Каротидная хемодектома. Діагностика

клінічне обстеження

Тривалий час хемодектома протікає латентно, що пов`язано з повільним зростанням і відсутністю інфільтрації навколишніх тканин. Пацієнти випадково помічають припухлість на бічній поверхні шиї і далеко не завжди відразу звертаються до лікаря. Тільки зростання новоутворення і поява неприємних відчуттів при повороті голови або ковтанні змушує хворого відвідати лікаря. Часто виявлення пухлини призводить пацієнта в стан, подібний до онкофобіі, а аналіз суб`єктивних відчуттів примушує думати про зв`язок новоутворення і поганого самопочуття, головний біль, запаморочення, дискомфорту під час їжі, осиплості голосу і інших симптомів. Хемодектоми шиї локалізовані поблизу сонних артерій, блукаючого, під`язикового і язикоглоткового нервів, що обумовлює клінічну картину у вигляді осиплості голосу, кашлю, труднощів при ковтанні, а також нападів різкої слабості, зменшення ЧСС і лабільності артеріального тиску. Самостійне дослідження припухлості на шиї або носіння тугих комірців викликає больові відчуття, а іноді почуття наближається непритомності.

Каротидного хемодектоми локалізовані на бічній поверхні шиї спереду від грудино-ключично-соскоподібного м`яза на рівні або нижче кута нижньої щелепи. Пухлина не пов`язана з шкірою і м`язами шиї, помірно рухома, щільно-еластичної консистенції з гладкою поверхнею. У більшості випадків пальпаторно можна визначити верхній і нижній полюси освіти. Часто при пальпації визначають передавальний пульсацію. Слабку справжню пульсацію можна виявити тільки при ангіоматозних варіанті пухлини. Аускультативно картина дуже скупа, і тільки в 10-15% випадків можна вислухати слабкий систолічний шум над біфуркацією загальної сонної артерії.

Вагальная хемодектоми мають схожу клінічний перебіг. Найчастіше пухлина локалізована вище кута нижньої челюсті- пальпаторно визначають пульсацію, оскільки пухлина відтісняє сонні артерії наперед і досередини. Верхній полюс такої пухлини часто недоступний для пальпації. Близьке розташування пухлини до IX, X і XII парам черепних нервів обумовлює більш ранню клінічну картину неврологічних порушень аж до повного випадання функцій цих нервів. Пухлина, поширюючись в парафарінгеального просторі, викликає відчуття стороннього тіла в горлі, зміна тембру голосу, утруднення при ковтанні. При поширенні по судинно-нервового пучка вагальная хемодектоми досягають основи черепа і скроневої кістки. Для таких хемодектом характерно більш часте озлокачествление з вираженою інфільтрацією сонних артерій і нервів, а також метастазування в регіонарні лімфатичні вузли, що призводить до утворення єдиного конгломерату.

інструментальні методи

В даний час сучасні методи дозволяють діагностувати хемодектоми шиї. Ультразвукове сканування виявляє локалізацію пухлини, структуру і ступінь васкуляризації. Ехогенності структура освіти різна в залежності від морфологічного варіанту парагангліоми. У більшості випадків можна візуалізувати капсулу пухлини і нерідко визначити виражену васкуляризацію. При каротидної хемодектоме чітко визначають широку біфуркацію загальної сонної артерії. Розташування пухлини в заднечелюстной області може свідчити на користь вагальной хемодектоми. Контури пухлини, як правило, чіткі і рівні.

Можливість визначення меж пухлини в зоні внутрішньої сонної артерії, особливо в її дистальної частини, а також ступінь охоплення артерії пухлиною - важлива особливість дуплексного сканування.

Спіральна КТ дозволяє візуалізувати пухлини, різні за розміром (в тому числі не виявляються клінічно), з точною локалізацією і ступенем залучення в процес сонних артерій і кісткових структур (рис. 42-3).



Мал. 42-3. Мультиспіральна комп`ютерна томографія: велика каротидна хемодектома справа (вказана стрілкою).

Особливе значення дані спіральної КТ мають в диференціальної діагностики хемодектоми з аневризмою сонних артерій, а також з іншими Внеорганние утвореннями шиї. У більшості випадків результати неінвазивних методів дозволяють визначити тактику лікування хворого і обсяг хірургічного втручання.

В останні роки в діагностиці пухлин досить широко застосовують метод МРТ з введенням контрастної речовини (МРТ-ангио). Цей метод дозволяє досліджувати зв`язок пухлини з оточуючими структурами (артеріями, венами і нервами), розміри і локалізацію пухлини, морфологічні особливості та ступінь васкуляризації, положення по відношенню до гортані, глотці і основи черепа (рис. 42-4 - 42-6).



Мал. 42-4. Магнітно-резонансна томографія. Видно пухлину шиї з мережею судин в паренхімі.



Мал. 42-5. Магнітно-резонансна томографія шиї. Пухлина (хемодектома) частково охоплює зовнішню (НСА) і внутрішню (ВСА) сонну артерію і поширюється в парафарінгеального простір.



Мал. 42-6. Магнітно-резонансна томографія шиї. Компресійне вплив пухлини шиї на ліву стінку ротоглотки.

Цей метод також дозволяє отримати важливу інформацію про стан регіонарних лімфатичних вузлів.

Рентгеноконтрастная многопроекціонной селективна ангіографія також дозволяє визначити локалізацію пухлини, її зв`язок з сонними артеріями, ступінь васкуляризації і морфологію пухлини по оцінці артеріальної, капілярної і паренхіматозної фаз дослідження. При каротидної хемодектоме кут біфуркації загальної сонної артерії, як правило, збільшується до 90 °, що призводить до зміщення внутрішньої сонної артерії назовні і вкінці, а зовнішньої сонної артерії - досередини і наперед в прямій проекції виконання ангиограмм (рис. 42-7).



Мал. 42-7. Селективна каротидна ангіографія, що показує локалізацію і розміри хемодектоми.

Вагальная хемодектоми частіше відтісняють внутрішню сонну артерію досередини і кілька кпереди без вираженого збільшення кута біфуркації загальної сонної артерії. Роль методу особливо значна для визначення артеріального кровопостачання пухлини з подальшою емболізація приносять артерій в якості основного методу лікування або передопераційної підготовки для зменшення крововтрати під час операції. Інвазивність - істотний недолік методу. Саме тому його застосування доцільно на заключному етапі обстеження хворого, особливо в цілях передопераційної емболізації живлять пухлину артерій.

Диференціальна діагностика

Для багатьох видів новоутворень шиї характерна убога клінічна картина. Джерелом пухлинного росту можуть бути різні освіти шиї: лімфоїдні структури, слинні залози, щитовидна залоза, нерви (у першу чергу, блукаючий і підязиковий), судини, м`язи, підшкірний жировий шар і фасції.

Розрізняють поразки лімфатичних вузлів наступної природи:

• запальні (хронічний неспецифічний лімфаденіт при запальних захворюваннях глотки або слизових оболонок порожнини рота, специфічний лімфаденіт при сифілісі або туберкульозі);
• метастатичні (особливо при пухлинах голови і шиї);
• лімфопроліферативні (при системних лімфопроліферативних захворюваннях, таких як лімфогранулематоз, ретикулосаркома і лімфосаркома).

Відео: Операція - каротидної ендартеректомія 2

У встановленні правильного діагнозу велике значення мають загальноклінічні прийоми (аналіз скарг, збір докладного анамнезу і дані клінічного обстеження). Інформація про щільність, формі і множинності ураження може бути отримана при пальпації освіти. При специфічних лімфаденітах виявляють щільні пакети лімфатичних вузлів з запальними явищами і ймовірністю формування абсцесів і свищів. Пухлинні або метастатичні процеси, локалізовані в лімфатичних вузлах поблизу біфуркації сонної артерії, - найбільш складні в диференціальної діагностики. Нерідко каротидні хемодектоми імітують аневризму сонних артерій. При цьому найбільш важливими ознаками аневризми служать справжня пульсація освіти з типовим систолічним шумом, а також анамнестичні дані про які тривалий час протікає артеріальної гіпертензії або раніше перенесених травмах шиї.

Дуже складна диференціальна діагностика хемодектом з новоутвореннями в тканинах навкологлоткової області. Пухлини цієї області (новоутворення слинних залоз, відростка привушної залози, невриноми блукаючого і під`язикового нервів) супроводжує досить схожа клінічна картина у вигляді утрудненого акта ковтання, відчуття стороннього тіла, осиплості голосу. На сучасному етапі розвитку медицини основне значення в діагностиці пухлин цієї локалізації належить ультразвуковому скануванню, КТ та ангіографії. Остаточний діагноз встановлюють тільки на підставі даних морфологічного дослідження.

А.Г. Євдокимов

Поділитися в соц мережах: