Хребетний стеноз

Відео: Стеноз хребетного каналу

Зменшення передньо-заднього розміру СМК. У поперекової області до нього ж відноситься стеноз латерального кишені. Зменшення розміру каналу може призводити до локальної компресії нервових структур і / або порушення кровопостачання СМ або кінського хвоста.

Хребетний стеноз може бути вродженим (як при ахондропластіческой карликовості), придбаним, але найчастіше спостерігається їх поєднання.

При стенозі в поперековому відділі спостерігається чітко окреслений синдром нейрогенної кульгавості. При стенозі в шийному відділі можуть бути шийна мієлопатія і атаксія (в результаті здавлення спинно-церебеллярная трактів). У 5% випадків одночасно є клінічні ознаки стенозу і шийного і поперекового відділів. Стеноз хребта в грудному відділі спостерігається рідко.

поперековий стеноз

Ключові ознаки:

• викликаний гіпертрофією фасеток і жовтої связкі- випинання диска або спондилолістез можуть посилювати стеноз- може поєднуватися з вродженим звуженням

• найбільш часто спостерігається на рівні L4-5, а потім L3-4

• симптоматичний стеноз викликає поступово прогресуючу ПБ і біль в нозі при ходьбі і в стоячому положенні, яка зменшується сидячи або лежачи (нейрогенна кульгавість)

• симптоми відрізняються від переміжної судинної кульгавості тим, що полегшення настає під час відпочинку незалежно від положення
• зазвичай після декомпресивних втручань настає поліпшення

Симптоматичний поперековий стеноз (ПС) найбільш часто спостерігається на рівні L4-5, а потім L3-4, L2-3 і найрідше L5-S1. Зовсім рідко він буває на рівні L1-2. Зазвичай спостерігається у пацієнтів з врожденно невеликим СМК, у яких спостерігається поєднання з набутими дегенеративними змінами у вигляді деякої гіпертрофії фасеточних суглобів, гіпертрофії жовтої зв`язки, випинання (часто з кальцификацией) міжхребцевих дисків і спондилолистезом. В якості самостійного захворювання, що викликає характерні симптоми, вперше описаний в 50-х і 60-х рр.

Клінічні прояви

Часто проявляється у вигляді нейрогенної кульгавості (від лат. Сlaudico - кульгати) або т.зв. псевдохромоти. Слід диференціювати з судинної кульгавістю (т.зв. переміжною кульгавістю), яка викликана ішемією працюючих м`язів (див. Табл. 11-17). Нейрогенная кульгавість проявляється у вигляді одно- або двостороннього дискомфорту в області сідниці, тазостегнових суглобів, стегон і ніг, який посилюється при ходьбі і в положенні стоячи.

Характерне полегшення болю спостерігається при переході в сидяче або лежаче положення. Вважається, що нейрогенная кульгавість викликається ішемією попереково-крижових корінців в результаті підвищених метаболічних потреб при рухах з одночасно порушеним судинним постачанням корінців в результаті їх здавлення навколишніми структурами. Наявність нейрогенної кульгавості є тільки помірно чутливим симптомом ПС (приблизно 60%), але зате дуже специфічним для нього. Біль не обов`язково є провідною скаргою, навпаки, у деяких хворих можуть бути парестезії і слабкість нижніх кінцівок при ходьбі.

У пацієнтів з нейрогенной кульгавістю може бути характерна «Поза антропоїда» (Нахил вперед, що, можливо, зменшує ступінь поперекового лордозу, що призводить до зменшення внутрішнього випинання жовтої зв`язки і розбіжності суглобових поверхонь фасеточних суглобів). Хворі можуть скаржитися на м`язові спазми, особливо в литкових м`язах.

вертельную бурсит і дегенеративний артрит тазостегнового суглоба входять в ДД ПС. Хоча вертельную бурсит може бути і первинним захворюванням, він також може бути і вторинним при цілому ряді інших станів, тому що ПС, дегенеративний артрит поперекового відділу хребта або колінного суглоба і різна довжина ніг. Вертельную бурсит викликає змінну біль по боковій поверхні стегна. Зазвичай це хронічний стан, але іноді можливо гострий або підгострий початок. У 20-40% випадків біль віддає по боковій поверхні стегна (т.зв. «псевдорадікулопатія»), але рідко поширюється на задню поверхню стегна або дистальніше коліна. У верхній частині стегна можуть бути оніміння і парестезії, які зазвичай не мають дерматомная розподілу. Також як і при нейрогенної кульгавості біль може бути викликана тривалим перебуванням в стоячому положенні, ходьбою, підйомом.

На відміну від нейрогенної кульгавості біль зберігається, коли пацієнт лежить на хворому боці. Практично у кожного пацієнта можна визначити локальну болючість в області великого вертела- найбільш виражена вона в місці переходу великого вертіла в верхню частину стегна. Біль посилюється при певних рухах стегна, особливо при зовнішньому обертанні (більше половини хворих мають позитивний симптом Патрика) і рідше при згинанні / розгинанні стегна. Лікування включає НПЗЗ, місцеві ін`єкції глюкокортикоїдів (зазвичай з місцевим анестетиком), фізіотерапію (вправи на розтягування і зміцнення м`язів), місцеве використання льоду. Контрольованих випробувань з лікування немає.

Табл. 11-17. Клінічні відмінності нейрогенной і переміжної кульгавості
неврологічний огляд

У приблизно 18% хворих неврологічний огляд нормальний (включаючи м`язові рефлекси і негативний тест піднімання випрямленою ноги). Часто є зниження або відсутність ахіллове рефлексів і зниження колінних рефлексів. Біль можна відтворити при розгинанні спини.

Диференціальний діагноз

1. судинна недостатність

2. вертельную бурсит

3. грижа диска (поперекового або грудного)

4. околофасеточная кіста

5. арахноидит

6. внутрішньомозкова пухлина

7. функціональні порушення

8. діабетичний неврит: зазвичай при цьому стані натискання іспитів на подошвенную поверхню стопи дуже болісно

супутні стану

1. вроджені:

A. ахондроплазия
B. вроджене звуження СМК

2. придбані:

A. спондилолистез
B. акромегалія
C. посттравматичний
D. хвороба Педжета
E. анкілозуючийспондиліт:
F. об`извествленіе жовтої зв`язки

рентгенологічна діагностика

Оглядові спонділограммах попереково-крижового відділу: Можна виявити спондилолістез. Передньо-задній розмір СМК зменшений (вроджений або набутий стеноз) (див. Нормальні відстані в попереково-крижовому відділі хребта нижче), в той час як відстань між країнами дужок може бути нормальним. На спонділограммах в косій проекції можуть бути видні дефекти в області фасеткових суглобів.

КТ (Звичайна або після мієлографії з водорозчинних КВ): зазвичай має форму трилисника (конюшини листка). На КТ також можна визначити передньо-задній розмір, гіпертрофовані зв`язки, фасеточними артропатию, випинання або грижу диска. За КТ важко визначити спондилолистез, однак дефект в області фасеткових суглобів може бути видно.

мієлографія: На бічних знімках може бути видно симптом «пральної дошки» (множинні передні дефекти), на знімках в передньо-задній проекції може бути симптом «осикою талії» (звуження лінії КВ), а також частковий або повний (особливо в положенні на животі) блок. При вираженому стенозі проведення ЛП може бути скрутним (поганий струм ЦСР і труднощі, щоб не зачепити нервові корінці).МРТ: Показує здавлення нервових структур і відсутність сигналу від ЦСЖ в режимі Т2 в разі важкого стенозу. На МРТ погано видно кісткові структури, які мають істотне значення при цій патології (їх зображення може бути істотно при плануванні операції). Добре показує здавлення нервів при сподилолістезі (може бути навіть краще, ніж КТ / миелография) і околофасеточние кісти. У пацієнтів у віці 50-70 років, які не мають симптомів, асимптомні аномалії виявляються аж до 33% випадків.

Нормальні відстані в попереково-крижовому відділі хребта

Нормальні відстані в поперековому відділі хребта на оглядових спонділограммах наведені в табл. 11-18, а на КТ - в табл. 11-19.

Табл. 11-18. Нормальний передньо-задній діаметр на бічній оглядової спондилограмме (від спино-ламінарної лінії до задньої поверхні тіл хребців)Табл. 11-19. Нормальні показники на КТ
Загалом, відстань між країнами дужок в поперековому відділі на оглядових спонділограммах в передньо-задній проекції lt; 25 мм є ознакою стенозу. Середні величини цього показника в нижнегрудном і поперековому відділах наведені в табл. 11-20. Приблизну його величину для відповідного рівня можна розрахувати по ур-ню 11-1.

* 90% межі для дорослих (відстань при зйомці = 1 м)

Допоміжні діагностичні методи

«Велосипедна проба»: пацієнт з нейрогенной кульгавістю може займатися на велосипеді значно довше, ніж з переміжною (судинної) кульгавістю тому, що вправа виконується з нахилом вперед.

Ставлення тисків, вимірюваних на ікрі і на плечі: в нормі gt; 1,0. У пацієнтів з переміжною кульгавістю середнє відношення состаляет 0,59- у пацієнтів з болем у спокої - 0,26. ставлення lt; 0,05 вказує на загрозу гангрени.

Судинну недостатність можна підтвердити за допомогою доплерографії.

ЕМГ з визначенням швидкості нервового проведення: можна виявити множинні двосторонні порушення провідності по нервових корінців.лікування

У дослідженні 27 неоперованих хворих у 19 змін не спостерігалося, у 4 настало поліпшення, а у 4 погіршення (середній термін спостереження 49 міс, межі: 10-103 міс). Основним в консервативному лікуванні є НПЗЗ і фізіотерапія.

Хірургічна декомпресія показана в тих випадках, коли, незважаючи на консервативне лікування, є погіршення симптомів. Метою операцій є полегшення болю, зупинка прогресування симптомів і можливо деякий регрес наявного неврологічного дефіциту. Більшість авторів не вважають операцію показаної при наявності симптомів lt; 3 міс-в більшості випадків операції проводяться при тривалості симптомів gt; 1 року.

хірургічні методи

Задній доступ з видаленням дужок на уражених рівнях разом з прилеглою жовтої зв`язкою. Потім перевіряють наявність компресії окремих корінців в міжхребцевих отворах і, там де це потрібно, виробляють форамінотомія.} Для декомпресії корінця в області міжхребцевого отвору часто потрібно подкусиваніем верхнього суглобового відростка. При наявності помірного стенозу на сусідніх рівнях є виправданим його усунення, тому що дуже ймовірно, що він може стати симптоматичним в майбутньому.

У тих випадках, коли передньо-задній діаметр СМК нормальний, але є стеноз латеральної частини каналу, замість Ламінектомій можна зробити Ламінотомія. Іншим можливим варіантом втручання є субартікулярний фенестраціі на декількох рівнях.

Положення хворого (будь-яка з наведених нижче є прийнятним):

1. на животі: на спеціальній рамі або грудних валиках або колінно-ліктьовий для декомпресіі живота для того, щоб зменшити венозний тиск і тим самим зменшити кровоточивість

2. на боці: ліва сторона зверху (якщо немає будь-яких латералізующіх симптомів) - хірургам-правші зручніше при цьому працювати кутовими кусачками Керрісона паралельно нервовим корінцях

прогресування спондилолистеза

Може статися і без декомпресії, але частіше спостерігається після операцій. Однак, нестабільність поперекового відділу після декомпресивної ламінектомії зустрічається рідко (прогресуючий підвивих розвивається тільки приблизно в 1% від всіх Ламінектомій, які виробляються з приводу стенозу). При дегенеративном стенозі для запобігання прогресування підвивиху рідко потрібне здійснення спондилодеза.

Вважається, що достатню стабільність (без необхідності додаткових конструкцій) забезпечує збереження gt; 50-66% суглобових поверхонь фасеток при відсутності пошкодження дискового простору (забезпечує цілісність передньої і середньої осей хребта). Більший ризик виникнення підвивиху мають молодші і більш активні пацієнти.

Одним з підходів є виробництво функціональнихспонділограмм (згинання / розгинання) до операції з подальшим спостереженням хворих після проведення декомпресії. Якщо після операції розвивається симптоматичне сповзання хребця, виробляють спонділодез, при необхідності в поєднанні з конструкціями.

Застосування конструкцій і / або спондилодеза

Питання про нестабільність і Спондилодез залишається спірним. В роботі була показана висока частота успішних операцій при проведенні спондилодеза, але в іншій роботі суттєвої різниці не було відзначено. Більш того, при поперековому Спондилодез спостерігається висока частота невдач, тому деякі автори вважають, що його не слід робити профілактично. Спондилодез може сприяти розвитку стенозу на сусідніх рівнях. Деякі автори рекомендують здійснення спондилодеза на рівні стенозу, викликаного спондилолистезом. Відповідними пацієнтами для проведення спондилодеза є пацієнти, які мають поєднання дегенеративного спондилолістезу, стенозу і радикулопатії.

результати

Летальність / ускладнення

Ризик смертельного результату в стаціонарі становить 0,32%. Інші ризики: ненавмисна дуротомія - 0,32% - пріблізітельно13% - глибока інфекція - 5,9% - поверхнева інфекція - 2,3% - тромбоз глибоких вен - 2,8%.

успішність операцій

Немає рандомізованих випробувань, які порівнюють хірургічне та консервативне лікування. У пацієнтів, що мають біль, пов`язану з позою, результати набагато краще (хороші результати в 96% випадків), ніж у тих, у кого її немає (хороші результати в 50% випадків). Полегшення болю в ногах було набагато кращим, ніж ПБ. Найбільш ймовірно, що операція зменшить біль в ногах і поліпшить переносимість ходьби.

Хірургічні невдачі можна розділити на дві групи:

1. пацієнти з первинним поліпшенням, у яких потім знову виникають проблеми. Хоча поліпшення незабаром після операцій спостерігається часто, у багатьох випадках з часом потім спостерігається прогресуюче погіршення. У роботі при терміні спостереження 5 років частота рецидиву симптомів склала 27% (30% випадків в результаті рестеноза на оперованому рівні, 30% в результаті стенозу на іншому рівні-у 75% цих пацієнтів спостерігається поліпшення після повторної операції). Інші етіології: виникнення ГПД, розвиток пізньої нестабільності, супутні медичні стану

2. пацієнти, у яких взагалі не було ніякого полегшення болю після операції (ранні невдачі). У роботі було 454 таких пацієнтів:

3. найбільш часто була відсутність достатніх клінічних та рентгенологічних показань до операції (напр., Нерадікулярная ПБ в поєднанні з помірним стенозом)

4. технічні особливості проведення операцій менше впливають на ісходи- серед них найбільш часто спостерігалася недостатня декомпресія латерального
кишені (для якої потрібно розумна медійна фасетектомя або подкусиваніем верхнього суглобового відростка)

5. інші діагнози (напр., Арахноїдит) або недіагностована патологія (напр., Спінальна АВМ і т.д.)

довгострокові наслідки: В огляді літератури при довгостроковому спостереженні хороші і відмінні результати після операцій спостерігалися в середньому в 64% (межі: 26-100%). Опитування пацієнтів їх задоволеності результатами операцій показав, що значне поліпшення було у 37%, а деяке поліпшення ще у 29% (всього 66%). У проспективному дослідженні частота успішних операцій склала 78-88% через 6 тижнів і через 6 міс, яка потім знижувалася до приблизно 70% при оцінці через 1 рік і через 5 років. При поєднанні з синдромом латерального кишені успішність операцій була дещо меншою

Грінберг. Нейрохірург

Поділитися в соц мережах: