Функціональна оцінка плода при вагітності

Аускультація тонів серця у плоду є об`єктивним, доступним і досить точним показником його функціонального стану. Акушерським стетоскопом можна вислухати серцебиття плода з 20 тижнів вагітності, а при використанні ультразвукового фетального монітора серцебиття плода можна виявити за 10-12 тижнів вагітності. При головне передлежання серцебиття плода буде найбільш ясно вислуховуватися нижче пупка, при тазових передлежання - вище пупка зліва чи справа в залежності від позиції (1 позиція - зліва, 2 - справа). При передньому виді серцебиття вислуховується ближче до вертикальної лінії (середній лінії живота), при задніх видах - більш латерально, приблизно на 4-5 діаметра пальців від вертикальної лінії. 

При аускультації важливе значення має частота серцевих скорочень (ЧСС) плода в 1 хвилину і характер змін ЧСС під впливом функціональних проб або природних зовнішніх або внутрішніх факторів. 

Нормальною ЧСС, або нормокардія, вважають частоту від 120 до 160 в 1 хв, тахікардією - частоту понад 160 в 1 хв. (Помірна тахікардія - від 160 до 180 в 1 хв. І виражена тахікардія - понад 180 в 1 хв], брадикардією - частоту менше 120 в 1 хв. (Помірна брадикардія - від 119 до 100 в 1 хв, і виражена брадикардія - 99 в 1 хв і менше). 

Шляхом аускультації ЧСС можна визначити гіпоксію плода, яка ділиться на 3 ступеня.

I ступінь - легка форма гіпоксії плода характеризується прискоренням серцебиття плода 160 ударів в хвилину. Серцебиття ритмічне, тони ясні. 

II ступінь - гіпоксія плода середньої тяжкості протікає з уражень серцебиття плоду до 100 ударів в хвилину. Серцебиття аритмичное, тони серця то ясні, то глухі.

III ступінь - важка форма гіпоксії плода вказує на загрозу швидкої смерті плоду. Характеризується стійким уражень серцебиття (менше 100 ударів в хвилину), глухістю тонів. 

Більш об`єктивним методом оцінки стану плода під час вагітності є кардіотокографія (КТГ) - синхронний електронний запис серцевого ритму плода і маткових скорочень. 

Дослідження зазвичай проводять протягом 30-60 хв в спокої в положенні вагітної на боці (щоб уникнути проявів синдрому здавлення нижньої порожнистої вени) з використанням зовнішніх реєструють датчиків, що встановлюються на передній черевній стінці матері за допомогою спеціального еластичного ременя. 

При аналізі КТГ оцінюється ряд основних її параметрів: базальна ЧСС (БЧСС), варіабельності ЧСС (амплітуда і частота осциляції), наявність, частота і тип тимчасових змін БЧСС у вигляді прискорення (акселерації) або уповільнення (децелерація) серцевого ритму. 

При нормальному стані плода для КТГ характерно: БЧСС в межах 120 до 160 уд / хв (нормокардія), варіабельність (ширина запису) 10-25 уд / хв з частотою осциляцій 3-6 циклів в 1 хв (хвилеподібний тип), наявність 3 і більше акцелерацій ЧСС за 30 хв дослідження, відсутність децелерацій ЧСС. 

При внутрішньоутробної гіпоксії плода на КТГ зазвичай виявляється один або кілька патологічних ознак: тахікардія (БЧСС плода понад 160 уд / хв) або брадикардія (БЧСС плода менше 120 уд / хв.), Зникнення або значне зменшення варіабельності ЧСС (ширина запису 5 уд / хв . і менш характеризується як «мовчить», «німий», «ниткоподібний», «монотонний» тип КТГ) або збільшення амплітуди осциляцій ЧСС (ширина запису більш 23-30 уд / хв. з значним розмахом амплітуди від удару до удару характеризується як пульсаційний , що скаче, сальтаторного тип КТГ), а також зміна частоти осциляцій менше 3 і більше 6 в 1 хв, уповільнені спонтанні децелерації тривалістю від 2 до 10 хв з поступовим або швидким зменшенням ЧСС і повільним відновленням БЧСС.

При фізіологічному перебігу вагітності для скринінгу стану плода зазвичай досить при КТГ враховувати наявність акцелерацій ЧСС, обумовлених рухами плода (несстрессовой тест - НСТ). 

Тест вважається реактивним (нормальним, негативним), якщо протягом 30 хв. спостереження на КТГ реєструється не менше 3 акцелерацій з амплітудою не менше 15 уд / хв. і тривалістю не менше 15 сек. Якщо 3-5 акцелерацій реєструється за більш короткий період часу, тест припиняють, вважаючи його реактивним. Реактивний тест зустрічається у 80-99,5% жінок і є достовірним показником благополучного стану плода і прогнозу для новонародженого (рис. 1).

Тест вважається нереактивні (ареактівное, патологічним), якщо на КТГ реєструються акцелерации амплітудою менше 15 уд / хв. або якщо протягом 30 хв. їх менше 3. нереактивні НСТ є також при відсутності акцелерацій на КТГ або при наявності парадоксальної реакції на рухи плода, що виявляється уражень серцебиття (рис. 2).

При нереактивні тесті відзначається підвищення перинатальної захворюваності і смертності, а також частоти розвитку гіпоксії плода в пологах і оперативного розродження.

При зниженні активності плода або її відсутності для зменшення частоти помилкових результатів рекомендується стимуляція плода зовнішніми маніпуляціями кожні 5-10 хв.

Прогностична цінність HCT може бути підвищена при комплексній оцінці КТГ за шкалою H.Krebs і співавт. (1978). По кожному параметру КТГ проводиться в залежності від наявності або відсутності несприятливих ознак, оцінка від 0 до 2 балів (табл 1). Прогностичні критерії наступні: фізіологічні - при оцінці 9-12 балів (реактивний тест) і патологічні -при оцінці 0-8 балів (ареактівний тест).

У вагітних високого перинатального ризику для виявлення ранніх, латентних ознак порушення стану плода, визначення його реактивності, компенсаторних і резервних можливостей в процесі КТГ застосовують стресовий тест (СТ). Найбільш інформативним і фізіологічним є СТ зі стимуляцією скорочення матки, що дозволяє моделювати вплив на плід, який він наражається під час пологів (К. Hammacher, 1966).

За характером ЧСС плода в період СТ судять про функціональний стан плода і плаценти.

Оптимальний термін проведення навантажувального тесту - 35-40 тижнів вагітності.

Маткові скорочення можна викликати двома способами: внутрішньовенною інфузією окситоцину матері (окситоциновий тест) пли викликанням рефлексу з молочної залози (маммарно тест). Маммарно стимуляція більш краща в амбулаторних умовах і практично не дає ускладнень у вигляді гіперстимуляції матки. 

При проведенні СТ вагітну укладають на бік для профілактики розвитку синдрому здавлення нижньої порожнистої вени. Протягом перших 10-30 хв оцінюють вихідні показники (середній артеріальний тиск, частоту пульсу у матері, характер КТГ). Потім проводять СТ по одній з нижче наведених методик. 

1) В ліктьову вену матері вводять дрібно окситоцин в кількості 0,01 ОД повільно, протягом 1 хв. Наступні дози вводять інтервалами 1 хв до появи виражених маткових скорочень. Загальна доза зазвичай становить 0,03-0,06 ОД. Створити подібну концентрацію можна шляхом розчинення 1 ОД окситоцину в 100 мл 5% розчину глюкози. Тоді 1 мл цього розчину буде містити 0,01 ОД окситоцину. У шприц набирають 5-6 мл розчину, який вводять вагітній зі швидкістю 1 мл / хв (допорогових доза окситоцину).

Допорогових дозу окситоцину можна приготувати іншим способом: в шприц набирають 0,2 мл окситоцину (1 ОД) і 0,8 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Потім 0,2 мл отриманого розчину вводять в шприц, заповнений 20 мл 5% розчину глюкози. Таким чином, 1 мл 5% розчину глюкози буде містити 0,01 ОД окситоцину. 

2) В ліктьову вену матері вводять окситоцин (5 ОД окситоцину в 500 мл 5% розчину глюкози), починаючи з 4 кап / хв, потім дозу подвоюють кожні 10 хв (не більше 16 кап / хв) до появи маточного скорочення.

Міжнародним критерієм тесту є поява не менee 3 сутичок за 10 хв інтенсивністю 4-5 кПа (30-40 мм. Рт. Ст.) Протягом 30-60 хв. Тест вважається незадовільним за відсутності достатньої активності матки протягом 30 хв.

Самомасаж сосків вагітної призводить до появи гіпертонусу в середньому через 4-12 хв, який може зберігатися до 30 хв. У 71% випадків тривалість роздратування сосків не перевищує 2 хв. При відсутності реакції з боку матки маммарно стимуляцію повторюють з інтервалом 5 хв. до появи маточного скорочення. У момент скорочення масаж не проводять. 

З метою скорочення часу дослідження стимуляцію сосків молочних залоз можна проводити вакуумним молокоотсосом, який відрізняється більш м`яким впливом (В.Л. Потапов, 1988). 

Залежно від характеру змін параметрів КТГ в період дослідження СТ інтерпретується як негативний, сумнівний, позитивний і неадекватний. 

Тест вважається негативним, якщо після індукованих маткових скорочень БЧСС плода залишається неізменной- зміни БЧСС плода на КТГ не перевищують фізіологічних (120-140 уд / хв.) Граніц- зберігається варіабельність БЧСС плода в фізіологічних коливаннях (більше 5 уд / хв) - відсутні пізні децелерации ЧСС спостерігаються акселерації ЧСС в період рухів плода. Негативний СТ відображає добру толерантність плода до родового стресу і відсутність внутрішньоутробного його страждання. При наявності негативних результатів СТ його рекомендують проводити 1 раз в тиждень. 

Тест вважається позитивним, якщо нa КТГ з`являються пізні децелерації з амплітудою зниження ЧСС на 30% і більше, що супроводжують кожну сутичку або більшість з них: тимчасові зміни базальної ЧСС носять характер пізніх децелерацій з амплітудою зниження ЧСС на 10-20% з тривалим періодом відновлення вихідної ЧСС. 

Позитивний тест свідчить про загрозливий стан плода, обумовленим внутрішньоутробною гіпоксією, респіраторним і метаболічним ацидозом. Перинатальна смертність при позитивному тесті в 6 разів вище, ніж при негативному, тому деякі акушери рекомендують в подібних випадках планове кесарів розтин. 

H. Krebs, H. Petres (1978) спрощують оцінку ОСТ, вважаючи його позитивним при наявності ряду пізніх децелерацій, сумнівним - при реєстрації одиничних пізніх децелерацій і негативним - при їх відсутності.

Для полегшення і підвищення точності клінічної оцінки результатів CT запропонована (W. Fisher і співавт., 1976) бальна оцінка наступних параметрів ЧСС на КТГ: базальної частоти, амплітуди осциляцій, акцелерации і децелерацій (табл. 2). 

Оцінка 0 балів відображає виражені ознаки страждання плода, 1 бал - початкові ознаки, 2 бали - нормальні параметри. Сума балів вказує на наявність або відсутність порушення серцевої діяльності плода: - 8-10 балів розцінюють як норму, 5-7 балів - як предпатологіческого стан (легка ступінь гіпоксії плода), що вказує на необхідність подальшого ретельного спостереження за плодом, 4 бали і менше - як патологічний стан (важка гіпоксія плода).

Комбіноване застосування тостів (НСТ і CT) підвищує надійність діагностики. Дослідження зазвичай починають з НСТ. При реактивному характері НСТ дослідження повторюють через тиждень. Повторний нереактивного НСТ служить показанням до проведення СТ. При негативному СТ його повторюють через тиждень, при позитивному вирішують питання про пологах.

Л.Б. Гутман та М. Шукер (1983) на підставі кардіотокографічного даних виділяють 3 ступеня ризику для плода в прогнозі його стану і загрози загибелі. Перша ступінь ризику вказує на порушення компенсаторних механізмів і поява початкових ознак страждання плода. Вона характеризується зменшенням амплітуди осциляцій нижче 5 уд / хв., Кількості акцелерацій до 3 і менше зниженням амплітуди акцелерацій до 20 уд / хв. і появою спонтанних децелерацій глибиною більше 20 уд / хв. і тривалістю 8 с.

Друга ступінь ризику свідчить про виражену гіпоксії плода, проявом чого є зниження амплітуди осциляцій до 3 уд / хв., відсутність акцелерацій, поява одиничних децелерацій.

Третя ступінь ризику (Термінальна стадія) передує антенатальної загибелі плоду: амплітуда осциляцій нижче 3 уд / хв. при відсутності акцелерацій і появі глибоких (понад 40 уд / хв.) і тривалістю (більше 30 с) децелерацій.

Під ред. К.В. Вороніна

Поділитися в соц мережах: