Профілактика в різних організаційних системах надання стоматологічної допомоги

Відео: Чи можна пацієнту, який проходить променеве лікування, перебувати на сонці?

Місце профілактики в приватній страховій і державної стоматології. - Санація. - Диспансеризація. - Стратегії роботи в школах за рекомендаціями ВООЗ.

Стоматологія - частина сфери медичних послуг, яка працює відповідно до попиту замовника. Замовником - тим, хто оплачує роботу лікаря, амортизацію обладнання, витрата матеріалів і т.д., в різних системах охорони здоров`я можуть бути не тільки самі пацієнти, а й різні організації:
• в приватній практиці: всі витрати несе пацієнт;
• в страховій приватній медицині пацієнт робить фіксований внесок і натомість отримує право на строго обумовлений страхувальником кількість і якість допомоги- контроль над реальними витратами на медичне обслуговування пацієнта здійснює власник страхової компанії;
• в страховій громадської медицині в аналогічній схемі витрати несе держава, громада чи інші колективні власники страхових організацій;
• в державній медицині усі дозволені суспільством витрати на медичне обслуговування громадян бере на себе бюджет країни, який формується за участю громадян, які платять податки.

Попит - то, чого хоче замовник, тобто тільки усвідомлена частину потреб, заради задоволення якої замовник готовий нести витрати. Істинний обсяг потреб пацієнта (населення країни) в стоматологічної допомоги встановлює лікар (або епідбрігади), що обстежує пацієнта (населення).

Рівень попиту залежить від матеріального і соціального рівня життя пацієнта (суспільства). У більшості випадків цей рівень виявляється нижче, ніж реальний рівень потреб.

Цивілізація проходить кілька етапів попиту на стоматологічну допомогу:
• епізодичний попит: до стоматолога звертаються тільки заради усунення болю, частіше вибирають хірургічні методи лікування хворих зубів (видалення);
• регулярний попит: від стоматолога вимагають усунути біль, дискомфорт і естетичні проблеми пацієнта за допомогою терапевтичного і ортодонтичного лікування;
• профілактичний попит спрямований на недопущення хвороб, тому від стоматолога вимагають навчання методам самодопомоги, проведення лікарських і організації комунальних профілактичних заходів.

Людство до XX в. задовольнялося, в основному, першим рівнем стоматологічної допомоги. Сліди цих традицій збереглися і в наш час: до кінця минулого століття кожен п`ятий австралієць в віці 30 років і кожен другий англієць у віці 60 років не мали жодного природного зуба. Різке зростання поширеності та інтенсивності карієсу зубів у розвинених країнах Європи і Америки в середні століття породив попит на відновну допомогу (наприклад, 70% лікарів Данії 1970-х років становили дантисти). Необхідність все нових і нових зусиль і витрат на відновлювальну допомогу, наростаючих, як сніжний ком, змусила керівників стоматологічних асоціацій ряду країн задуматися про необхідність формування нового світогляду споживачів стоматологічної допомоги та створення таких систем стоматологічної допомоги, які б забезпечили досягнення практичних успіхів первинної профілактики.

В даний час в світі існує кілька варіантів стоматологічних систем. Стоматологічні системи відрізняються в своєму ставленні до профілактики.

Місце профілактики в приватній, страховий і державної стоматології

Приватна стоматологія. Приватний стоматолог - представник вільної професії. Він підпорядковується лише вимогам професійної етики, загальним законам держави, контролю гігієністів і пожежників. Дантист сам вибирає місце роботи і проживання, сам набирає штат співробітників, сам визначає режим роботи і, врешті-решт, сам формує коло пацієнтів. Основними цілями діяльності приватного стоматолога як істинного працівника ліберальної економіки є досягнення стабільно високого рівня життя і почуття гордості за рівень свого професіоналізму.

Так як різні види стоматологічної допомоги мають різні ціни і престижність, приватний дантист робить вибір і становить свій список процедур, що реалізуються на прийомі в його кабінеті. Як правило, приватний стоматолог за краще зробити малу кількість дорогих робіт замість того, щоб «за ті ж гроші» виконувати великий обсяг дешевої роботи. Лікування дітей (тобто ранніх стадій карієсу постійних зубів) і профілактичні роботи (санітарна освіта, профгігієни) віднімають багато фізичних і душевних сил, але далеко не кожен пацієнт готовий платити за них великі гроші - займатися такою роботою приватного стоматолога часто не вигідно. У районі з дефіцитом лікарів можна займатися дешевою профілактичною роботою для того, щоб з її допомогою отримати іншу вигоду: підняти свій престиж і залучити вже в якості пацієнтів батьків, що призвели до кабінету своїх дітей.

У районах же, де все платоспроможні пацієнти вже «розібрані», де пацієнти мають високу мотивацію до профілактики, лікарі піднімають ціни на профілактичні роботи, але тим самим звужують коло їх споживачів. У тих небагатьох країнах, де приватна практика є єдиною формою стоматологічної допомоги, приватних лікарів закликають займатися профілактикою, але визнають, що вони не є опорою для охоплення профілактичною допомогою всього населення країни.

У більшості країн до кінця XIX в. стала очевидна недоступність відновної стоматологічної допомоги значної частини населення. Фінансові бар`єри були «знижені» за участю приватних страхових служб. Такий варіант є головним в сьогоднішньої Франції, Нідерландах, Туреччині, Греції, Іспанії, Італії. Лікар залишається вільним працівником, але тепер його плани надання допомоги і якість цієї допомоги контролюються власником страхової компанії, кровно зацікавленою в збереженні своїх доходів, тобто в економії страхових коштів.

Саме страхувальник визначає коло процедур, що підлягають страховому (повного або пільговим) фінансування. Наприклад, страхувальник не схильний оплачувати професійну гігієну, бо якість видалення підясневих відкладень важко контролювати, рідко включає в перелік послуг місцеві фторпро-процедури, так як важко з`ясувати, чи були вони проведені на самому деле до того ж для страхувальника не очевидна безпосередня зв`язок цих лікувально-профілактичних процедур зі зміцненням здоров`я пацієнта, тобто зі скороченням страхових витрат в майбутньому.

Тому профілактична активність лікаря, що працює в рамках приватної страхової медицини, як і в разі приватної стоматології, найчастіше має обмеження економічної природи.

Ідея профілактики отримує значну фінансову підтримку в рамках соціального страхування, коли в регіоні (країні) створюється страховий фонд з грошей пересічних громадян, підприємців, місцевих адміністративних або державних бюджетів, і цей фонд вже не є нічиєю приватною власністю. Цим фондом розпоряджається громадську раду, що містить контракт з приватними дантистами на надання пріоритетних для суспільства видів стоматологічної допомоги. Найбільш освічені стоматологи і адміністратори підрахували, що суспільству вигідніше оплачувати попередження і / або раннє лікування стоматологічної патології, тобто підтримувати профілактику і лікування дітей.

Відповідно до рівня своїх фінансових можливостей страхова громадська стоматологічна служба забезпечує суспільство невідкладною допомогою, а також тих чи інших об`ємом профілактики:
• тільки оглядами школярів і спрямуванням їх до приватних лікарів для своєчасного лікування за повну вартість (у Франції) або зі знижками (в Норвегії);
• первинною профілактикою в комунах (фторированием води, молока, солі) і в школах (уроками гігієни, полосканнями фторвмісними розчинами в Швейцарії);
• безкоштовної профілактикою і лікуванням дітей в громадських стоматологічних центрах (в Данії, Ісландії).

Лікарі, які співпрацюють з громадськими страховими компаніями, звітують за кожну конкретну послугу за прізвищами і отримують відповідний гонорар. Кожен лікар повинен довести громадській раді, що методики його роботи найбільш доцільні (тобто мають найвищу клінічну та економічну ефективність, що характерно саме для профілактичних підходів), в іншому випадку наступний контракт буде укладений з іншим лікарем.

Громадські ради шукають раціональні варіанти проведення профілактичних процедур: підрахувавши витрати на профілактичні неінвазивні роботи, багато з них прийшли до висновку, що вони повинні виконуватися менш дорогими фахівцями (гигиенистами) або навіть добровольцями. В системі суспільної страхової медицини населення поставлено перед вибором: приймати і підтримувати пільгову профілактичну допомогу - або платити зі своєї кишені за лікування ускладненого карієсу, видалення під анестезією і протезування (сьогодні - практично в усьому світі). Успіхи такої системи поставили Данію в приклад іншим країнам у справі поліпшення здоров`я країни.

З 1920-х років почала розвиватися державна стоматологічна служба - спочатку в Росії (СРСР), пізніше - в країнах так званого соціалістичного табору (в країнах Східної Європи, на Кубі і т.д.). У Росії вона прийшла на зміну системі, що поєднує приватне і публічне страхування, - так званим лікарняним касам. За декретом Ради робітничих і селянських депутатів в 1918 р лікарняні каси були передані в розпорядження Комісара Охорони здоров`я (Наркомздоров`я).

Постанова, підписана Дауге, вимагало:
• поступово знищити приватну практику (дозволити приватний прийом тільки з відома Комісара);
• оголосити трудову повинність зубних лікарів;
• правильно розподілити зубну допомогу між містом і деревней- створити амбулаторії в повітах і волостях;
• забезпечити безкоштовність всіх видів зуболікарській допомоги (але з оплатою протезування за собівартістю);
• налагодити профілактику.

Зуболікарська допомога повинна була стати «загальнодоступної і загальнообов`язкової». Система соціального страхування існувала в Росії ще деякий час, допомагаючи реалізації цілей, поставлених Дауге.

У 1930-ті роки склалися основні стандарти державної стоматологічної служби, в основному працюють і в даний час. У бюджеті охорони здоров`я виділяються гроші, що забезпечують роботу стоматологічних поліклінік (відділень, кабінетів). Районна поліклініка (основна ланка в міській службі) має район обслуговування, населення якого має бути охоплено допомогою. Загальнодоступність допомоги забезпечується лікарями, які працюють безпосередньо в поліклініці, і організацією стоматологічної служби безпосередньо в колективах (в школах, дитячих садах і т.д., де прагнуть реалізувати принцип обов`язковості).

Лікар отримує фіксовану щомісячну зарплату, своє відповідність посаді доводить звітами, пріоритети його діяльності (профілактика? Лікування молочних зубів? Лікування постійних зубів?) Визначаються показниками роботи, заданими державою. Обсяг роботи стоматолога обчислюється в умовних трудових одиницях (УЄТ): за початковий зміст 1 УЄТ прийнято лікування середнього карієсу без анестезії, що завершується накладенням однієї цементної пломби (= 20 хв робочого часу). Лікар повинен зробити 25 УЄТ в день і міг би набрати цю суму з різних процедур (лікування карієсу - від 1 до 4 УЕТ- профогляд - 1 УЕТ- аплікація фторлака на всі зуби - 2 УЕТ- герметизація фісур в одному зубі - 1 УЄТ), але вибір обмежений необхідністю поставити 10-12 пломб в день і забезпечити максимальний відсоток осіб з повним оздоровленням порожнини рота (санацією).

санація

Санація (оздоровлення) - усунення всіх зруйнованих зубів і / або їх реставрація. З організаційних ознаками виділяють кілька варіантів стоматологічної санації: а) з ініціативи пацієнта ( «за зверненнями») - б) з ініціативи держави ( «планова»). Планова санація може бути:
• централізованої, коли в поліклініку призводять групи дітей з колективів;
• децентралізованої, коли лікар працює поза поліклінікою: в кожній школі з числом учнів 800 і більше обов`язково повинен бути стоматологічний стаціонарний кабінет, де лікують в навчальний час школярів, а в канікулярний - дітей з найближчих дитячих садов- варіантом децентралізованого методу санації є бригадний метод, який передбачає виїзд стоматологічної бригади з пересувним обладнанням в дитячі сади, віддалені сільські пункти.

Адміністрація поліклініки звітує перед районним, міським, республіканським стоматологом за формою № 1: про кількість відвідувань, про відсоток оглянутих, про відсоток потребують лікування, про відсоток «відмовників» і санувати, про співвідношення випадків лікування і видалення зубів, лікування неускладненого і ускладненого карієсу . Очевидно, що система планової санації спочатку орієнтована не на первинну, а на вторинну профілактику. Первинна профілактична активність контролюється слабо, в звітах не заохочується.

Низька ефективність санації для оздоровлення змусила організаторів задуматися про впровадження інших форм роботи. Було відмічено, що при частоті оглядів і лікування один раз на рік у деяких дітей з недиагностированного початкового карієсу встигають розвинутися його ускладнені форми. Ідея оглядати всіх дітей частіше, двічі на рік, не відбулася (Лімберг, 1900) - на це потрібно занадто багато стоматологічних сил, до того ж багатьох дітей доводиться дивитися «даремно». Професор Т.Ф.Виноградова запропонувала систему диференційованої багаторазової санації дітей, частота якої відповідала б ступеня індивідуального ризику розвитку карієсу. Ця ідея збіглася з проголошеної в 1980-і роки політикою диспансеризації населення.

диспансеризація

Диспансеризація - це метод медико-санітарного обслуговування населення, що включає необхідний комплекс оздоровчих, соціально-гігієнічних та лікувально-профілактичних заходів з метою збереження і зміцнення здоров`я, підвищення працездатності діспансерізуемих контингентів.

Термін походить від франц. dispenser - розділяти. Йдеться про виявлення факторів ризику захворювань у кожної людини для того, щоб на цій основі розділити популяцію на більш-менш однорідні групи, що вимагають більш-менш активного медичного втручання. Критерії стоматологічної диспансеризації пов`язані з віком, соматичним фоном і з факторами ризику розвитку стоматологічної патології.

Виділяють три групи стоматологічного диспансерного обліку (табл. 8.1), для яких передбачена різна кратність оглядів: для першої групи - 1 раз на рік, для другої - 2 рази на рік, для третьої - 3 рази і частіше. Важливим стоматологічним критерієм для диспансеризації є форма перебігу карієсу зубів: основу першої групи становлять діти з компенсованим перебігом, другий - з субкомпенсованим плином, третьої - з декомпенсованим плином карієсу.


Наявність соматичного захворювання переміщує дитини в наступну, більш «важку» групу. Дітей, які перебувають на ортодонтічском лікуванні або на етапах реабілітації після хірургічного лікування, відносять до другої групи. Дітей, які потребують пильного спостереження і активного курсового лікування (з початковим карієсом, травмою незрілого зуба, маргінальним періодонтитом і т.д.), відносять до третьої групи.

Т.Ф.Виноградова пропонує поетапне розгортання стоматологічної допомоги в дитячих установах: 1) планова санація з одночасним поділом на групи диспансерного обліку-2) санація порожнини рота і профілактика в системі диспансерного обліку. ВООЗ оцінила цю систему як оптимальну за умови дотримання балансу між потребами і можливостями суспільства. Якщо бюджет мізерний, то, при спробі розподілити його на всіх і таким чином охопити всіх школярів санацією, доводиться працювати дешевими матеріалами на дешевому обладнанні.

При цьому страждає і темп, і якість роботи - утворюється явний дефіцит робочого часу, що в першу чергу негативно відбивається на первинну профілактику.

Крім того, показники диспансерного обліку орієнтовані не на вирощування дітей зі здоровими зубами, але тільки на їх облік (число охоплених пацієнтів, число оглянутих, число пацієнтів, знятих з обліку).

Стратегії роботи в школах за рекомендаціями ВООЗ

ВООЗ рекомендує кілька варіантів організації роботи в школах в умовах дефіциту часу і грошей. Головна ідея полягає в тому, щоб зосередити свої зусилля на первинній профілактиці для всіх і на обов`язкове лікування постійних зубів тільки в деяких, пріоритетних групах, а лікування інших дітей проводити тільки з ініціативи, тобто за зверненнями.

Запропоновано декілька схем систематичної профілактики і лікування школярів (табл. 8.2).


Звітність, згідно ВООЗ, орієнтована на відсоток здорових (без каріозних зубів / здорових- лікованих) дітей.

Отже, традиційні системи державної стоматологічної допомоги закидають в службові обов`язки стоматолога щоденну профілактичну роботу, але потребують більш серйозному економічному (і моральному) забезпеченні, в стимулах і контролі. Такими факторами можуть стати профілактичні програми.

Т.В.Попруженко, Т.Н.Терехова