Захворювання підшлункової залози в період вагітності: діагностика

діагностика

Діагностика ОП і загострення ХП у вагітних вкрай складна не тільки через часто зустрічаються атипових клінічних проявів (безбольової форми), а й через обмежену можливість використання цілого ряду досліджень (ЕРХПГ, КТ, зондові методи і ін.). Крім того, при нормально протікає вагітності у деяких жінок відзначають деяке підвищення амілази крові і в сечі, дезорієнтуюча лікарів. Метод вибору в діагностиці. ОП і ХП - УЗД.

Лабораторні методи дослідження. Лабораторна діагностика ОП вагітних не має специфічних тестів, і її проводять в рамках рутинної практики. Загальноприйнятим залишається дослідження внутрішньо-і зовнішньосекреторної функції ПЖ. Секретин-панкреозіміновий і бентірамідний тести заборонені до застосування в період вагітності. Можуть бути використані тільки непрямі методи (визначення панкреатичних ферментів в крові, сечі і калі).

Є можливість для вивчення зовнішньосекреторної функції ПЖ у вагітних за допомогою визначення панкреатичної еластази-1 в калі. Для визначення перетравлює здібності панкреатичного секрету, діагностики стеато- і Креатор використовують якісне копрологическое дослідження. Слід пам`ятати, що при фізіологічній вагітності відхилень в копрограмме не спостерігають.

У нормі під час вагітності активність сироваткової амілази і ліпази практично не змінюється, хоча до кінця вагітності досягає верхніх меж норми, іноді кілька перевищуючи їх. Амілаза сечі теж не зазнає значних змін. Рівні сироваткової ліпази варіюють в залежності від терміну вагітності. Найменша активність ліпази відзначена в I і III триместрах вагітності.

Підвищену активність сироваткової амілази знаходять практично у всіх вагітних протягом першої доби від початку ОП, проте вираженість гіперамілаземія істотно варіює. Активність сироваткової ліпази підвищується приблизно у 50% жінок з ОП. Вона досягає максимуму через 72-96 год від початку захворювання і залишається підвищеною протягом 7-10 діб. Кореляції між виразністю панкреатичної гіперферментемії і рівнями материнської або перинатальної виживання немає. Важливо пам`ятати, що підвищення загальної амілази або лілази в сироватці крові не вважається специфічною ознакою ОП, і може бути наслідком різних захворювань.

Визначення імунореактивного трипсину і його інгібітора як високо специфічного показника функціонального стану ПЖ, єдиного джерела їх секреції, у вагітних не інформативно. Базальний рівень імунореактивного трипсину достовірно підвищується в II і III триместрах в порівнянні з таким у невагітних жінок. Активність інгібітору трипсину теж зростає (але в меншій мірі) з II триместру. Ставлення змісту інгібітору трипсину до рівня трипсину під час вагітності знижується з 7,41 до 2,96-3,49.

При панкреонекроз рівні панкреатичних ферментів в крові та сечі перестають бути діагностично значущими, спостерігається важка гипоальбуминемия, протеїнурія і гіпокальціємія. У перші 72 годин від початку захворювання рівень сироваткового кальцію знижується, але необхідно враховувати, що низький рівень кальцію в сироватці крові можна спостерігати і при фізіологічній вагітності.

Рівні ліпопротеїдів під час вагітності визначаються рівнем гормонів, зокрема естрогенів. Є дані про підвищення рівнів грігліцерідов протягом III триместру, що не грають у здорових вагітних клінічно значущої ролі, але мають значення для вагітних з раніше діагностованою гіпертригліцеридемією. Рівні ЛПНЩ і ЛПДНЩ зростають в I і III триместрах, а рівень ЛПВЩ збільшується тільки в першій половині вагітності.

Діабетогенное дію вагітності вже доведено, Для повної оцінки ендокринної функції ПЖ необхідно визначення С-пептиду, інсуліну і глюкагону, зміст яких в сироватці крові зростає при фізіологічній вагітності з II триместру, причому зростання інсуліну більш виражений.

Інструментальні методи діагностики. Методи діагностики, що дають візуалізацію ПЖ, такі, як КТ, ЕРПХГ, ангіографія, радіоізотопні методи, мають безліч протипоказань, або зовсім заборонені через можливих ускладнень під час вагітності.

Ультразвукове дослідження - єдино безпечний і простий інструментальний діагностичний метод, що дозволяє оцінити структурний стан ПЖ при вагітності, діагностувати ОП і ХП. УЗД - безцінний метод діагностики та диференціальної діагностики патології біліарного тракту у вагітних. З впровадженням його в широку практику точність діагностики ОП зросла до 86%.

При УЗД необхідно враховувати особливості ультразвукових показників серця у вагітних. У I триместрі фізіологічної вагітності ПЖ має нормальні розміри і структуру. У II і III триместрах дещо збільшені розміри головки і тіла залози в межах межі норми. Нерозширена вірсунгов протока візуалізують у 64,7% жінок (в I триместрі - у 57,1%). Важливо пам`ятати, що в III триместрі при нефронатіі можна спостерігати помірне збільшення ПЖ, який поєднується з деяким зниженням ехогенності її паренхіми (ознака підвищення гідрофільності тканини).

При ХП підвищення ехогенності паренхіми ПЖ бачать у 58,2% жінок, розширення ДПП - у 34,8% жінок. При біліарнозавісімого панкреатиті визначають біліарний сладж, холецистолітіаз, потовщення стінки жовчного міхура, жовчну гіпертензію та ін.

Таким чином, УЗД органів черевної порожнини необхідно виконувати всім вагітним, які направляються на УЗД по акушерським показаннями, для виключення супутньої патології органів травлення.

Застосування ендоскопічної ретроградної панкреатохолангиографии

у вагітних повинно бути обмежено з огляду на інвазивності методу. Альтернативним діагностичним неінвазивним методом може служити МРХПГ, особливо при патології біліарного тракту як причини панкреатиту. З іншого боку, ЕРХПГ може бути альтернативою порожнинної операції з метою санації біліарного тракту, при холедохолитиазе, кістах холедоха, органічної патології ВДС (пухлина, стриктура), при літоекстракдіі, (ЕПСТ).

Комп`ютерна томографія дає можливість діагностувати панкреатит на стадії ускладнень. На томограмах виявляють кальцифікацію, псевдокісти, атрофію паренхіми ПЖ, новоутворення, ураження сусідніх органів (див. Рис. 8-1). Застосування КТ під час вагітності обмежений, аж до повного її заборони. Однак у виняткових випадках, не дивлячись на променеве навантаження, КТ можна використовувати, особливо при важкому перебігу ВП із загрозою життю матері і плоду (підозра на панкреонекроз).


МРТ органів черевної порожнини - діагностичний метод вибору при виникненні панкреатиту у вагітних, але не абсолютний, еквівалент КТ. Відомі випадки успішного застосування МРТ при панкреатиті у вагітних, Так, за даними K.R. Birchard і співавт., МРТ застосована при раптовому абдомінальному больовому синдромі і / або болях в області малого тазу з метою остаточної верифікації діагнозу. Частота панкреатиту склала 3,4%.

Маев І.В., Кучерявий Ю.А.