Захворювання підшлункової залози в період вагітності

Відео: Захворювання підшлункової залози. профілактика

Із захворювань ПЖ у вагітних жінок частіше виникає панкреатит, і в першу чергу ОП.

Панкреатит під час вагітності розвивається відносно рідко, проте для нього характерні високі показники материнської та перинатальної смертності немовлят. Вперше Shmitt і Wein (1818) описали 30-річну жінку, яка померла від ОП на 4-му місяці 8-й вагітності. На можливий зв`язок панкреатиту і вагітності вперше вказав Modierc (1836). Під час вагітності і відразу після пологів може розвинутися або рецидивувати ХП.

Епідеміологія

Частота ОП при вагітності варіює залежно від регіону, етнічних особливостей жінок і становить 1 випадок на 1000-5000 вагітних (0,02-0,1%) або 1 випадок на 10 000-12 000 (0,008%) пологів. Такий розкид показників частоти обумовлений тим, що ОП частіше виникає у первісток жінок. У той же час, ОП розвивається і у повторно родять жінок протягом будь-якого триместру вагітності - у 72% жінок, хоча на III триместр припадає понад 52% випадків ОП. Нерідко ОП виникає вже в післяпологовому періоді.

Серед «гострої» патології органів черевної порожнини до час вагітності ОП займає перше місце - 55% всіх випадків. Летальність вагітних жінок при ОП - 20-39%, що значно вище, ніж у невагітних жінок дітородного віку (3,1-6,6%). Рівень материнської смертності зростає зі збільшенням терміну вагітності.

Основною причиною материнської смертності при ОП - несвоєчасна діагностика і недооцінка важкості стану жепшіни (73% випадків смерті), що побічно свідчить про недостатню інформованість фахівців про цю проблему.

Загальна перинатальна смертність при ОП матерів становить 340-400% о. Так само як і материнська смертність, вона варіює залежно від гестаційного віку плода до початку захворювання: в 1 триместрі - 250%, в II - 455% о, і в III триместрі - 382%. Серед вагітних з ОП перинатальна смертність сягає 38%. Також часто виникають передчасні пологи у вагітних, які перенесли ОП.

етіопатогенез

У 70-х рр. минулого століття доведено, що етіологія більшості випадків ОП при вагітності не відрізняється від такої у невагітних, виключаючи панкреатит, що розвивається при HELLP-синдромі. Причини панкреатиту вагітних різні. Виділяють три взаємопов`язаних етіопатогенетичних варіанту ОП у вагітних:
• механічний (гіпотонія жовчного міхура, дуоденостаз, біліопанкреатіческой рефлюкс);
• нейрогуморальний (дисліпопротеїнемія);
• токсико-алергічний (вплив алкоголю, лікарських препаратів на паренхіму ПЖ).

Велике число випадків панкреатиту у вагітних відносять до ідіопатичному ОП, що в значній мірі обумовлено істотними обмеженнями діагностичного пошуку у вагітних.

Основні етіологічні чинники ОП під час вагітності - захворювання жовчовивідних шляхів. Анатомічна і функціональна спільність панкреагобіліарной системи обумовлює часте розвиток ОП під час вагітності при жовчнокам`яній хворобі. Ряд дослідників ОП вагітних асоціюють з жовчнокам`яну хворобу, особливо при холедохолитиазе - у 67-100% жінок. Не можна виключити, що у інших жінок захворювання обумовлене функціональною патологією жовчовивідних шляхів.

Фізіологічні зміни при вагітності - передумови для розвитку захворювань позапечінкових жовчних шляхів (холецисто-і холедохолітіаз), що обумовлюють високий ризик ОП вагітних Жінок. Більшість дослідників виділяють так званий механічний фактор розвитку панкреатиту вагітних, що включає збільшення внутрішньочеревного тиску і зміщення органів черевної порожнини збільшеною маткою.

На цьому тлі порушуються функції жовчовивідних шляхів, змінюється склад жовчі, наступають гіпокінез жовчного міхура, застій жовчі в ДПК, біліопанкреатіческой і дуоденопанкреатіческій рефлюкси. Ці фактори можуть привести до протоковой гіпертензії з подальшою інтрапанкреатіческой активацією проферментов. Більшу частину біліарнозавісімого панкреатитів у вагітних жінок класифікують як ОП. Однак відомі випадки і рецидивуючого ХП, в тому числі і з важким перебігом.

Крім патології жовчовивідних шляхів, розвиток ОП і рецидивирование ХП під час вагітності може бути обумовлено системними порушеннями метаболізму, а також поєднанням ряду факторів:
• дисліпопротеїнемія, гіпертригліцеридемія;
• цукровий діабет, в тому числі гестаційний;
• захворювання щитовидної і паращитовидних залоз (тіроідіт Хашимото, первинний гіперпаратіроідізм на тлі аденоми наращітовідной залози).

Теорія розвитку панкреатиту під час вагітності при днеліпопротеінемін. Найбільш часто панкреатит у вагітних розвивається при сімейної дисліпідемії I, III, IV і V типів за класифікацією Фредриксона. Причинами придбаної (вторинної) гипертриглицеридемии вважають зловживання алкоголем, цукровий діабет, захворювання печінки, гіпотиреоз, синдром Кушинга, вагітність, вплив ряду лікарських препаратів, зокрема комбінованих оральних контрацептивів. Підвищення рівня естрогенів під час вагітності нерівномірно підсилює синтез ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ).

Існує теорія недостатності ліпопротеінліпази (ЛПЛ) в розвитку гіпертригліцеридемії. ЛПЛ - ключовий липолитический фермент, який відіграє найважливішу роль під час вагітності, забезпечуючи регуляцію рівнів тригліцеридів за рахунок гідролізу серцевини хиломикронов, тригліцеридів і ЛПДНЩ.

Недостатність ЛПЛ обумовлена різними варіантами мутацій її гена, розташованого в хромосомі 8 і містить 10 екзонів. Вже до 1992 р описано більше 20 мутацій в гені ЛПЛ. Число їх постійно збільшується. Виявлено як домінантно, так і рецесивно успадковані мутації, що клінічно проявляються при гомо- і гетерозиготному генотипі. Наявність тієї чи іншої мутації призводить до зниження функції ЛПЛ до рівня 12-69%, підвищуючи ризик важкої гестаційної гипертриглицеридемии.

Як правило, клінічне значення мутацій виявляється при впливі екзогенних факторів і / або зміні гомеостазу організму. Саме тому до вагітності у багатьох жінок діагноз не встановлюють, і тільки при ОП виявляють етіологію захворювання. Можливо поєднання різних мутацій ЛПЛ у однієї пацієнтки, що істотно збільшує тяжкість гипертриглицеридемии.

Цукровий діабет - фактор ризику розвитку панкреатиту. Описані випадки панкреатиту вагітних на тлі некоррегіруемого цукрового діабету в поєднанні з гіпертригліцеридемією. Лікування естрогенами при цукровому діабеті, особливо при неконтрольованому гликемическом профілі, може привести до важкої гіпертригліцеридемії. У період вагітності змінений гормональний профіль у поєднанні з діабетом можуть потенціювати розвиток панкреатиту.

Цукровий діабет при вагітності протікає з більш високими рівнями тригліцеридів плазми. Такі метаболічні ускладнення, як діабетичний кетоацидоз, також безпосередньо пов`язані з гіпертригліцеридемією. Саме тому цукровий діабет, гіпертригліцеридемія і вагітність - незалежні і синергично потенціюють один одного фактори ризику ОП.

Захворювання ларащітовідних залоз. Провідною ланкою в розвитку панкреатиту на тлі гіпсрпаратіроідізма вважають тривалу гиперкальциемію. Гостро виникла гіперкальціємія - потужний стимулятор панкреатичної секреції у людини. Тривало існуюча (хронічна) гіперкальціємія призводить до збільшення секреції кальцію в панкреатичний сік, потенціюючи внутрипротоковое його осадження. Надмірне надходження кальцію в панкреатичний сік виступає фоном для активації трипсиногена і стабілізації трипсину, підвищення його стійкості до інгібіторів.

Рідкісні причини панкреатиту вагітних. Описані випадки важкого ОП у вагітних, інфікованих ВІЛ і гепатотропними вірусами, а також лікарських ОП (діданозин, ставудін- мифепристон, кодеїн), паразитарних ОП (Ascaris lumbroicoides).

До рідкісних причин відносять прееклампсію-еклампсію і HELLP-синдромом (це важке ускладнення, що виникає частіше в III триместрі вагітності на тлі типового гестозу, що супроводжується гемолізом еритроцитів, тромбоцитопенією, підвищенням рівня печінкових ферментів). ОП при прееклампсії зустрічається рідко - у 9,2% вагітних з ОП. Припускають, що ведуча ланка в розвитку ОП при прееклампсії-еклампсії - генералізована вазоконстрикція, частіше на тлі артеріальної гіпертензії з подальшим порушенням мікроциркуляції крони, як на рівні плацентарної системи, так і життєво важливих внутрішніх органів, в тому числі і ПЖ. Це може привести до ішемії ПЖ аж до панкреонекрозу.

клінічна картина

ОП може виникнути в будь-якому терміні вагітності, частіше в II або III триместрі. У післяпологовому періоді він характеризується особливо важким перебігом. Панкреатит вагітних схильний до рецидиву. Клінічні прояви ОП у вагітних різноманітні. Тяжкість клінічних проявів не відповідає вираженості морфологічних змін ПЖ і не корелює з рівнем летальності (як материнської, так і перинатальної). Типові «панкреатичні» біль в епігастральній ділянці (оперізують, що посилюються після їжі і т.д.) відзначають лише 60,5% хворих. Значно частіше, ніж у невагітних, спостерігають безбольової форми Про П.

Характерні блювота, печія, гикавка, метеоризм, у частини хворих - лихоманка, жовтяниця (в результаті здавлення холедоха збільшеною головкою ПЗ). Частіше, ніж у невагітних, особливо при безбольової формах ОП, розвиваються шок, артеріальна гіпотонія, респіраторний дистрес-синдром, порушення з боку центральної нервової системи (кома), ДВС-синдром, що ускладнюють перебіг панкреатиту. При подібному перебігу панкреатиту прогноз щодо життя вагітної вкрай несприятливий. Після ОП цукровий діабет розвивається у 12-25% вагітних. Така частота, ймовірно, пов`язана з тим, що і при фізіологічній вагітності виникає схильність до гіперглікемії.

При огляді виявляють підшкірні крововиливи, ділянки ціанозу на шкірі бічних поверхонь живота (симптом Грея Тернера) або навколо пупка (симптом Каллена). Описано незвичайний симптом «пальмарная ксантом» на тлі первинної недостатності ЛПЛ з розвитком гипертриглицеридемии, що приводить до надмірного поглинання макрофагами ліпопротеїдів високої щільності.

У вагітних під час важкого, нерідко закінчується детальним результатом, нападу ОП розвиваються ускладнення: псевдокиста ПЖ, гостра кровоточить гастродуоденальная виразка, розрив загального жовчної протоки, тромбофлебіт, інфаркт легені, печінки, селезінки, ПЖ (з ретроперітонеальной гематомою), бронхопневмонія.

ОП у вагітних, які страждають стеатозом печінки, протікає важче, в тому числі ускладнюється розвитком фульминантной печінковою недостатністю.

У літературі описані поодинокі випадків раку ПЖ у вагітних жінок. При цьому у більшості з них діагноз встановлений після пологів, а під час вагітності діагностовано ОП. Саме вагітність завадила лікарям припустити наявність раку ПЖ. Всі ці пацієнтки померли в найближчі тижні після пологів. Саме тому лікарям завжди слід пам`ятати про подібну ситуацію.

Маев І.В., Кучерявий Ю.А.