Стеноз шийного відділу хребта

Відео: Spine Conference Lecture: Cervical Stenosis

термін «Шийний спондильоз» іноді використовують як синонім шийного стенозу. Однак, спондильоз передбачає більш широке поширення дегенеративних змін в шийному відділі, включаючи різні комбінації наступних станів:

1. вроджений стеноз хребта (т.зв. «дрібний шийний СМК»)

2. дегенерація міжхребцевого диска, що викликає локальний стеноз в результаті утворення «шийної балки», яка зазвичай є комбінацією:

A. остеофітного шипа (на н / х жаргоні "жорсткий диск")

B. і / або протрузії речовини міжхребцевого диска («М`який диск»)

3. гіпертрофія однієї з таких елементів (що також сприяє шийного стенозу):

A. дужка хребця

B. ТМО

C. суглобові відростки

D. зв`язки, включаючи:
1. жовту зв`язку: розгинання шиї може призводити до збільшення складок зв`язки в просвіті СМК
2. задню поздовжню зв`язку (ЗПС): Може включати її осифікація. Може бути сегментарной або дифузійної. Часто є спаяние з ТМО

4. підвивих: в результаті дегенеративних змін диска і фасеткових суглобів

5. порушення рухливості: важкий спондильоз може призводити до спонділодезу- на цьому рівні спостерігається стабільність, однак, на сусідніх рівнях часто є гіперподвіжность

6. зменшення висоти хребта за рахунок зниження висоти ТП (телескопічний ефект): «обгортання» дужок

7. порушення нормальної кривизни лордозу (NB: ступінь порушення кривизни не корелює до ступенем миелопатии)

A. випрямлення

B. викривлення в зворотну сторону (кіфоз)

C. надмірний лордоз (гіперлордоз): більш рідко зустрічається варіант

Хоча у більшості людей у віці gt; 50 років є рентгенологічні ознаки виражених дегенеративних змін в шийному відділі, неврологічні симптоми мають лише невелике число з них.

Клінічні прояви

При цьому захворюванні зазвичай спостерігаються клінічних 3 варіанти:

1. компресія нервового корінця може викликати радикулярні скарги

2. компресія пральна машина може призводити до миелопатии. Деякі типові синдроми наведені нижче (див. Шейная миелопатия нижче)

3. біль і парестезії в області голови, шиї і надпліччя без ознак радикулопатії або ін. Неврологічних порушень. У цій групі лікування найбільш трудное- часто потрібно хороший контакт лікаря і пацієнта для того, щоб вирішити чи варто вдаватися до хірургічного лікування для того, щоб домогтися полегшення симптомів

шийна мієлопатія

Шийний спондильоз є найчастішою причиною миелопатии у пацієнтів gt; 55 років. Шийна мієлопатія (ШМ) розвивається у більшості пацієнтів, що мають &ge-30% звуження поперечного перерізу шийного СМК (при цьому іноді деякі пацієнти зі значною компресією СМ не мають миелопатии).

Патофізіологія

Патогенез залишається спірним. Для пояснення запропоновані наступні теорії (самостійно або в комбінації):

1. пряма компресія СМ між остеофітом і гіпертрофованої або складчастої жовтої зв`язкою, особливо якщо все це спостерігається на тлі вродженого звуження або підвивиху

2. ішемія в результаті компресії судинних структур (недолік артеріального кровопостачання і / або венозний стаз)

3. повторна локальна травма СМ при нормальних рухах при наявності вибухає диска і / або остеофитов (в результаті тракції СМ і корінців)

A. при рухах голови вгору і вниз зі згинання та розгинання
B. бічна тракция СМ зубовидний зв`язками
C. зміна діаметра шийного СМК при звичайному згинанні і розгинанні

Гістологічні зміни: на рівні компресії спостерігається дегенерація центрального сірого речовини-вище нього - дегенерація задніх стовпів (частково в передньо-медіальної порції), а нижче - демиелинизация бічних стовпів (особливо кортико-спінальних трактів). Передні спинальні тракти залишаються відносно інтактними. Можуть спостерігатися атрофічні зміни передніх і задніх корінців і нейрофагія клітин передніх рогів.

Клінічні прояви

При ШМ біль в шиї і механічні симптоми спостерігаються рідко. Частоту симптомів на прикладі однієї серії хворих см. Табл. 11-22. У більшості випадків ступінь інвалідизації була помірною, а прогноз був хорошим. ШМ рідко зустрічається у пацієнтів lt; 40 років.

Табл. 11-22. Частота симптомів при шийної мієлопатії (37 випадків)перебіг захворювання

Вкрай вариабельное і непередбачуване. У приблизно 75% випадків ШМ спостерігалося прогресивне протягом (у a пацієнтів - поетапне, а у 2/3 - поступове). У деяких серіях спостережень найбільш частим варіантом було початкове погіршення стану з подальшою стабілізацією, яка тривала роками і взагалі могла надалі не змінюватися. У цих випадках ступінь інвалідизації визначалася на ранній стадії ШМ. Ряд авторів не згоден з такою «сприятливої» версією перебігу захворювання і стверджують, що в gt; 50% випадків на тлі консервативного лікування триває погіршення стану. Подальше спонтанне поліпшення є рідкістю.

рухові симптоми

Порушення можуть бути викликані як компресією СМ (ВМН), так і корінців [нижній мотонейрон, (НМН)]. Можливі слабкість і атрофія м`язів кистей, повільне, утруднене стискання і разжимание куркулів. Часто спостерігаються незручність при точних рухах (лист, застібання гудзиків і т.д.).

Часто спостерігається слабкість проксимальних м`язів нижніх кінцівок (незначна / помірна слабкість поперекових м`язів є у 54% пацієнтів), а також їх спастика.

чутливі симптоми

Чутливі порушення можуть бути min, а коли є, то не носять радикулярного характеру. На руках вони можуть бути по типу «рукавичок». Рівень чутливих порушень може бути на кілька рівнів нижче зони компресії СМ.

У нижніх кінцівках спостерігається випадання вібраційної чутливості (аж до 82% випадків), іноді больової чутливості (9%) (майже завжди обмежена зоною нижче колін). В результаті компресії спинно-церебеллярная трактів можуть бути труднощі при бігу. Симптом Лермітта спостерігався тільки у 2 з 37 хворих. У деяких хворих можуть переважати порушення функцій задніх стовпів (порушення пропріоцептивної і дискримінаційної чутливості).

рефлекси

У 72-87% випадків рефлекси підвищені на різних рівнях нижче наявного стенозу. Також можуть спостерігатися симптом Бабинського і клонус.

Підвищений Мандібулярний рефлекс вказує на поразку ВМН вище середньої частини моста. Це дозволяє диференціювати ураження довгих провідних шляхів вище і нижче БЗО (напр., При ШМ). Якщо ж рефлекс не викликається (що і має бути в нормі), то його відсутність не може допомогти в цій диференціальної діагностики.

функція сфінктерів

Порушення функції сфінктерів сечового міхура спостерігається часто (в основному у вигляді позивів), а анального сфінктера рідко.

синдроми

Описано різні поєднання симптомів у вигляді 5 клінічних синдромів:

1. синдром поперечного перетину: залучені кортико-спинальні і спинно-таламические тракти і задні стовпи клітини передніх рогів залучені сегментарно. Зустрічається найчастіше, є «кінцевої» стадією ураження

2. синдром рухових порушень: в основному страждають кортико-спинальні тракти і передні роги з min чутливими порушеннями або взагалі без них. При цьому може бути поєднання порушень функцій НМН для верхніх кінцівок і ВМН для нижніх кінцівок (міопатія), що може нагадувати БАС. Рефлекси можуть бути підвищені нижче рівня max стенозу (включаючи і верхні кінцівки). Іноді зміни починаються на кілька рівнів нижче стенозу

3. синдром центрального ураження СМ: рухові і чутливі порушення переважно у верхніх кінцівках над нижніми. Цей синдром характеризується порушеннями в зоні прикордонного кровопостачання, розташованих в центральній частині СМ, що може бути причиною переважання кистьових симпоми (т.зв. «невмілі руки»). У цій групі хворих може частіше спостерігатися симптом Лермітта

4. синдром Броуна-Секара: часто при асиметричному звуженні каналу. При цьому на стороні більшого звуження є симптоми порушення функцій кортико-спінальних трактів (слабкість ВМН) і задніх стовпів, а на протилежному боці є випадання больовий і температурної чутливості

5. брахіалгія і поразки СМ: поєднання радикулярної болю у верхніх кінцівках зі слабкістю НМН, іноді з залученням довгих провідних шляхів (рухові і / або чутливі порушення)

Диференціальний діагноз

Деякі з цих станів (напр., Пухлини СМ, кальцифікація ЗПС) можна виявити рентгенологічно. Асимптомним шийний спондильоз зустрічається дуже часто, і приблизно в 12% випадків ШМ, які пояснюють спондилезом, насправді викликані іншими причинами, що виявляється пізніше, напр .:

1. БАС: див. Нижче

2. РС: демиелинизация пральна машина може нагадувати ШМ. При РС часто спостерігаються загострення і ремісії, а пацієнти зазвичай молодше

3. ГШД (м`який диск): молодші пацієнти, ніж з ШМ. Перебіг захворювання більш швидке

4. підгострий комбіноване системне захворювання: низький рівень вітаміну В12 і можливо макроцітная анемія

Бічний аміотрофічний склероз (БАС)

Поразка мотонейронів передніх рогів СМ. Може нагадувати синдром рухових порушень. Характерна тріада БАС: слабкість кистей і передпліч (рання) в результаті атрофіі- незначна спастика нижніх кінцівок і дифузна гиперрефлексия. NB: звертає увагу відсутність чутливих порушень. Функції сфінктерів зазвичай збережені. Першим вказівкою на цей демієлінізуючий процес можуть бути дизартрія або підвищений Мандібулярний рефлекс. Виявлення поразки НМН, иннервирующий мову (видимі фасцікуляціі або позитивні гострі хвилі на ЕМГ) або нижні кінцівки (напр., Фасцікуляціі і атрофія) більше відповідають БАС, ніж ШМ (проте, ознаки ураження НМН для нижніх кінцівок можуть бути і в тому випадку, якщо є хаотичне нагромадження з поперекової радикулопатією).

На відміну від БАС при ШМ або ГШД зазвичай спостерігається біль в шиї або плечі, обмеження рухливості шиї, чутливі порушення, ураження НМН, обмежене 1-2 сегментами СМ. Абсолютно неминуче, що в деяких випадках демієлінізуючий процес спочатку буде прийнятий за ШМ, поки не з`являться якісь додаткові ознаки, що вказують на справжню природу захворювання.

діагностика

оглядові спонділограммах

На оглядових спонділограммах шийного відділу можна бачити остеофітние «шпори» або порушення осі хребта (якщо таке є). У пацієнтів з ШМ середній min передньо-задній діаметр СМК становить 11,8 мм. Діаметр &le-10 мм з великою ймовірністю вказує на миелопатию. при діаметрі lt; 14 мм ризик ШМ може вважатися підвищеним, а при діаметрі gt; 16 мм ШМ спостерігається рідко, навіть при наявності виражених остеофітних «шпор». Показник Павлова (ін. Назва - показник Торгу) - відношення величини передньо-заднього діаметра СМК на середині висоти тіла хребця до величини тіла цього хребця. Якщо цей показник lt; 0,8, то він чутливий щодо скороминущої нейропраксіі, однак, було показано, що він має недостатню позитивної здатністю щодо передбачення ШМ.

МРТ

МРТ дає інформацію про стан СМК, показує зміни в СМ (демиелинизация, сирингомієлія, атрофія СМ, набряк і т.д.). Залишається неясним корелює чи підвищення сигналу всередині СМ в режимі Т2 до операції з більш важкої ШМ і гіршим результатом чи ні. При ШМ на аксіальних зрізах СМ часто має форму банана. Також МРТ дозволяє виключити інші можливі процеси (мальформацію Кіарі, пухлина СМ і т.д.). Кісткові структури і кальцифіковані зв`язки видно погано. Ці обмеження, а також труднощі при диференціюванні остеофитов від гриж дисків на МРТ можна подолати за допомогою додаткових оглядових шийних спонділограммах і КТ в режимі «кісткового вікна» з тонкими зрізами. На сагиттальних зображеннях в Т2 режимі ступінь стискання СМ остеофітами виглядає перебільшеною.

КТ / миелография

На звичайних КТ можна побачити звуження каналу, але вони не дають достатньої інформації про стан дисків, зв`язок, СМ і корінцях. Мієлографія з водорозчинних КВ з подальшою КТ з високою роздільною здатністю дає сагиттальную і аксіальну інформацію і показує кісткові структури краще, ніж МРТ. На відміну від МРТ не дає інформації про зміни всередині самого СМ.

лікування

консервативне лікування

Складається в основному у використанні шийних головодержателей для того, щоб зменшити рухливість шиї і вплив спостерігається при цьому травми на СМ. Головотримачі слід носити постійно, однак, добре контрольованих випробувань, що підтверджують їх ефективність, немає. Прийнятні результати спостерігалися приблизно в 36% випадків (менше, ніж при хірургічному лікуванні).

хірургічне лікування

показання

Якщо у пацієнта є вже сформувалася миелопатия, тривалість якої невідома, і відсутні ознаки прогресування симптомів, то в результаті операції може не бути ніякого позитивного ефекту. Операції показані в першу чергу тоді, коли рентгенологічні ознаки дегенеративних змін в шийному відділі спостерігаються в наступних ситуаціях:

1. прогресуюча мієлопатія, яку можна стабілізувати у результаті операції (хоча це і є спірним, см. Результати)

2. сильний біль, тобто є поєднання брахиалгии і поразки СМ. Після декомпресії часто настає полегшення болю

3. при ранньому зверненні пацієнтів (тривалість симптомів lt; 1 року, див. Результати) результати краще, ніж при запущеній і застарілої хвороби. Однак, навіть у пацієнтів в «кінцевої» стадії миелопатии і атрофії СМ іноді може спостерігатися хороша реакція на втручання

вибір доступу

Спори між прихильниками переднього (передня шийна дискектомія) і заднього (декомпрессивная шийна ламінектомій) підходів почалися з часу, коли вони обидва стали широко використовуватися. Загальною думкою є те, що патології, розташованої попереду СМ (напр., Остеофіти, ГШД і т.д.) втручання переднім доступом має бути обмежена 1-2 (зрідка 3) рівнями (дискектомія або корпектомія), а задній доступ повинен бути первинним в ситуаціях, які вказані нижче. При вирішенні питання про доступ слід враховувати кривизну в шийному відділі.

NB: після ламінектомії може знадобитися операція переднім доступом в тому випадку, якщо на післяопераційному МРТ зберігається залишкова компресія СМ.

задній доступ

Ситуації, коли задній доступ повинен бути основним:

1. вроджений шийний стеноз: якщо навіть після видалення остеофитов діаметр каналу не буде gt; 12 мм (це не означає, що їх видалення зовсім не допоможе хворому)

2. поразку &ge-3 рівнів (проте, іноді аж до 3 рівнів можуть бути прооперовані спереду). Іноді за допомогою електродіагностики можна визначити 1 або 2 рівня з декількох уражених, які в основному викликає симптоми, і прооперувати лише їх спереду

3. переважно заднє розташування патологічного процесу (напр., Складчастість жовтої зв`язки)

4. у літніх пацієнтів, у яких передній спондилодез на великій відстані і переносимість обручное корсета не такі хороші, як у молодих

Якщо у пацієнта є шийний стеноз і один або два більш значних, ніж інші, остеофита, можливо їх видалення переднім доступом, а потім через 6-8 тижні (період достатній для формування достатнього спондилодеза) провести декомпресивними Ламінектомій. Якщо ж операція переднім доступом повинна бути зроблена після ламінектомії, існує ризик того, що формування спондилодеза не відбудеться і утворюється «лебедина» деформація шиї, якщо тільки не буде використана металева конструкція (напр., Яка фіксує пластинка) або зовнішня фіксація (напр., Корсет «обруч-жилет»).

Недоліки заднього доступу:

1. після задньої декомпресії триває зростання остеофитов

2. ризик формування в подальшому підвивиху або прогресуючої кифотической деформації ( «лебедина шия»). При багаторівневої нестабільності після ламінектомії можна здійснити задній спондилодез (напр., За допомогою пластинок). А при нестабільності на одному рівні - передній спондилодез (для запобігання кифоза до того як відбудеться формування надійного зрощення можна використовувати конструкції і / або корсет «обруч-жилет»)

3. супроводжується більш вираженим п / о больовим синдромом і вимагає більш тривалої реабілітації

4. протипоказаний при вже наявної «лебединою шиї», а також не рекомендується при кифотической деформації (відсутності шийного лордозу), коли у СМ немає можливості зсуву від передньої компресії, при наявності підвивиху gt; 3.5 мм або повороту gt; 20 ° в сагітальній площині, підвищена увага потрібна при Гіперлордоз

передній доступ: Спірним залишається питання про необхідність використання передніх шийних пластинок. Частота псевдоартрозу або зсуву трансплантата або колапсу хребця, що вимагає реопераций, можливо нижче, ніж частота ускладнень при застосуванні пластинок.

Після передньої декомпресії погіршення симптомів миелопатии зазначалося у 2-5% пацієнтів (частоту можна зменшити, використовуючи під час операції ССВП), також можлива радикулопатия С5.

задній доступ: При проведенні декомпресивної шийної ламінектомії зазвичай потрібне видалення 1-2 дужок вище і нижче рівня стенозу. «Стандартної» вважається ламінектомій С3-7. При «розширеної» ламінектомії ще видаляють дужку С2, а іноді і С1.

Варіанти операції, пов`язані з вигином шиї: Розширена ламінектомій рекомендується для пацієнтів з випрямленою шиєю. У разі гиперлордоза зміщення СМ вкінці після розширеної ламінектомії може призвести до надмірного натягу корінців і судин (з можливим неврологічним погіршенням) - тому рекомендується обмежена ламінектомій тільки на тому рівні, де є компресія СМ.

«Min форамінотомія» або медійна фасетектомя з подкусиваніем фасеток виробляються на рівнях, що викликають радикулопатію.

Положення на операції: Основні варіанти: на животі, на боці косе, сидячи. У положенні на животі основним недоліком є труднощі забезпечення того, щоб голова була вище рівня серця, інакше виникає розширення вен і суттєво збільшується кровоточивість. Сидяче положення пов`язане з певними ризиками, включаючи гипоперфузию СМ. У бічному косому положенні через асиметричною укладання виникає зміна анатомії.

Частота п / о деформації хребта 25-42%. У деяких серіях частота неврологічних погіршень склала 2%, в інших вона вище. Може спостерігатися радикулопатия С5.

Для того, щоб уникнути суттєвої дестабілізації хребта:

1. під час виділення не слід видаляти м`які тканини, що покривають фасеточні суглоби (для збереження їх кровопостачання)

2. Ламінектомій слід проводити тільки до кордонів СМК, ретельно зберігаючи фасеточні суглоби (якщо потрібно використовуйте min Ламінектомій)

3. уникайте повного видалення суглобового відростка навіть на будь-якому рівні

результати

Навіть після виключення тих випадків, коли в подальшому був підтверджений демієлінізуючий процес, результати операцій з приводу ШМ часто розчаровують. Якщо ШМ клінічно очевидна, повного відновлення практично ніколи не буває. Прогноз після операцій гірше при більшій вираженості симптомів у момент звернення пацієнта і при більшій їх тривалості (клінічне поліпшення або одужання у оперованих протягом 1-го року склала 48% в порівнянні з 16% у оперованих пізніше). Успішність операцій також менше за наявності інших дегенеративних захворювань центральної нервової системи (БАС, РС і ін.).

Декомпресія може зупинити прогресування миелопатии. Це спостерігається не завжди і в деяких ранніх серіях були схожі результати при консервативному лікуванні і ламінектомії: поліпшення в 56% випадків, без змін у 25%, погіршення в 19%. Крім того, як вже зазначалося вище, в деяких випадках при ШМ може спочатку з`явитися неврологічний дефіцит, а потім наступити стабілізація.

радикулопатия С5: Після поширеної передньої і задньої декомпресії спостерігається приблизно в 3% випадках. Може бути обумовлена натягом корінців при зміщенні СМ вкінці після декомпресії або зміщення кісткового трансплантата. Прояви: рухові порушення в дельтоподібного м`язі gt; трицепсе, без чутливих порушень.

У деяких випадках наводяться хороші п / о результати з поліпшенням у приблизно 64-75% хворих з ШМ. Однак, інші автори не такі оптимістичні. При опитуванні 32 хворих, оперованих переднім доступом, полегшення радикулярної болю зазначено у 66% пацієнтів, однак поліпшення чутливих і рухових порушень було тільки в 33% випадків. У серії у половини хворих після операцій настало покращення точних рухів, однак, в іншої половини спостерігалося погіршення симптомів. Атрофія СМ в результаті триваючого тиску та ішемії може бути однією з причин відсутності хороших результатів. У лежачих хворих з тяжкою миелопатией рідко настає відновлення корисних функцій.

пізніше погіршення: У багатьох пацієнтів з раннім поліпшенням надалі настає погіршення (через 7-12 років після періоду стабілізації), причому приблизно в 20% з цих випадків немає чітких рентгенологічних змін, що пояснюють наступ погіршення.

Поєднання шийного і поперекового стенозу

У разі поєднання симптоматичного поперекового і шийного стенозов зазвичай спочатку здійснюють декомпресію на шийному рівні, а потім поперековому (якщо тільки важка нейрогенна кульгавість людина не перемагає в клінічній картині). У деяких випадках можливе проведення втручань на обох рівнях протягом однієї операції

Грінберг. Нейрохірург