Технічні особливості ендоскопічного прошивання тканин

Відео: Машина мешкозашивочная GK 9

Більшість прийомів в ендоскопічної хірургії, спрямованих на забезпечення гемостазу і з`єднання тканин, виконують за допомогою металевих кліпс (рис. 27.6). Для клипирования використовують кліпсапплікатор (інструмент, за формою нагадує затискач) і кліпси різної форми і розмірів.


Перед кліпуванням необхідно мобілізувати тканину на достатньому протязі. При цьому доцільно жовчний протік отпрепарировать максимально. Судини ж краще кліпіровать разом з навколишніми тканинами, так як ретельне їх виділення загрожує кровотечею. Крім того, наявність в кліпсі навколишнього тканини запобігає її зісковзування в післяопераційному періоді.

Для проведення безпечного клипирования кліпсапплікатор (кліпса) повинен розташовуватися перпендикулярно до поздовжньої осі кліпіруемого освіти, а кліпса повинна повністю охоплювати його. При цьому для забезпечення оптимальної компресії кліпіруемая структура повинна бути розташована в середній третині просвіту кліпси. У момент накладення кліпси необхідно візуально контролювати обидві бранши інструменту (кліпсапплікатора).

Для надійного клипирования трубчастої структури необхідні, як мінімум, дві кліпси, розташовані паралельно. Накладення однієї кліпси на іншу не збільшує надійність і не повинно використовуватися взагалі.

Однак, в деяких ситуаціях перетискання органу кліпом виявляється недостатнім через можливість його зісковзування з подальшим розвитком ускладнень. У таких випадках рекомендується використовувати апарат, який зшиває або лігування органу петлею з нитки з фіксацією спеціальним вузлом.

Якщо для облітерації трубчастої структури, як правило, застосовують клипирование, то метод з`єднання тканин необхідно вибирати в залежності від обставин, що склалися.

Механічний шов накладають за допомогою зшиває апарату ( «Auto Suture» «Ethicon»). Апарати дають можливість швидко розсікати і вшивати тканини, накладати надійні анастомози між різними порожніми органами. Недоліками зшивачів є їх непридатність для зшивання тонких анатомічних структур (судин, проток, сечоводу і ін.). Нераціонально також використовувати зшивають апарати для герметизації невеликих отворів, де досить накласти кілька вузлових швів.

Дужкові шви незамінні при фіксації сітчастого трансплантата до окістя, під час герніопластики або при зашивання очеревини.

Ендолігатура необхідна для перев`язки будь-яких структур усередині черевної порожнини. Вона може застосовуватися як у вигляді нитки, так і заздалегідь сформованої ендопетлі. У першому випадку нитка з голкою (при необхідності прошивання тканини) вводять в черевну порожнину, де охоплюють, що піддаються лигированию структуру і витягують назовні. Потім екстракорпоральне зав`язують вузол і зводять його до необхідного рівня за допомогою штовхача (узлопереместітеля) - довгою тонкої трубки з конічним кінцем.

У разі використання готової ендопетлі її накидають на лігіруемое освіту і затягують. Виходячи з цього, в ендоскопічної хірургії існують два способи формування вузла - екстракорпоральний, коли вузол зав`язується поза черевної порожнини і потім занурюється в неї і затягується, і інтракорпорального, коли вузол повністю формують всередині тіла людини інструментами.

Найпопулярнішим екстракорпоральним вузлом є ковзний вузол Редера. Для його формування потрібно лигатура довжиною не менше 70 см і не тонше 2/0. Один її кінець опускають в черевну порожнину, обводять навколо лігіруемой тканини (або прошивають) і знову витягують назовні (рис. 27.7). Потім екстракорпоральне формують одиночне переплетення ниток (рис. 27.8). Пальцями фіксують переплетення, а кінцем далекої нитки трьома витками обвивають навколо обох ниток нижче переплетення так, щоб вийшла спіраль (рис. 27.9).

Мал. 27.7 Підготовчий етап формування екстракорпорального вузла Редера	Мал. 27.8 Екстракорпоральний вузол Редера. Формування переплетення ниток	Мал. 27.9 Екстракорпоральний вузол Редера. Освіта спіралі

Причому кінці обох ниток повинні знаходитися по одну сторону від спіралі (ріс.27.10). Кінець нитки, яким накручували спіраль, проводять через кільце стібка. Натягуючи обидва кінці нитки вгору, формують вузол (рис. 27.11).

Мал. 27.10 Екстракорпоральний вузол Редера. Проведення нитки через кільце спіралі	Мал. 27.11 Екстракорпоральний вузол Редера. затягування вузла	Мал. 27.12 Екстракорпоральний вузол Редера. Зрізання надлишків далекої нитки

Відрізають зайву кінець нитки і зводять вузол узлопереместітелем в черевну порожнину (рис. 27.12). Кінець нитки обрізають і виймають узлопереместітель з троакара (рис. 27.13). Надійність вузла полягає в тому, що він переміщається тільки в одному напрямку і не слабшає після відпускання нитки.

Мал. 27.13 Екстракорпоральний вузол Редера. Зрізання надлишків ближньої нитки	Мал. 27.14 Екстракорпоральний вузол Мельзе	Мал. 27.15 Етапи формування першої петлі інтракорпорального вузла: а, б, в - фіксація і обвиття нитки навколо затиску

Іншим варіантом екстракорпорального вузла є вузол Мелзер (рис. 27.14). Він використовується хірургами рідше і практично не відрізняється від попереднього за характеристиками і методом накладення.

Найбільш легко зав`язується простий паралельний екстракорпоральний вузол. Він формується так само, як і у відкритій хірургії - шляхом звичайного переплетення однієї нитки навколо іншої. На об`єкті втручання вузол затягують.

З огляду на те, що вузли занурюються в черевну порожнину "вилкою", а не руками, для надійного лигирования необхідно накласти не менше 4-5 вузлів. Цей вузол має багато недоліків, включаючи можливість відриву і прорізування тканини.
Проведення інтракорпорального лигирования передбачає досить високі мануальні навички хірурга, оскільки вузол формується в тілі пацієнта.

Для проведення нитки з голкою в черевну порожнину використовується муфта. Нитка захоплюють голкотримач в 2 см від голки і втягують в муфту.

Спроба проведення нитки з голкою без муфти може привести до заклинювання голки в клапанному механізмі і зрізання нитки.

У черевній порожнині голку захоплюють голкотримач. Під контролем монітора проводять прошивання тканин. Для економії часу і правильного захоплення голки необхідно користуватися двома голкотримачі. Функція другого голкотримача - захопити голку до того, як вона буде повністю протягнута. Зафіксувавши таким чином голку, можна чітко вивести її з тканин першим голкотримач. Після завершення прошивання голка зрізається і витягується з черевної порожнини. Кінці нитки фіксуються голкотримачі (зажимами), і починається формування інтракорпорального вузла одним з методів.

Довжина фіксованого голкотримач кінця повинна бути приблизно 2 см. Довші кінці нитки значно ускладнюють зав`язування вузла, оскільки при цьому інструменти доводиться переміщати на більшу відстань один від одного.

Хірургічний інтракорпорального простий паралельний вузол формується шляхом подвійного або потрійного обмотування нитки, пов`язаної з голкою, навколо затиску і захоплення кінця цієї нитки іншим затискачем (рис. 27.15). Потім затискачем, на якому намотана нитка, захоплюють протилежний кінець лігатури (рис. 27.16). Розтягуючи затискачі, остаточно формують вузол (рис. 27.17).



Другу петлю зав`язують таким же чином, але стежать за тим, щоб напрямок обмотування було протилежно застосовувався при формуванні першої петлі (рис. 27.18). Для підвищення надійності вузла кількість петель можна збільшити до чотирьох.

Другим способом формування вузла є протягування нитки з голкою через вже сформовану екстракорпоральну петлю (рис. 27.19).

Мал. 27.18 Формування другої петлі інтракорпорального вузла	Мал. 27.19 Формування інтракорпорального вузла. Протягування нитки через сформовану екстракорпоральну петлю	Мал. 27.20 Формування інтракорпорального вузла при використанні подвійної нитки

Для формування безперервного ендоскопічного шва можна використовувати подвійну нитку. Дана методика дозволяє не тільки швидко і якісно формувати перший вузол (рис. 27.20), а й формувати весь шов (рис. 27.21).

Після накладання безперервного шва голку відрізають (рис. 27.22), а одну з ниток простягають назад і використовують для формування останнього вузла (рис. 27.23).

Мал. 27.21 Прошивання подвійний ниткою	Мал. 27.22 Формування останнього вузла при прошивці подвійний ниткою. Протягування і розрізання нитки	Мал. 27.23 Формування останнього вузла при прошивці подвійний ниткою. зав`язування вузла

У разі використання одиночної нитки при завершенні безперервного шва вузол зав`язують інтракорпорального (рис. 27.24).

Нове технічне рішення фірми «Auto Suture» (інструмент Endo-Stitch) дозволяє звести весь процес прошивання тканини і перехоплювання голки від одного голкотримача до іншого в один рух.

Спеціальна голка затискається в одній з браншей апарату і може передаватися і фіксуватися в інший бранше одним рухом. Вузол зав`язується також в два рухи, оскільки є можливість перехопити голку іншої бранш, попередньо перехрестивши нитка (рис. 27.25а, б, в, г, д, е).

Мал. 27.24 а, б Формування вузла при використанні безперервного шва однією ниткою	Мал. 27.25 а, б, е, г, д, е Етапи формування вузла апаратом Endo-Stitch

Ничік А.3.