Зашивання ран паренхіматозних органів. Шви крайових ран печінки

До паренхіматозних органів належать: печінку, нирки, легені, підшлункова залоза, селезінка, залози внутрішньої секреції (щитовидна залоза, надниркові залози). При їх пошкодженні виникає інтенсивне дифузне кровотеча по всій поверхні рани (паренхиматозное кровотеча), обумовлене наявністю в цих органах рясної мережі кровоносних судин. Рихлість з`єднання тканин ускладнює процедуру гемостазу, так як накладаються лігатури прорізаються і викликають додаткове кровотеча.

Тому, приступаючи до накладання швів на паренхіматозні органи, необхідно:
- шов накладати поперечно ходу судин, поєднуючи обидва краї рани. Якщо рана проходить паралельно судинах, зробити це неважко. В іншому випадку з обох боків рани накладають два ряди швів, після чого нитки, що знаходяться з протилежних кінців шва, пов`язують;

- для надійної зупинки паренхіматозної кровотечі доцільно вдатися до біологічних тампонам (сальник, м`язи, спеціальні тампони, приготовані з донорської плазми або сухого фібриногену з додаванням в них кровоостанавливающих засобів і антисептиків);

- шви накладати таким чином, щоб при затягуванні ниток паренхіма органу здавлює рівномірно на всьому протязі лінії шва і не прорізалася. Зав`язувати вузли треба дуже слабо, лише до зупинки кровотечі;

- краще використовувати П-подібні або матрацні шви. Для запобігання прорізання доцільно користуватися прокладками, розташовуючи їх між поверхнею органу і ниткою шва;

- для проведення нитки використовувати голку з заокругленим кінцем, так як вона не ріже, а роз`єднує тканину;

- мінімізувати кількість проколів тканини. Кожен додатковий прокол підвищує небезпеку пошкодження кровоносної судини.

З огляду на, що принципи і методи зашивання ран нирки і печінки відрізняються незначно, розглянемо їх на прикладі ліквідації печінкових ран.

Шви крайових ран печінки

Після лапаротомії проводять ревізію органів черевної порожнини. За допомогою вологого марлевого тампона акуратно видаляють згустки крові, що згорнулася, пошкоджені ділянки печінки і чужорідні тіла. Обов`язковим етапом операції є хірургічна обробка рани печінки. Тканина печінки добре регенерує, тому розтрощені краю тканини видаляють. Видимі кровоточать судини і жовчні протоки перетискають зажимами і лигируют. Іноді кровотеча зупиняють біологічної тампонадой.

До теперішнього часу накладення шва печінки залишається дуже складною проблемою. Найбільш сучасним методом попередження післяопераційного крово- і желчетеченія з печінки є ультразвукова кавітація, обробка печінкової паренхіми гарячим повітрям, нанесення на тканину печінки спеціальних плівкових покриттів або фибринового клею. Такі способи з`єднання зруйнованих тканин не передбачають шов печінки. Однак кожен хірург повинен володіти класичною методикою її зашивання. Для цього, в основному, використовуються різні модифікації П- і 8-образних швів.

При накладенні шва печінки доцільно користуватися розсмоктується шовними матеріалами (Вікрам, полісорб, декада) великих діаметрів з великими атравматичними заокругленими тупокінцевими голками.

Щоб уникнути прорізування, перед зав`язуванням вузлів асистент зближує краю рани. Вузол затягують до зіткнення ранових поверхонь.

Для зашивання ран печінки невеликої глибини використовують П-подібні шви (рис. 21.1). Голку вколюють на відстані 1,5-2 см від країв рани. Нитка проводять під дном рани на протилежну сторону. Щоб уникнути пошкодження великих судин або жовчних ходів, глибина прошивання рани на діафрагмальної поверхні не повинна перевищувати 2-2,5 см, а на вісцеральної - 1,5 см. Наступний укол голки роблять латеральнее, проводячи її в зворотному напрямку.

При накладенні П-подібних швів на глибокі рани, для запобігання ускладнень, доцільно закладати на всю глибину великий сальник на живильної ніжці (рис. 21.2, 21.3). В такому випадку рану вшивають, захопивши в стібок шва невеликі ділянки сальника. Необхідно прагнути прошивати сальник без судин, щоб не порушити його кровопостачання. При зіставленні країв сальник надійно тампонирует рану печінки без освіти «мертвого простору». Використовувати для тампонади ізольований сальник недоцільно.

Мал. 21.1 Зашивання крайових ран печінки П-подібними швами	Мал. 21.2 Тампонада сальником при зашивання крайових ран печінки	Мал. 21.3 Зміцнення швів сальником при зашивання крайових ран печінки

Для зміцнення швів, попередження прорізування і збільшення їх площі тиску на паренхіму печінки застосовують прокладку з ділянки відокремленою від діафрагми серповидної зв`язки печінки, пластинку з фасції (рис. 21.4) або розсмоктуються нитки (рис. 21.5). В останньому випадку спочатку накладають поверхневий шов окремими стібками паралельно краях розрізу. Потім проводять остаточне зашивання.

Мал. 21.5 Зміцнення швів нитками при зашивання крайових ран печінки	Мал. 21.6 П-подібний швів як складова шва	Мал. 21.7 Шов Петрова: проведення нитки під П-образним швом

Мал. 21.8 Остаточний вигляд шва Петрова	Мал. 21.9 Схема шва Бетанеллі	Мал. 21.10 Схема шва Заміщина

Для більш тісного зближення країв рани печінки і підвищення надійності гемостазу застосовують шов Петрова. Спочатку накладають П-подібний шов, який без застосування великого зусилля зав`язують (рис. 21.6). Кінці ниток не зрізають. Потім залишилася ниткою прошивають під дном рани безпосередньо по середині першого шва (рис. 21.7). Нитка, що опинилася на другому боці рани, пов`язують з рештою вільним кінцем (ріс.21.8). Такий шов не прорізає тканину, так як тиск рівномірно розподіляється по всій площі накладеного шва.

Щоб знизити ризик прорізування лігатури після накладення П-образного шва вільні кінці нитки можна зав`язувати складної петлею. При цьому довжина скрученої проміжку повинна відповідати довжині останнього стібка (шов А.Н. Бетанеллі) (рис. 21.9).

Для зашивання глибоких ран паренхіми печінки використовують 8-подібний шов Замошіна (рис. 21.10). Так як обидва його
стібка розташовуються в одній площині, шов рівномірно здавлює тканину печінки і не прорізається.

Вище перераховані шви з успіхом можна використовувати для зашивання ран нирки (рис. 21.11 - 21.13).

Мал. 21.11 Вузловий шов при зашивання рани нирки	Мал. 21.12 П-подібний шов при зашивання рани нирки	Мал. 21.13 Шов Петрова при зашивання рани нирки

Ничік А.3.