Загальні принципи хірургічного лікування при пораненнях і травмах живота

Основним методом лікування проникаючих поранень і закритих травм живота з пошкодженням внутрішніх органів на війні є виконання оперативного втручання - лапаротомії. стосовно до вогнепальних поранень живота оперативне втручання називається первинною хірургічною обробкою рани живота, а лапаротомія є лише додатковим доступом, щоб забезпечити можливість послідовного виконання оперативних втручань на пошкоджених органах і тканинах по ходу раневого каналу. У хірургії ушкоджень мирного часу у багатьох випадках вдається використовувати лікувальну відеолапароскопію. Технічні можливості цього методу швидко прогресують, відповідно, розширюються і показання до його застосування. Однак в бойових умовах використання відеолапароскопія можливо тільки на етапі надання спеціалізованої допомоги.

передопераційна підготовка залежить від загального стану пораненого і характеру поранення. Для проведення інфузійно-трансфузійної терапії необхідна катетеризація центральних вен. Основу її складають внутрішньовенні інфузії кристалоїдних і колоїдних розчинів, при цьому до початку операції вводяться антибіотики широкого спектру дії. Тривалість передопераційної інфузійної терапії не повинна перевищувати 1,5-2 годин, а при триваючому внутрішній кровотечі інтенсивну протишокову терапію слід проводити одночасно з виконанням операції.

Лапаротомія проводиться під ендотрахеальним наркозом з миорелаксантами. Розріз черевної стінки повинен забезпечити можливості детального огляду всіх відділів черевної порожнини. Стандартним і найбільш зручним є серединний доступ, так як він дозволяє не тільки виконати повноцінну ревізію органів черевної порожнини і заочеревинного простору, а й здійснити всі етапи оперативного втручання в повному обсязі. При необхідності розріз може бути продовжений в проксимальному, дистальному або поперечному напрямках. Випали через рану пасмо великого сальника або петлі кишки обмиваються розчином антисептика. Неушкоджена кишка вправляється в черевну порожнину, при необхідності для цього розширюється рана черевної стінки. Для попередження витікання кишкового вмісту рани стінки кишки закриваються еластичними кишковими жомамі з подальшим їх ушиванием. Змінений ділянку сальника підлягає резекції.

Після розтину черевної порожнини оперативне втручання проводиться в наступній послідовності: 1) виявлення джерела кровотечі з тимчасової або остаточної його остановкой- 2) планомірна ревізія органів черевної полості- 3) втручання на пошкоджених органах- 4) інтубація тонкої і товстої кишки (по показаннями) - 5) санація, дренування черевної порожнини і заочеревинного простору-6) закриття рани черевної стінки-7) хірургічна обробка вхідних і вихідних ран.

Головним принципом оперативного втручання з приводу поранень живота з пошкодженням органів черевної порожнини і заочеревинного простору є якнайшвидша зупинка кровотечі. Найбільш часто джерелами кровотечі є ушкоджені печінка, селезінка, мезентеріальні та інші кровоносні судини, нирки, підшлункова залоза. Якщо в черевній порожнині виявляється значна кількість крові, її видалення здійснюється за допомогою електровідсмоктувача в стерильний посуд, потім виконується зупинка кровотечі, а після визначення всіх інтраабдомінальних пошкоджень і оцінки тяжкості стану пораненого приймається рішення про обсяг оперативного втручання.

Доцільність і можливість виконання реінфузії (Зворотного повернення вилилась крові) визначається характером пошкодження порожнистих органів, величиною крововтрати і обсягом доступних запасів консервованої крові. При пошкодженнях порожнистих органів, нирок і сечоводів більш доцільно переливання свежестабілізірованной крові або її ерітроцітсодержащіх компонентів, однак при відсутності запасів крові і важкій крововтраті можлива реинфузия аутокрови під прикриттям антибіотиків навіть в разі поранення порожнистих органів. Протипоказанням до реінфузії є масивне забруднення вилилась в черевну порожнину крові вмістом порожнистих органів, гемоліз.

Зупинка кровотечі з великих судин живота (Черевного відділу аорти та нижньої порожнистої вени, здухвинних судин, ворітної вени, судин нирки, селезінки) вимагає застосування спеціальних технічних прийомів. Після тимчасового здавлення аорти проводиться її виділення у стравоходу і здійснюється накладення судинного затиску або турнікета на абдомінальний відділ. Для ревізії аорти і її гілок, внебрюшінний відділів лівої половини товстої кишки, лівої нирки і лівого сечоводу розтинають парієтальних очеревина по зовнішньому краю низхідній і сигмовидної ободової кишки, а іноді і селезінки. Ці органи відшаровуються в медіальному напрямку. Доступ до нижньої порожнистої вени внебрюшінним отдеть правої половини товстої кишки, правої нирки і правого сечоводу здійснюється шляхом розсічення парієтальної очеревини вздовж правого бокового каналу. потім відшаровуються сліпа, висхідна і мобілізований печінковий вигин ободової кишки, а при необхідності проводиться і мобілізаіія дванадцятипалої кишки по Кохера.

Після оголення судин і тимчасової зупинки кровотечі (перетискання на протязі, туга тампонада, накладення турнікетів і судинних затискачів) виконується судинний шов (бічний або циркулярний), А при великому дефекті - аутовенозного пластика. При відсутності можливості відновлення цілісності великої кровоносної судини здійснюється його перев`язка. У складної хірургічної ситуації (розвиток термінального стану у пораненого, значні технічні труднощі) допустима перев`язка нижньої порожнистої вени в інфраренальном відділі (нижче впадання ниркових вен), верхньої брижової артерії нижче відходження першої тонкокишечной гілки, а також одного з трьох основних джерел ворітної вени (верхньої або нижньої брижових, селезінкової вен).

Вогнепальні рани всіх органів черевної порожнини підлягають хірургічній обробці, яка є обов`язковою і важливим етапом операції. Хірургічна обробка паренхіматозних органів включає видалення сторонніх тіл, детриту, згустків крові, висічення некротизованих тканин. Для зупинки кровотечі і ушивання ран паренхіматозних органів використовуються колючі голки з нитками з розсмоктується (полісорб, Вікрам, кетгут).

Краї вогнепальних дефектів порожнистих органів (шлунок, кишка) економно иссекаются до 0,5 см від краю рани. Ознакою життєздатності стінки порожнього органа є чітка кровоточивість з країв рани. Недотримання цього правила супроводжується високою частотою неспроможності накладених швів. Все гематоми, стінки порожнистих органів підлягають обов`язковій ревізії для виключення проникаючого в просвіт ушкодження. Ушивання порожнистих органів і формування анастомозів виконується за допомогою дворядних швів. Перший ряд накладають через всі шари використовуючи розсмоктуються нитки, другий - серозно-м`язові з нерассасивающіеся матеріалу (протока, поліпропілен, капрон, лавсан).

Обсяг хірургічної обробки рани печінки залежить від ступеня її ушкодження. Способом, що дозволяє значно зменшити інтенсивність кровотечі з рани печінки, є тимчасове (до 20 хв) перетискання печінково-дванадцятипалої зв`язки турнікетом або судинним затискачем. Поверхневі розриви печінки вшиваються П-образними швами з розсмоктується з тампонуванням рани печінки пасмом великого сальника на ніжці (рис. 1). при глибоких пошкодженнях органу виконується атипова резекція. У цьому випадку обов`язково дренування жовчних шляхів (холецістостомія). Розтрощення частки, а також множинні розриви обох часток вимагають резекції печінки або лобектомія. У критичних ситуаціях з метою гемостазу застосовується туга тампонада або гепатопексія - підшивання печінки до діафрагми (якщо джерелом кровотечі є множинні розриви на її діафрагмальної поверхні).

При невеликому пошкодженні жовчного міхура після хірургічної обробки рани здійснюється ушивання дефекту і виконується холецістостомія. При великих пошкодженнях показана холецистектомія, а при супутньому пошкодженні печінки необхідно дренування холедоха через куксу протоки.

пошкодження селезінки, як правило, є показанням до видалення органу. Спроби її збереження в умовах етапного лікування можуть привести до рецидиву кровотечі.

Кровотеча з невеликих поверхневих ран підшлункової залози зупиняється діатермокоагуляцією або прошиванням. У таких випадках достатньо дренувати порожнину сальникової сумки трубкою, яка проходить уздовж нижнього краю залози від головки до хвоста і виводиться забрюшинно під селезінковими вигином ободової кишки на ліву бічну стінку живота (для проведення трубки використовується невеликий розріз очеревини по перехідній складці у селезінкової вигину ободової кишки) .

При більш значних пошкодженнях залози або неможливості зупинити кровотечу з рани підшлункової залози виконується тампонада рани і марсупіалізація - підшивання желулочно-ободової зв`язки до країв операційної рани. Марсупіалізація виконується для забезпечення можливості подальших ревізій електронні сумки під час перев`язок та поетапного видалення вогнищ некрозу, неминуче утворюються при пораненнях підшлункової залози.

При повних розривах підшлункової залози дистальніше місця проходження верхніх брижових судин зазвичай рекомендується резекція пошкодженої частини тіла або хвоста залози. Разом з тим такой обсяг операції, особливо при пораненні інших органів живота, при одночасному характер поранення, в умовах масивної крововтрати найчастіше призводить до летального результату. альтернативою є прошивання кровоточивих судин, при можливості - дистального і проксимального кінців пошкодженої вірсунгова протоки з адекватним дренуванням сальникової сумки і марсупіалізація. Незважаючи на неминучість посттравматичного панкреатиту, некрозу і зеквестрірованія ділянок підшлункової залози, формування панкреатичних свищів, результати лікування виявляються більш сприятливими. При операціях з приводу поранень і травм підшлункової залози Обов`язково проводьте інфільтрацію парапанкреатіческой клітковини 0,25% розчином новокаїну з АНТИФЕРМЕНТНИХ препаратами (контрикал, гордокс, трасилол), а також завершувати втручання назогастроінтестінальной интубацией і розвантажувальної холецістостомія.

поверхневі рани нирки, непроникаючі в лоханочную систему, вшиваються розсмоктується шовним матеріалом. При більш глибоких пораненнях, особливо при пошкодженні воріт нирки, поранень судин нирки - показана нефректомія. Перед її проведенням необхідно переконатися в наявності другої нирки. При пораненні полюса нирки в разі відсутності важких ушкоджень інших органів, стабільного стану пораненого і при достатньому досвіді хірурга можливо виконання органозберігаючих операцій (резекції полюса або клиноподібної резекції), які доповнюються нефропіело- або піелостоміей.

У разі пошкодження сечоводу виробляється або ушивання бокового (до 1/3 окружності) дефекту, або резекція пошкоджених країв і накладення анастомозу на сечовідному катетері (стенті). При великому ушкодженні і неможливості відновлення цілісності сечоводу виконується, або виведення центрального кінця сечоводу на черевну стінку, або розвантажувальна нефропіело- або піелостомія, або проводиться нефректомія.

рани шлунка слід економно січуть, дефект стінки ушивать в поперечному напрямку. Операція завершується обов`язковим дренированием шлунка зондом з метою декомпресії протягом 3-5 діб. У рідкісних випадках при великих пошкодженнях органу виконується його крайова (атипова) резекція.

Рани на передній стінці дванадцятипалої кишки вшиваються в поперечному напрямку. Для усунення пошкодження заочеревинної частини проводиться мобілізація кишки по Кохера, рану вшиваються, а заочеревинного простору і кишка дренируются трубками. При великих ранах кишки, вираженому звуженні і деформації кишки в результаті їх ушивання, операцією вибору є операція відключення (Дівертікулізаціі) шляхом прошивання і перитонизации вихідного відділу шлунка і накладення обхідного гастроентероанастомоза (Рис. 2, 3).

У разі поранень тонкої кишки застосовуються ушивання ран або резекція кишки. Ушивання можливо при наявності однієї або декількох ран, розташованих на значній відстані один від одного, коли розмір їх не перевищує півкола кишки. Рана кишки після економного висічення країв вшиваються в поперечному напрямку дворядним швом (рис. 4, 5). Резекція тонкої кишки показана при дефектах її стінки більше полуокружності- розтрощення і ударах кишки з порушенням життєздатності стінки-відриві і розриві брижі з порушенням кровоснабженія- множинних ранах, розташованих на обмеженій ділянці. накладення анастомозу після резекції тонкої кишки допустимо при відсутності перитоніту, а також після резекції тонкої кишки, коли небезпека для життя пораненого від формування високого тонкокишечного свища вище ризику неспроможності швів анастомозу. Спосіб відновлення прохідності (анастомоз кінець в кінець або бік у бік) визначається за вибором хірурга. Проте для хірургів, які не мають великого практичного досвіду, краще анастомоз бік у бік, який рідше супроводжується неспроможністю швів. В умовах розлитого перитоніту в токсичної або термінальній фазі анастомоз НЕ накладається, а що приводить і відводить кінці тонкої кишки виводяться на черевну стінку у вигляді свищів.

Найважливішим елементом операції є інтубація тонкої кишки. Показаннями до її здійснення є:

- Множинний характер поранення кишки,

- Значне пошкодження брижі,

- Виражені явища перитоніту.

Перевага віддається назогастроінтестінальной інтубації, при її неможливості здійснюється проведення интестинального зонда через гастростому, цекостому, ентерит.

ушивання рани ободової кишки допустимо тільки при невеликих її розмірах (по третині окружності кишки), відсутності масивної крововтрати, перитоніту, а також важких ушкоджень інших органів. В інших випадках виконується або виведення пошкодженої ділянки у вигляді двоствольної протиприродного заднього проходу, або його резекція і формування з приводить кінця кишки одноствольного протиприродного заднього проходу (рис. 6). В останньому випадку відвідний кінець кишки не чути по Гартманн, або виводиться на черевну стінку у вигляді толстокишечного свища.

При пораненні вільного краю интраперитонеально розташованих відділів ободової кишки (при сумніві в результаті ушивання або великому розмірі раневого дефекту - до половини окружності кишки) можливе виконання екстраперітонізаціі ділянки кишки з ушитой раною. Техніка операції полягає в тимчасовому виведенні в розріз черевної стінки пошкодженої петлі ободової кишки, яка підшивається до апоневрозу. Шкірна рана пухко тампонується мазеві пов`язками. У разі благополучного післяопераційного вчення, через 8-10 днів, петля кишки може бути занурена в черевну порожнину або просто проводиться ушивання шкірної рани. При розвитку неспроможності кишкових швів формується товстокишковий свищ.

При великих пораненнях правої половини ободової кишки виконується правобічна геміколектомія: накладення мулеотрансверзоанастомоза можливо лише за умови відсутності перитоніту в токсичній або термінальній фазі і стабільній гемодинаміці, в інших ситуаціях операція закінчується виведенням ілеостоми і ушиванням (заглушением) залишився відділу ободової кишки.

Операція на товстій кишці завершується її декомпресією за допомогою введення через пряму кишку толстокишечного зонда (при пораненні лівої половини ободової кишки він проводиться за лінію швів) або шляхом девульсіі (Розтягування) ануса.

Невеликі рани внутрибрюшинного відділу прямої кишки вшиваються, потім на сигмовидную кишку накладається двостволки протиприродний Задній прохід. При великих ранах прямої кишки проводиться резекція нежиттєздатного ділянки і виведення приводить кінця кишки на передню черевну стінку у вигляді одноствольного протиприродного заднього проходу. Відвідний кінець вшиваються наглухо (операція Гартмана). При пораненні внебрюшінного відділу прямої кишки накладається двостволки протиприродний задній прохід на сигмовидну кишку, після цього відводить частину прямої кишки відмивається антисептичним розчином, промежинним доступом розкривається ішіоректального простір. Рану в стінці кишки вшиваються, сфінктер відновлюється, а параректальних простір дренируется.

Обов`язковим елементом оперативного втручання з приводу поранень органів черевної порожнини є промивання черевної порожнини достатньою кількістю розчинів (не менше 6-8 л).

Операція з приводу проникаючого поранення живота завершується дренированием черевної порожнини жорсткими поліхлорвініловими трубками діаметром 10-12 мм через окремі розрізи (проколи) черевної стінки. Один з дренажів завжди встановлюється в області малого тазу, інші підводяться до місць пошкоджень. Показання до залишення тампонів в черевній порожнині при пошкодженнях живота вкрай обмежені:

- Невпевненість у надійності гемостазу (здійснюється туга тампонада),

- Неповне видалення органу, або неможливість ліквідувати джерело перитоніту (тампони залишаються з метою відмежування процесу від вільної черевної порожнини).

У ряді випадків залишені в черевній порожнині дренажі служать не тільки для контролю за кількістю і характером виділень з черевної порожнини, але і для виконання післяопераційного лаважу черевної порожнини. Його проведення показано у випадках, коли при интраоперационной санації не вдалося повністю відмити кров, жовч або кишковий вміст з черевної порожнини (наприклад, якщо при ушивання операційної рани тривало незначне капілярний кровотеча), або коли оперативне втручання здійснювалося на тлі перитоніту. В останньому випадку до складу рідини для лаважу включаються антибіотики, антисептики, гепарин, антиферментні препарати. Лаваж виконується фракційно (зазвичай 4-6 разів на добу) достатнім обсягом рідини (1000-1200 мл).

Операційна рана передньої черевної стінки після лапаротомії пошарово вшиваються наглухо. Якщо лапаротомія виконується в умовах перитоніту, вираженого парезу кишечника, а також, якщо передбачаються повторні санації черевної порожнини, ушивання очеревини і апоневроза не проводиться накладаються тільки шви на шкіру.

При вкрай важкому або термінальному стані пораненого після зупинки внутрибрюшинного кровотечі подальші хірургічні заходи припиняються і проводиться інтенсивна терапія до стабілізації гемодинаміки (досягнення рівня сістотіческого АТ не менше 90-100 мм рт ст). Якщо досягти цього не вдається, хірургічна тактика ґрунтується на принципі скороченою лапаротомії з програмованої релапаротомії ( «Damage control»). Обсяг операції скорочується до тимчасової (шляхом тампонування) або остаточної зупинки кровотечі і герметизації пошкоджених порожнистих органів для попередження подальшого просочування їх вмісту (апаратним або ручним однорядним швом), після чого накладаються шви на шкіру (1-й етап). Поранений поміщається в відділення інтенсивної терапії, де здійснюється заповнення крововтрати, ШВЛ, корекція коагулопатіческое порушень і ацидозу. Тривалість цього (2-го) етапу може становити від декількох годин до 2 діб. Після корекції основних показників гомеостазу виконується повторне оперативне втручання, яке включає в себе всі необхідні заходи для остаточного усунення пошкоджень (3-й етап). У військово-польових умовах 1-й і частково 2-й етап лікування можуть виконуватися в лікувальних установах, надають кваліфіковану хірургічну допомогу, а 3-й етап - після евакуації поранених в спеціалізовані госпіталі.

Найбільш частим післяопераційним ускладненням у поранених в живіт є перитоніт. Звичайними причинами його виникнення є діагностовані пошкодження порожнистих органів, неспроможність кишкових швів або анастомозів, неповноцінна санація або неадекватне дренування черевної порожнини. При вогнепальних пораненнях живота з пошкодженням порожнистих органів відбувається масивне одномоментне мікробне забруднення черевної порожнини, а розвиток компенсаторно пристосувальних процесів порушено внаслідок специфічного механізму вогнепального поранення. Це положення визначає особливості перитоніту при вогнепальні поранення живота (Н. А. Єфименко).

Розвиток перитоніту проявляється погіршенням загального стану наростанням клінічних симптомів інтоксикації парезу кишечника, погіршенням лабораторних даних (лейкоцитоз, паличкоядерних зсув). Високоінформативним методом діагностики цього післяопераційного ускладнення є відеолапароскопія. При виявленні перитоніту проводиться термінова релапаротомія, в ході якої усувається його джерело, ретельно сануючих черевна порожнина, здійснюється її повноцінне дренування, інтубація тонкої і товстої кишки. При проведенні інтенсивної терапії перитоніту здійснюється повний комплекс детоксикаційних заходів (форсований діурез, перитонеальний і кишковий лаваж, ентеросорбція, ендолімфатичне введення антибіотиків, дренування грудної протоки). У ряді випадків після релапаротомії з`являється необхідність в проведенні повторних санацій черевної порожнини при наявності значного забруднення черевної порожнини кишковим вмістом великому кількості гнійно-фібринозного ексудату. У таких випадках після санації черевної порожнини на краю лапаротомного рани накладаються тільки шкірні шви, які знімаються при повторних санаційних релапаротомії.

Іншим важким післяопераційним ускладненням у поранених в живіт є рання спайкова кишкова непрохідність, що виникає як правило на 3-5 добу. Клінічна картина непрохідності характеризується появою переймоподібних болів в животі, нудотою, блювотою, здуттям живота, припиненням відходження газів стільця або кишкового вмісту, зміною форми живота (симптом Валя). Додатковими методами діагностики є ультразвукове дослідження і оглядовий знімок живота. При ознаках спайкової кишкової непрохідності спочатку проводиться консервативна терапія, інфузійна терапія, спазмолітики, дренування і промивання шлунка, клізма, зігріваючий компрес на живіт, сакроспінальна, а краще - епідуральна блокада на рівні нижнегрудного відділу хребта. Якщо ці процедури не приводять до бажаного ефекту або токсікаіія наростає, виконується релапаротомія, при якій усувається перешкода, яка викликала утруднення пасажу кишкового вмісту, виконується назогастроінтестінальная інтубація.

Раптове промокання пов`язки на черевній стінці через 5-7 діб після лапаротомії завжди повинно насторожувати можливим розвитком евентрації (Випаданням органів живота через розійшлася операційну рану). Причинами евентрації найчастіше бувають перитоніт, нагноєння рани лапаротомного і технічні похибки при ушивання черевної стінки. Поранений потребує термінового оперативного втручання. Під загальним знеболенням випали кишкові петлі промиваються антисептиками, вправляються в черевну порожнину, проводиться інтубація тонкої кишки, санація і дренування черевної порожнини. Для запобігання повторної евентрації рана зашивається через всі шари матрацними швами, навколо живота накладається широка захисна пов`язка з рушника або простирадла.

Для профілактики післяопераційної пневмонії поранений після операції повинен перебувати в ліжку з піднятим головним кінцем, йому систематично проводиться дихальна гімнастика і вібраційний масаж.

Гуманенко Е.К.

Поділитися в соц мережах: