Операція на пошкоджених органах при абдомінальній травмі: печінку

При невеликих лінійних ранах для гемостазу застосовують П-подібні шви. Їх треба накладати в поперечному направлення стосовно судинам і жовчним протоках печінки. Для накладення швів на паренхіму необхідно застосовувати Вікрам або кетгут № 4 на атравматической голці. У разі відсутності атравматичної матеріалу можна використовувати круглу голку з ниткою № 4 або №6. Застосування нерассасивающіеся шовного матеріалу для накладення швів на тканину викликає тривалу запальну реакцію, нерідко абсцедирование, що призводить до необхідності повторної операції і видалення шовного матеріалу, сприйманого організмом як чужорідне тіло.

У разі сліпих вогнепальних поранень в тканини печінки на різній глибині знаходяться кулі, їх фрагменти, оскільки, дріб і т.п. Легко досяжні чужорідні тіла краще видалити, якщо ж для цього потрібно дуже травматичний доступ, їх залишають, при цьому видаляють всі нежиттєздатні тканини і надійно дренують зону пошкодження.

У постраждалих з рваними і вогнепальними ранами печінки січуть їх краю і видаляють нежиттєздатні ділянки, а потім на обидві сторони дефекту накладають гемостатичні П-подібні шви, відступивши від краю рани не менше ніж на 0,5 см. Після досягнення гемо- та желчестаза краю дефекту зближують пошарово накладаються безперервними або П-образними вузловими швами, заходячи за лінію гемостатических швів (відстань від краю рани - не менше 1 см) - їх використовують для зменшення навантаження на пухку тканину печінки. При прорізуванні гемостатических швів під них підкладають синтетичні розсмоктуються плівки. У разі неможливості зближення країв рани або прорізуванні швів дефект тканини тампонують пасмом сальника, вузли зав`язують поверх неї. Дефект в області серповидної зв`язки можна вкрити нею ж після її мобілізації.

Для закритої травми характерні найрізноманітніші пошкодження печінки - від невеликих крайових розривів до фрагментації органу, причому фрагменти мають різну ступінь життєздатності. Найбільш часто, в 60-70% випадків, зустрічають неправильної форми розриви капсули і паренхіми із закінченням крові і жовчі. Розтрощення декількох сегментів, навпаки, зустрічають все в 1 2% спостережень. Нерідко при закритій травмі живота зустрічають великі подкапсульном гематоми, що представляють собою розрив паренхіми при збереженій капсулі (15-20% випадків). Подкапсульной гематома виглядає як флюктуірующее плоске освіту темного кольору, розташоване під капсулою Гліссона.

З огляду на високу ймовірність двоетапного розриву такі гематоми необхідно звільнити, здійснюючи гемостаз одним із зазначених вище способів. Особливу форму закритої травми печінки представляють внутрішньопечінковий гематоми (10-12% випадків). Їх важко діагностувати навіть при лапаротомії, оскільки зовні печінка може бути не змінена. Непрямим зовнішньою ознакою внутрішньопечінковий гематоми може бути ділянка крововиливу темного кольору або невелика Зірчаста тріщина капсули. У будь-якому випадку внутрішньопечінковий гематома підлягає консервативному лікуванню і динамічного спостереження.

При наявності великих і глибоких тріщин печінки без пошкоджень великих судин необхідно використовувати гепатопексію з метою створення замкнутого ізольованого простору. Гепатопексія по Кіарі-Алфьорову-Миколаєву показана також при ранах або розривах на діафрагмальної або ніжнедорсальной поверхні печінки. Операція полягає в фіксації вільного краю відповідної частки печінки від круглої до трикутної зв`язки до діафрагми по лінії її прикріплення до грудної стінці (при розривах діафрагмальної поверхні печінки) або до заднього листка парієтальної очеревини (при травмі на нижній поверхні). Після такої операції штучно створюється замкнутий щелевидное простір розміром 15-25 см, при цьому до лінії швів в поддіафрагмальное або подпечёночное простір підводять двопросвітні дренажі для відтоку ранового.

У постраждалих з розривами печінки, що супроводжуються профузним кровотечею, перерахованими вище прийомами не завжди вдається домогтися повного гемостазу, особливо при значному руйнуванні її паренхіми і наявності гемобіліі. У таких випадках, якщо тимчасове пережатие печінково-дванадцятипалої зв`язки дало достатній гемостатичний ефект, можна спробувати интраоперационно виконати емболізацію. Якщо ж такої можливості немає, печінкову артерію перев`язують. Для цього дисектор по верхньому краю печінково-дванадцятипалої зв`язки виділяють загальну і власну печінкові і міхурну артерії. Власну печінкову артерію перев`язують дистальніше місця відходження міхурово артерії вікрілом (щоб уникнути некрозу жовчного міхура з необхідністю холецистектомії). Особливо підкреслимо, що перев`язка печінкової артерії сама по собі в 20-25% випадків закінчується летальним результатом через розвитку множинних дрібних сегментарних некрозів, тому до неї можна вдаватися тільки в крайніх випадках.

При великих розривах в частині випадків паренхіма печінки представлена окремими фрагментами, пов`язаними один з одним тільки судинно-секреторними ніжками. Видалення таких фрагментів після роздільної перев`язки судин і жовчних проток не представляє складності. Поверхню рани печінки прикривають пасмом великого сальника, фіксуючи його до капсулі печінки окремими швами.

Травмовані ділянки печінки з сумнівною життєздатністю необхідно видаляти, починаючи з глибини розриву. При цьому пальцями тупо поділяють ділянки тканини, відчуваючи натяг кровоносних судин і жовчних проток (цей прийом називають дігітоклазіей), а потім прошивають і перев`язують вікрілом судини і протоки.

Для досягнення гемостазу при глибоких і кровоточать розривах слід йти на часткове поділ печінки по ходу портальних щілин. Асистент обережно відводить край печінки, а хірург пальцями лівої руки, йдучи по ходу судинно-секреторного пучка, поступово виділяє в паренхімі в зоні пошкодження судини і жовчні протоки. Після виявлення джерела кровотечі судину разом з прилеглим ділянкою паренхіми печінки прошивають обвівним вікріловимі або кетгутовим швом на атравматической голці.

Після остаточної зупинки кровотечі поступово послаблюють турнікет на печінково-дванадцятипалої зв`язці, спостерігаючи протягом 10-15 хв за зміною забарвлення печінки. Поява темно-багряного або сірого кольору свідчить про порушення кровопостачання і необхідності видалення відповідного сегмента. При великій крововтраті, нестабільній гемодинаміці це технічно складне і травматично втручання слід відкласти на 2-3 доби, поки не стабілізується стан потерпілого або він не буде доставлений в спеціалізований стаціонар. Необхідно пам`ятати, що при виконанні таких розширених втручань різко зростає летальність (до 60-80%).

Якщо судинно-секреторні ніжки виділити неможливо і триває кровотеча, як виняток можна застосувати тугу тампонаду рани за допомогою п`яти-шести марлевих тампонів, виведених через контрапертуру в правому підребер`ї.

При важкій травмі обох часток печінки і профузном кровотечі на тлі множинних і поєднаних пошкоджень також застосовують тугу тампонаду марлевими тампонами. У всіх випадках важкої травми печінки, в тому числі при тугий тампонаді, показані дренування поддиафрагмального і подпечёночного просторів двухпросветнимі силіконовими трубками і обов`язкова декомпресія жовчовивідних шляхів зовнішнім дренуванням загальної жовчної протоки по Керу, або, в крайньому випадку, шляхом накладення холецістостомія.

Савельєв В.С.
хірургічні хвороби

Поділитися в соц мережах: