Правила зупинки интраоперационного кровотечі

Відео: Зупинка кровотечі за допомогою гумового джгута моделі Есмарха

Розрізаючи тканини, хірург, безсумнівно, зіткнеться з кровотечею. Кровотеча під час операції стає ускладненням тільки тоді, коли його інтенсивність неможливо контролювати звичайними прийомами (наприклад, промоканием) або коли не видно його джерело. Якщо ж ускладнення настало, дуже важливі правильні, швидкі, точні дії хірурга і всієї операційної бригади. Ні в якому разі не можна губитися, так як часовий чинник в цій галузі хірургії надзвичайно важливий. Зволікання може призвести до непоправних наслідків.

Кровотечі, які ускладнюють операцію, можуть бути артеріальними і венозними. Артеріальний кровотеча трапляється рідко. Для його виникнення необхідно поранення великої кровоносної судини. У тому випадку, коли джерело кровотечі чітко визначено, його ліквідують зашиванням рани судинним швом. Якщо ж хірург діагностує артеріальна кровотеча, джерело якого не зовсім зрозумілий, необхідно домогтися тимчасової зупинки кровотечі. Першою дією, що надають допомогу хворому, є притиснення кровоточить місця до найближчої кістки.

Розглянемо, наприклад, кровотеча, що виникло в області таза, яка, як відомо, рясно постачається кров`ю. Для тимчасової зупинки такого кровотечі необхідно притиснути аорту до хребетного стовпа. При правильному проведенні цього прийому всяке кровотеча в тазі має припинитися. Притиснення аорти проводиться в місці, розташованому вище поділу цього судини і нижче відходження ниркових артерій. Аорта придавлюється за допомогою марлевого компресу до хребта до остаточного закриття її просвіту. Якщо натискати сильно, то руки втомлюються, а пальці терпнуть. Дуже скоро виникає потреба в переміщенні рук, що, безсумнівно, буде супроводжуватися рецидивом кровотечі.

Притиснення аорти дозволяє очистити поле операції від крові і згустків. Потім, оглянувши рану, можна відшукати місця, що кровоточать, накласти на них затискачі, які потім замінюють лигатурами.

Успіх операції багато в чому залежить від уміння хірурга (асистента) швидко промокати кров, що заливає операційну рану. Як правило, це робиться одним чітким рухом. Після промокання крові необхідно різко прибрати тампон з операційного поля, щоб уважно розглянути джерело кровотечі і накласти кровоспинний затиск або лігатуру.

Лігатурою (рис. 1.28) називають нитку, накладену на кровоносну судину або інший порожній орган для звуження його внутрішнього просвіту. Кровоносну судину або порожнистий орган, на який накладено лигатура, називається лігіруемим посудиною (органом), а сама процедура накладення лігатури-лігуванням судини (органу) або просто перев`язкою. Застосування лігатури в хірургії пов`язане з ім`ям французького хірурга Амбруаз Паре (1509-1590). Він вперше замість перекручування або припікання судин при ампутації використовував перев`язку судин нитками.


Кровоточать судини в рані захоплюють затискачами. Для перев`язки судини асистент спочатку піднімає кровоспинний затиск, встановлює його перпендикулярно до тканин, а хірург проводить під кінцем затиску лігатурні нитку. Потім при зав`язуванні і затягуванні першої петлі вузла, для попередження зісковзування лігатури, асистент піднімає кінець затиску з посудиною над тканинами (піднімає «носик» затиску). Після зав`язування першої петлі вузла знімають кровоспинний затиск і остаточно формують вузол. Надлишки нитки відсікають.

Ізольована лигатура судин робиться за загальними правилами оперативної хірургії. Кінець судини фіксується двома пінцетами і потім зав`язується. Під час ізолювання цей кінець утримується за допомогою кровоспинний затиску асистентом. Втім, таке ізолювання застосовується рідко. Звичайно зав`язують все те, що захоплено кровоспинну зажимом. Якщо артерія маленька, то в наслідку ускладнення, як правило, не спостерігаються. У разі маніпуляції на великому посудині (наприклад, a.uterina при гінекологічних операціях) справжнє ізолювання дуже необхідно.

При зав`язуванні лігатур, накладених на ізольовані судини, вузли рекомендується зав`язувати настільки туго, щоб intima артерій перерізали і тим самим забезпечувалися хороші умови для утворення тромбу. Теоретично це цілком правильно, але практично допускаються виключення. Наприклад, при атеросклеротичному переродження судин туго накладена лігатура може «перекусити» посудину і його доведеться знову перев`язувати.

Незалежно від того, тонка або товста взята нитка, при тугому накладанні лігатури en masse може статися перерізання тканин. Це відбувається не тільки відразу після зав`язування, але і через деякий час. Можливо, що причиною цього є асептична запальна реакція, яка супроводжується набряком.

При перев`язуванні тканин (зазвичай не надто туго) велике значення має хороший і надійний вузол. Як правило, добавка не функціонує з двох причин: або вузол слабшає, або станеться прорізання тканини. Зісковзування лігатури до уваги не береться, оскільки воно може статися лише під час операції. В післяопераційному періоді такі випадки практично не відзначаються, особливо якщо брати до уваги правильний вибір ниток, уникати стягування великої кількості тканин і зав`язування широких ніжок. Сама по собі добре зав`язана лигатура послабитися не може через запальної реакції, що супроводжується набряком тканин.

З цієї причини лигатура, через деякий час, може стати лише більш тугий. Виняток становлять кетгутовие нитки. Їх розмокання в рані призводить до збільшення розтяжності. При проведенні хірургічних маніпуляцій це до певної міри навіть бажано, так як «дозволяє» тканинам набрякати від запальної реакції. Однак, якщо разом з тканинами захоплений велику посудину, таке послаблення може призвести до кровотечі. Тому зав`язувати кетгутовой ниткою, особливо товстої, не рекомендується.

Іноді накласти лігатуру не представляється можливим і доводиться прошивати кровоточить місце. Для цього накладають погружной шов, або шов, що проходить через шкіру, слизову або серозну оболонки. В обох випадках, по суті, виходить лигатура en masse.

Обколювання занурювальним швом, як правило, застосовується на великих судинах, при небезпеки зісковзування простий лігатури або перерізання судини внаслідок крихкості, викликаної атеросклерозом. Невеликі судини обколюють лише в тих випадках, якщо вони занадто малі для їх окремого перев`язування, а від здавлювання кровоспинну зажимом кровотеча не припинилася.

Необхідно запам`ятати як загальне правило, що лігатури накладаються тільки на кровоточать судини. Немає жодних підстав для лігування тих з них, які не кровоточать, і кровоточити не можуть. Тому, перев`язувати слід лише артерії. Перев`язувати вени (для зупинки венозної кровотечі) необхідно тільки у виняткових випадках: 1) з метою профілактики повітряної емболії - вени шеі- 2) з метою попередження інфекційного поширення - вени таза- 3) при екстирпації нирки доцільно лігувати vena renalis- 4) при екстирпації селезінки - vena lienalis- 5) при пораненні - venae iliacae internae або venae iliacae communis. В останньому випадку накладається пристінкова лигатура точно так же, як на шийних венах.

З метою гемостазу немає ніякої необхідності перев`язувати інші вени. Та це й зрозуміло: якщо артерії, які приносять кров до цих венах перерізані або перев`язані, то кров в них вже не надходить, а значить, кровотечі бути не може. Зворотний потік крові у венах супроводжується кровотечею тільки в перерахованих вище судинах.

Методи зупинки венозної кровотечі з перерізаних стовбурів особливого опису не вимагають: це робиться за загальними правилами, за допомогою лігатури або обшивання. При пораненні великих вен, починаючи з vena iliaca communis, перев`язувати судини неможливо. Якщо ж кровотеча не зупиняється від легкої тампонаціі, рекомендується накласти пристеночную лігатуру, або зашити пошкодження тонкої ниткою судинним швом.

Надзвичайно небезпечно фіксувати бічне пошкодження вени кохеровскім затискачем або будь-яким іншим інструментом з гострими колючими браншамі. При цьому відбувається досить сильне пошкодження і його доводиться перехоплювати глибше. Накладається лігатура може істотно зменшити просвіт судини. Тому для фіксації бічних пошкоджень вен краще користуватися спеціальним інструментом або, в крайньому випадку, корнцангом.

Після накладення шва або лігатури просвіт периферичного кінця вен перестає зіяти і спавшаяся intima цих судин скоро зростається в результаті асептичного запалення. Накладення лігатури на периферичний кінець вени, як уже було сказано, абсолютно зайве, так як призводять артерії вже перерізані. В іншому випадку зав`язування центрального кінця вени може тільки посилити кровотечу, оскільки при цьому легко стискаються анастомози, що лежать глибше. Кров, яка вільно по ним протікала вгору в систему venae cavae, направляється в бічні гілки, які починають кровоточити, якщо в них немає заслінок (наприклад, тазові вени).

Небажано і обшивання вен. Це загрожує проколом невеликий гілочки. Хоча кровотеча і не почнеться, але може ініціюватися утворення тромбу, а згодом phlegmatia alba dolena, тобто тромб вже великий вени.

Тим не менш, при необхідності накладення лігатури, дуже важливо пам`ятати: чим тонше накладається лігатура, тим краще (залишається чужорідне тіло меншого обсягу). Але, в той же час, тонкі нитки нерідко рвуться. Тому дуже важливо знайти нитку, товщина якої оптимально відповідала б оперативному прийому. У цьому проявляється грамотність хірурга.

Під час лапароскопічного втручання, крім інших правил гомостаза, дуже важливо оцінити крововтрату. Для цього необхідний певний досвід. З одного боку, збільшення відеозображення створює оманливе враження сильної кровотечі, хоча воно незначно.

З іншого - кровотеча під час лапароскопії, навіть найменше, ніколи не слід недооцінювати. Неадекватна оцінка обсягу крововтрати і зайва самовпевненість можуть призвести до втрати дорогоцінного часу. Буде втрачено шанс для своєчасного переходу до лапаротомії.

При зупинці кровотечі під час лапароскопічних операцій поширеними помилками є «сліпе» клипирование, загарбання тканин затискачем або коагуляція без чіткого візуального контролю.

Зупинку кровотечі слід проводити тільки при безсумнівною візуальної ідентифікації і акуратного відведення джерела кровотечі від навколишніх тканин. Забезпечити адекватний гемостаз можна тільки після того, як джерело кровотечі виявлено. Для його зупинки доцільно користуватися інструментами, що включають в себе одночасно і коагулятор, і відсмоктування.

Так як при триваючому кровотечі часу для зміни відсмоктування на кровоспинний інструмент недостатньо, можливий варіант введення відсмоктування через додатковий прокол. Спроба провести таку зміну інструментів чревата повторним заливанням кров`ю операційного поля. Якщо кровотеча настільки рясне, що закриває лапароскопічний огляд, то телескоп необхідно негайно очистити і ввести в іншому напрямку або на більшій відстані від місця операції. У цій ситуації найбільш зручний вигнутий телескоп або телескоп з боковою оптикою. Під час зміни інструменту або очищення оптики місце кровотечі необхідно тампонувати тканинами або марлею. Потім, підвівши відсмоктування і коагулятор безпосередньо до місця кровотечі, тампон відводять і «відкривають» джерело кровотечі. Включаючи відсмоктування, одночасно намагаються захопити ушкоджену судину. Якщо це вдалося, не поспішайте його коагулировать. Спочатку ретельно евакуюйте кров із зони кровотечі отсосом. Тільки потім, під візуальним контролем, коагулюють судину.

Маленькі судини коагулюють монополярним коагулятором або загостреними електрощіпци. Застосування кліпс в даній ситуації недоцільно, оскільки їх необхідно вдавлювати в ложі кровотечі. В даному випадку лигатура, накладена за допомогою зігнутої голки, більш ефективна. В арсеналі хірурга також є гемостатична губка або фібриновий клей, особливо корисні при дифузному кровотечі.

Якщо кровотеча не може бути зупинено в певні терміни, то необхідно перейти до лапаротомії.

Для того, щоб операційне поле при відкритих хірургічних втручаннях залишалося завжди доступним, необхідно уникати нагромадження інструментів в рані. Накладення затиску на головну кровоносну гілка має супроводжуватися зняттям інструментів з більш дрібних судин.

Знімати затиск з посудини потрібно одночасно з зав`язуванням першої петлі вузла лігатури. Під час завершення лигирования потрібно утримувати затискачем кінець судини на випадок розриву нитки при зав`язуванні.

Дуже важливо вміти чітко і швидко знімати затискачі. При цьому положення інструменту має залишатися незмінним (тобто таким, в якому вони перебували до цього). Дуже часто, особливо початківці хірурги, перехоплюють або перекладають затиск з однієї руки в іншу (правої (провідною) рукою його зняти легше і зручніше). При цьому тканини, захоплені затискачем, можуть обірватися. Щоб цього не сталося, вся увага має бути зосереджена на конструктивному тканини інструменті. Розтягування замку повинно проводитися легко і впевнено обома руками. Тому, хто шукає, як розтягнути замок затиску, перш ніж його зняти, необхідно рекомендувати заздалегідь познайомитися з його пристроєм.

Того, хто робить це двома руками, не треба взагалі підпускати до операційного столу. Хірург зобов`язаний знати пристрій всіх інструментів, якими він користується. При мінімальних зусиллях неважко навчитися швидко і легко, без зміщення, знімати затискачі обома руками. Найпростіше тренувальне вправу: відкрийте затискачем коробок сірників, вийміть всі сірники, складіть з них «колодязь», потім знову складіть сірники в коробок і закрийте його. Виконайте дану вправу спочатку правою, потім лівою рукою. Спочатку це буде важко, але дорогу здолає той, хто йде!

Ничік А.3.