виражена в тих випадках, коли вони здавлені речовиною диска, але в цих випадках вони легко відрізняється від рубцевої тканини по морфології.

Пізні (gt; 30 хв) постконтрастние Т1 зображення: рубцева тканина має гомогенно підвищену інтенсивність, а речовина диска або не має КУ, або воно може бути варіабельний. Нормальні нервові корінці не накопичують КВ навіть при пізніх зображеннях.

КТ з і без ш / в (Іодная) контрасту

Визначення щільності на КТ без КВ в ПОП не є надійним. КТ з КВ дозволяє тільки диференціювати диск (інтенсивність не змінюється з можливим кільцеподібним КУ) від рубцевої тканини (підвищення інтенсивності). Точність відповідає МРТ без КУ.

Мієлографія з подальшою КТ

Дані п / о миелографии не дозволяють надійно диференціювати речовина диска від рубцевої тканини. При поєднанні з КТ вдається чітко визначити здавлення нервових корінців, але рубцеву тканину все одно не можна чітко відрізнити від диска.

Мієлографія (особливо в поєднанні з подальшою КТ) дуже добре показує арахноидит. Одна з численних систем класифікації арахноидита на підставі миелографии приведена в табл. 11-12.

Табл. 11-12. Міелографіческіе класифікація арахноидита
Оглядові спонділограммах попереково-крижового відділу

Можуть бути корисні тільки в разі нестабільності, порушення осі або спондилеза. Найбільш ефективним способом виявлення нестабільності є знімки з згинання та розгинання.Лікування при синдромі невдалих операцій на хребті

симптоматичне лікування

Рекомендується для пацієнтів, які не мають радикулярних симптомів або в тих випадках, коли при дослідженнях були виявлені освіту рубцевої тканини або арахноидит. Як і в інших випадках неспецифічної ПБ лікування включає: короткочасний ПР, анальгетики (в більшості випадків ненаркотичні), протизапальні препарати (НПЗП, іноді на короткий час стероїди), фізіотерапію.

хірургічне лікування

Використовується при залишкових або рецидивних ГПД, сегментарної нестабільності, при наявності псевдоменінгоцеле. При виявленні п / о нестабільності слід провести спонділодез.

У більшості серій з достатнім терміном п / о спостереження успішність реопераций у пацієнтів з наявністю тільки епідурального рубцювання невелика (приблизно 1%) в порівнянні з тими випадками, коли були і грижа і рубець (знову приблизно 37%). У серії успішність операцій (полегшення болю gt; 50% на термін gt; 2 років) склала приблизно 34%, при цьому кращі результати були у молодих, жінок, при наявності хорошого результату від попередньої операції, невеликого числа попередніх операцій, у пацієнтів, які працювали до операції, що мали в основному радикулярную біль (на відміну від аксіальної ), при відсутності рубцевої тканини, що вимагає видалення.

Фактори, пов`язані з поганими наслідками, на додаток до відсутності диска: чутливі порушення більш ніж в 1 дерматоме, у пацієнтів, які отримують або очікують різних компенсацій.

арахноидит

Операції у ретельно відібраних пацієнтів з арахноїдитом [мають помірні рентгенологічні ознаки (типи 1 і 2 в табл. 11-12) і lt; 3 попередніх операцій на хребті] супроводжувалися відносним успіхом (проте в цій серії хворих не однієї не повернувся до роботи). Результати в інших серіях 50% операцій без ефекту, 20% хворих повернулися до роботи, але при цьому скарги зберігалися, у 10-19% пацієнтів скарг не було. Операції складалися в видаленні екстрадуральние рубцевої тканини, що огортає дуральний мішок, ліквідувати всю грижовоговипинань дисків і проведенні форамінотомія в тих випадках, коли вони були показані. Розсічення інтрадурально спайок не показано, тому що немає ніяких способів запобігти їх повторне утворення.

Рецидив гриж поперекових дисків

У літературі вказується частота 3-19% - більш висока частота зазвичай в серіях з великим терміном спостереження. В персональної серії з середнім терміном спостереження 10 років частота рецидивів склала 4% (на тому ж рівні, з тієї ж сторони), причому a з них спостерігалася протягом 1-го року після операцій (середній термін настання рецидиву: 4,3 року) . За даними іншої серії з середнім терміном спостереження 4,5 року другий рецидив на тому ж рівні спостерігався у 1% випадків. У тій же серії пацієнти з симптомами повторної ГПД мали її на колишньому рівні тільки в 74% випадків, а в інших 26% вона була на іншому рівні. На рівні L4-5 рецидиви зустрічалися в два рази частіше, ніж на L5-S.

При рецидивах невеликі ГПД частіше викликають симптоми, ніж у неоперованих пацієнтів, що пояснюється тим, що корінець часто фіксований рубцевої тканиною, і його можливість зміщуватися при тиску фрагмента диска обмежена.

лікування

Спочатку рекомендується таке ж лікування, як і первинних ГПД. При відсутності прогресуючого неврологічного дефіциту, СКХ і нестерпного болю слід вдатися до консервативного лікування.

хірургічне лікування: Є різні думки про оптимальний лікуванні. Опитування 1992 року про тактику при рецидивах ГПД без нестабільності хребта показав, що думки діляться приблизно порівну між проведенням звичайної повторної дискектомії (57%) або повторної дискектомії з спондилодезом (40%) (якщо нестабільність є, то більшість хірургів рекомендує проводити спонділодез).

Результати хірургічного лікування: Як і при первинних операціях з приводу ГПД, результати дещо гірше у пацієнтів, які отримують компенсації по роботі або пред`являють судові позови. У цих хворих лікування було успішним тільки в приблизно 40% випадків. Найгіршим прогнозом супроводжували: термін полегшення після першої операції lt; 6 міс, виявлення на повторну операцію фіброзу, а не рецидиву ГПД.

Грінберг. Нейрохірург

Поділитися в соц мережах: