Пролежні: лікування, профілактика, стадії, ступеня, розвиток, симптоми, ознаки, причини

Вони є наслідком або тільки здавлювання, або здавлювання в поєднанні з тертям, рухами. Факторами ризику є похилий вік, порушення циркуляції крові, іммобілізація, виснаження і нетримання сечі, калу. Тяжкість ураження шкіри варіює від НЕ бліднуть при натисканні еритеми шкіри до відторгнення шкірного покриву на всю товщину з формуванням некрозу м`яких тканин на всю товщину. Діагноз встановлюється на підставі даних клінічної картини. Прогноз сприятливий при ранній стадії пролежня- при пропущених і глибоких пролежнях є ризик розвитку важкого інфекційного захворювання і стресу, пов`язаного з порушенням харчування, вони важко піддаються терапії. Терапія включає зменшення тиску, виняток тертя, зовнішню терапію і іноді пересадку шкіри або м`язово-шкірного клаптя.

причини пролежнів

Налічується від 1,3 до 3 млн пацієнтів з пролежнями, захворюваність найбільш висока серед літніх пацієнтів, особливо у госпіталізованих або знаходяться в лікувальних установах для хронічних хворих. З віком підвищується ризик, частково через зниження товщини підшкірно-жирової клітковини і капілярного кровотоку. Нерухомість і супутні захворювання додатково підвищують ризик.

Пацієнти з когнітивними порушеннями і / або знерухомлені також схильні до підвищеного ризику розвитку пролежнів. Знерухомленість в результаті зниження спонтанної рухової активності (наприклад, внаслідок інсульту, седації, важкого захворювання) або нездатності часто змінювати положення через слабкість є найважливішим фактором. Інші фактори ризику включають нетримання сечі, виснаження, в т.ч. дегідратацію, діабет, серцево-судинні захворювання. Клінічної оцінки досить для виявлення пацієнта з підвищеним ризиком розвитку пролежнів. Для визначення ризику використовується кілька шкал (наприклад, шкали Нортона, бороду). Також розроблений Національний інформаційний бюлетень по пролежнів для прогнозування і профілактики пролежнів.

Патофізіологія пролежнів

Пролежень розвивається при стисненні м`яких тканин між кістковим виступом і контактною поверхнею або коли тертя (про одяг або ліжко) або натяг шкіри (таке відбувається при прилипании шкіри до поверхні) викликає ерозії, ішемію та інфаркт шкіри. Пролежні найчастіше розвиваються на крижах, в області сідничних горбів, над великим рожном, щиколотки, на п`ятах, але також вони можуть розвиватися всюди, включаючи завушні області при тривалому застосуванні зонда. Неякісно підібрані протези також можуть спровокувати появу пролежнів над кістковими виступами. Підвищена сила і тривалість здавлювання безпосередньо впливають на ризик розвитку та ступінь тяжкості захворювання, але пролежні можуть формуватися навіть протягом 3-4 ч в деяких випадках (наприклад, у пацієнтів з травмою, іммобілізованих на жорсткій дошці, що фіксує спину). Виразки погіршуються при надмірній вологості і мацерації шкіри.

Інші причини виразки шкіри. До появи пролежнів може привести хронічна артеріальна і венозна недостатність, особливо в області нижніх кінцівок. Хоча основним механізмом розвитку є порушення мікроциркуляції, що викликають пролежні чинники можуть погіршити стан трофічних виразок, і методи лікування цих захворювань однакові.

Симптоми і ознаки пролежнів

Існує кілька класифікацій виразок, найбільш поширеною є класифікація відповідно до глибини ураження м`яких тканин. На I стадії виразка не завжди спостерігається і прогресує до наступних стадій. Іноді першим проявом пролежня є стадія III або IV - глибокої некротической виразки. При швидкому розвитку пролежня підшкірна тканина може некротизироваться до появи ерозії в епідермісі. Маленька виразка може, як вершина айсберга, приховувати під поверхнею глибоке велика поразка.

стадія I. Пролежні починаються з не бліднуть при натисканні еритеми шкіри, зазвичай в області кісткових виступів. Зміни кольору можуть бути непомітними на пігментовані шкірі. Осередок ураження також може бути більш теплим або холодним, більш твердим або м`яким, більш болючим, ніж прилеглі або контралатеральні області. Ця стадія помилково названа виразкою, оскільки самої виразки (дефект шкіри до рівня дерми) ще немає. Проте виразка відбудеться, якщо процес не зупинено і не звернений назад.

стадія II. При пролежнях на цій стадії відбувається відторгнення епідермісу з утворенням ерозії або без такої (дефект епідермісу) або істинного виразки (некрозу частини дерми) - підшкірна жирова клітковина не дивується. Виразки поверхневі, з червонуватим дном. Невскрившіеся або частково розкрилися бульбашки, що виникли від здавлювання шкіри, також відповідають стадії II пролежнів. (Увага: з опису II стадії пролежнів виключені ті причини зміни на шкірі у вигляді шкірних ран, опіків, дерматиту промежини, мацерації, екскоріації, які не були спричинені тиском.)

Стадії III і IV. Пролежні супроводжуються більш глибоким ураженням підлягають шарів тканин з більш широкою деструкцією тканини.

Виразки, покриті детритом або струпом, за визначенням не піддаються оцінці за стадіями. Проте стабільні нефлуктуірующіе осередки на п`яті з сухим струпом не слід очищати з метою визначення стадії. Освіта синяка на II стадії має викликати підозру на більш глибоке ураження шкіри. Пролежні на будь-якій стадії можуть супроводжуватися болючістю або сверблячкою, але також можуть залишатися непоміченими у пацієнтів зі зниженим рівнем свідомості або чутливості. Хворобливість, еритема навколишньої шкіри, ексудація і сморід вказують на наявність інфекції. При підвищенні температури тіла висока ймовірність бактеріємії або прихованого остеомієліту підлягаючих кісток.

ускладнення пролежнів

Незагойні виразки можуть розвиватися в результаті неадекватного лікування, але повинні викликати підозру на остеомієліт або рідше -плоскоклеточную карциному всередині виразки (виразка Маржоліна). До інших ускладнень не загоюються пролежнів відносяться свищі, які можуть бути поверхневими або можуть поєднувати виразку з глибше розташованими прилеглими структурами (з товстим кишечником при виразках крижового відділу) і кальцифікацію м`яких тканин. До того ж пролежні є резервуаром для госпітальної інфекції, резистентної до антибіотиків, яка уповільнює загоєння виразок і викликає бактериемию і сепсис.

діагностика пролежнів

• Клінічна оцінка з тривалим спостереженням.
• Іноді сцинтиграфія або МРТ.

Діагноз зазвичай ясний при клінічному огляді, але буває важко оцінити глибину і широту поразки. Пролежні завжди колонізовані бактеріями, тому культуральне дослідження виділень з поверхні не є інформативним. Остеомієліт прилеглих кісток діагностується за допомогою радіонуклідного сканування кісток або накопичення гадолінію на МРТ, але обидва методи дослідження мають малу чутливістю і специфічністю. Для діагнозу може знадобитися біопсія кістки з культуральним дослідженням.

Зафіксувати процес одужання можна також за допомогою серії фотографій.

Відео: Як розпізнати гіпертонію - її головні симптоми

прогноз пролежнів

Прогноз на ранній стадії пролежнів сприятливий при вчасно розпочатому адекватному лікуванні, але процес одужання зазвичай триває кілька тижнів. Пролежні часто розвиваються у пацієнтів при недостатньому догляді. Якщо догляд можна поліпшити, довгостроковий прогноз сумнівний навіть при швидкому загоєнні рани.

лікування пролежнів

• Усунення тиску.
• Догляд за раною.
• Лікування болю, інфекції і зниженого харчування.
• Іноді додаткова терапія або хірургічна обробка.

Лікування вимагає комплексного підходу.

усунення тиску. Усунення тиску досягається шляхом ретельного укладання хворого, а також за допомогою захисних пристосувань і різних захисних поверхонь.

Часта зміна положення (і вибір зручного положення) є найважливішим. Слід застосовувати письмовий графік для вибору і документування зміни положення. Лежачих пацієнтів слід перевертати мінімум кожні 2 ч, під кутом 30 ° по відношенню до поверхні матраца, коли вони лежать на боці (тобто бічний пролежень), для уникнення прямого тиску на великий рожен, і намагатися не піднімати пацієнта, наскільки це можливо , щоб уникнути сили тертя м`яких тканин в результаті ковзання по ліжку. Для зміни положення пацієнта слід використовувати підйомники (наприклад, раму Страйкера) або постільну білизну замість перетягування пацієнта (що викликає зміщення тканин і тертя). Пацієнтам в інвалідних кріслах слід змінювати положення щогодини, і необхідно роз`яснити їм необхідність самостійно змінювати положення кожні 15 хв.

Захисні засоби включають подушки і губчасті прокладки, які мають у своєму розпорядженні в області колін, щиколоток і під п`ятами, коли пацієнти лежать на боці, і подушки, губки і захисні засоби для п`ят, якщо пацієнт лежить на спині. У пацієнтів, іммобілізованих в результаті переломів, в гіпсових пов`язках слід робити вікна над місцями тиску. У пацієнтів, здатних сидіти в кріслі, слід використовувати м`які сидячі подушки. Слід уникати використання пристосувань у вигляді бублика і шкіряних виробів при лікуванні пролежнів.

Лікувальні матраци під лежачими пацієнтами можна замінити для зменшення тиску. Заміна стандартних матраців рекомендована пацієнтам, які не здатні самостійно змінювати положення, і коли регулярна зміна положення недоступна.

Пролежні: статичні або динамічні лікувальні матраци.

Статичні матраци, які не вимагають підключення до електрики, містять повітря, піноматеріали, гель і водні прошарки і матраци. Старомодні пористі матраци не мають переваг. В цілому статичні матраци збільшують поверхню з підтримкою і зменшують тиск і треніе- їх застосування рекомендується для пацієнтів з високим ризиком, але без пролежнів, а також для хворих з пролежнями I стадії.

Динамічні матраци вимагають підключення до електроживлення. Альтернативно-повітряні матраци мають повітряні осередки, які поперемінно надуваються і здуваються за допомогою насоса, тому змінюють підтримує тиск від області до області. Маловоздушние матраци є гігантськими повітропроникними подушками, які постійно надуваються воздухом- повітряний потік надає підсушує на шкіру. Ці спеціалізовані матраци показані пацієнтам з пролежнями на стадії I, які мають гіперемію на статичних матрацах, а також пацієнтам з пролежнями на III і IV стадіях. Флюідізірованние повітряні матраци (з великою пропускною здатністю для повітря) містять силіконові кульки, які перетікають, коли повітря прокачується крізь ліжко. Переваги включають зменшення вологості на поверхні шкіри і охолодження. Також спеціальні матраци розроблені для зміни тиску і зменшення тертя, яке призводить до утворення пролежнів, вони найкращим чином підходять як доповнення до основного лікування.

Комплексне лікування пролежнів включає промивання, видалення детриту, перев`язки.

промивання має проводитися в перший раз і при кожній зміні пов`язок найкраще підходять звичайне мило і вода (не гарячою). До промиванню часто відноситься зрошення фізіологічним розчином під тиском, необхідним для видалення бактерій без травмування м`яких тканин-для цього можна використовувати шприци, пластикові пляшки або електричні пресорні системи. В якості альтернативи можуть бути використані 35мл шприци та 18-каліберний катетери IV. Зрошення може тривати до тих пір, поки не перестане відділятися детрит. Антисептики (наприклад, йод, перекис водню) та антисептичні рідини впливають на м`які тканини, тому не слід їх застосовувати. Тертя шкіри має бути мінімальним, і після кожного промивання слід м`яко наносити зволожуючий засіб.

видалення детриту необхідно для видалення відмерлих тканин. До методів належать:

• аутолітіческое видалення детриту. Синтетичні оклюзійні пов`язки використовуються для полегшення розчинення некротичних тканин за допомогою ферментів, в нормі присутніх в ранової виділеннями. Аутолітіческое розчинення детриту може бути використано для маленьких ран, де накопичуються тканинні білки, і для ран, які необхідно захищати (наприклад, від калу і сечі). Зазвичай використовуються DuoDERM або Contreet (імпрегновану сріблом, що володіє антибактеріальним ефектом). Проте інфіковані рани не слід герметично закривати;
• механічне видалення детриту. Гідротерапія (бульбашкові ванни), ультразвук, медичні личинки, зрошення рани або декстраномеров (дрібні вуглеводневі гранули, які абсорбують ексудат і рідкий детрит) використовуються для видалення рясного ексудату і некротичної тканини. Скальпель та ножиці застосовуються для видалення струпа (за винятком пролежнів п`яткових областей, на яких сухий струп при відсутності набряку, еритеми, флуктуації і виділень може бути безпечно збережений) або великих ділянок некротизованихтканин. Помірно розвинений струп або тканину можуть бути видалені у пацієнта на місці, але великі або глибокі вогнища повинні бути видалені в операційній. Екстрене видалення детриту показано при наростаючому целюліті або сепсисі. Видалення детриту за допомогою висихають, пов`язок слід проводити тільки в ранах з дуже рясною ексудацією і тільки при адекватному лікуванні, оскільки це часто хвороблива процедура і може пошкодити здорові тканини або пересушити рану;
• ферментні очищення (із застосуванням колагенази, папаина, фибринолизина або стрептокінази / стрептодорназу). Цей метод може бути використаний у пацієнтів, чиї доглядальниці не навчені механічному очищенню рани, або у пацієнтів, які не можуть перенести хірургічну обробку. Процедура найбільш ефективна після обережного і адекватного розсічення рани скальпелем для поліпшення проникнення ліки. Коллагеназа особливо ефективна, оскільки в сухій речовині шкіри міститься 75% колагену.

пов`язки застосовують на I стадії пролежнів на тлі тертя або нетримання сечі і калу і на все інші виразки. Причиною є збереження дна виразки у вологому стані для збереження тканинних факторів росту і в той же час забезпечення випаровування і доступу Про<sub>2</sub>, для збереження навколишньої шкіри в сухому стані, для полегшення аутолітіческого очищення рани і для захисту від інфекції. Напівпроникні плівки необхідні для виразок з обмеженою екссудаціей- їх не слід використовувати для глибоких ран і необхідно міняти кожні 3-7 днів. Деякі фахівці рекомендують наносити під пов`язку невелику кількість мазі з потрійним антибактеріальну дію. Гідрогелі (CLearSite, Vigilon, FlexiGel), які є поперечно-пов`язаними полімерними пов`язками у вигляді серветок або гелів, показані для дуже поверхневих ран, наприклад повторно епітелізуючі рани з мінімальною ексудацією.

Застосування гидроколлоидов, що складаються з желатину, пектину і карбоксиметилцелюлози у вигляді пластин, пудр і паст, показано при наявності ексудату в малому або помірному колічестве- деякі пов`язки мають адгезивную поверхню, інші зазвичай покриті напівпроникними плівками для більш щільного прилягання до виразки, їх необхідно міняти кожні 3 дні. Альгинати у вигляді тампонів, клейкої рідини, стрічок (AlgiSite, Sorbsan, Curasorb) використовуються для абсорбції надлишкової ексудату і для контролю кровотечі після хірургічної обробки пролежня. Пінні пов`язки ефективно справляються з різною кількістю ексудату і створюють вологе середовище для загоєння рани. Пов`язки з адгезивним покриттям довше перебувають на рані і вимагають більш рідкісної зміни.

лікування болю. Основу терапії болю становить власне лікування пролежнів, але НПЗЗ або ацетамінофен використовуються при легкій і помірній болю. Застосування опіоїдів слід по можливості уникати, оскільки седація підсилює нерухомість. Опіоїди можуть знадобитися під час зміни пов`язки і очищення рани. У пацієнтів з психічними порушеннями зміни їх основних показників життєдіяльності можуть бути розцінені як симптоми болю.

лікування інфекції. Слід постійно відслідковувати наявність інфекції в пролежні за клінічними проявами у вигляді еритеми, гіпертермії, підвищеної ексудації, лихоманки і підвищення рівня лейкоцитів в крові. Зовнішня терапія може проводитися з використанням сульфадиазина срібла, потрійного антибіотика, метронідазолу (останній проти анаеробної інфекції, що має смердючий запах). Системні антибіотики слід призначати при целюліті, бактеріємії або остеоміеліте- вибір антибіотика визначається культуральним дослідженням тканин з рани або клінічними ознаками системної інфекції. Небажано орієнтуватися на результати культурального дослідження виділень з поверхні рани.

живлення. Недоїдання часто спостерігається у пацієнтів з пролежнями і є фактором ризику персистирования виразки. До маркерів недоїдання відноситься рівень альбуміну lt; 3,5 мг / дл або маса тіла lt; 80% від ідеальної. Для оптимального загоєння бажано вживання від 1,25 до 1,5 г / кг / день білка, що іноді вимагає перорального або парентерального введення. Цинк сприяє загоєнню рани, і може бути корисний його прийом в дозі 50 мг 3 рази на день. Додатково можливе призначення вітаміну С в дозі 1 г / добу. Для підтримання водного балансу хворим корисно давати ковток води при кожній зміні положення.

доповнення. Численні додаткові методи лікування випробовувалися або досліджуються. Лікування негативним тиском (для очищення рани) і застосування різних місцевих рекомбінантних факторів росту і замінники шкіри є багатообіцяючими в лікуванні ран- проте вони не зменшують механічний вплив і ішемію тканин. Ефект електростимуляції, теплової терапії, масажу і гіпербаричної Озоксігенаціі не доведений.

хірургічне лікування. Хірургічне очищення рани необхідно для будь-якої виразки з некротизованими тканинами, особливо для стабільних, сухих, нефлуктуірующіх виразок п`яткових областей. Великі рани, особливо з оголенням м`язово-скелетних структур, вимагають хірургічного закриття. Для великих, поверхневих ран застосовуються шкірні клапті. Однак у зв`язку з тим, що клапті НЕ кровоснабжаются, потрібно вжити заходів для профілактики тиску і розвитку ішемії і подальшого відторгнення. М`язово-шкірні клапті завдяки розподілу тиску по товщині і щедрою васкуляріаціі є одним з методів вибору при закритті великих кісткових виступів (крижів, сідничної кістки, великих крутився).

Ішемічні і венозні виразки. Лікування ран також ефективно при ішемічних виразках, але патогенез з розвитку іншої, що слід враховувати (наприклад, покращувати контроль запального процесу при ревматоїдних виразках або проводити хірургічне стентування або хірургічне створення обхідних анастомозів для поліпшення циркуляції крові при атеросклерозі). Пробували застосовувати пентоксифиллин з мінімальним ефектом. Трохи доказів мається на користь застосування дальтепарину при виразках при діабетичної стопи (5000 одиниць один раз в день до лікування) - однак цей результат не доведений. Ішемічні виразки можуть інфікуватися, часто анаеробними бактеріями, і інфекція може поширюватися, викликаючи септицемію або остеомієліт.

Венозні виразки спочатку зазвичай стерильні, але можуть призвести до целюліту. Лікування таке ж, як при пролежнях. Додатково лікування включає заходи по обмеженню венозної гіпертензії, такі як носіння компресійних панчіх або бандажів Унни, і високе становище ноги вище рівня серця. Може бути ефективний прийом пентоксифіліну в дозі 800 мг 3 рази на день тривалістю до 24 тижнів.

профілактика пролежнів

До заходів профілактики відносяться:

• виявлення пацієнтів з високим ризиком;
• зміна положення;
• адекватний догляд за шкірою і гігієна;
• обмеження надмірного застосування седативних препаратів.

Головним у профілактиці є часта зміна положення тіла. Тиск над будь-яким кістковим виступом не повинно чинитися gt; 2 ч. Пацієнтів, які не можуть самостійно рухатися, необхідно повертати за допомогою подушки. Навіть при використанні матраців з низьким тиском необхідно повертати пацієнтів. Області тиску на тілі необхідно перевіряти на наявність еритеми або травми як мінімум 1 раз в день при достатньому освітленні. Пацієнти і члени сім`ї повинні бути навчені щоденного візуальним оглядом шкіри і пальпації ділянок, де можливий розвиток пролежнів.

Щоденне увагу до гігієни і сухості шкіри необхідно для профілактики мацерації і вторинної інфекції. Хоча овчину не слід використовувати для перерозподілу тиску після виразки шкіри, профілактичне використання підкладки з овчини допомагає зберігати шкіру в гарному стані. Захисні набивання, подушки і овчина можуть використовуватися для поділу прилеглих поверхонь шкіри. Слід часто міняти постільну білизну і одяг-простирадла повинні бути м`якими, чистими, без складок і твердих частинок. У спекотну погоду шкіру необхідно мити м`якою губкою і після цього ретельно висушувати. У пацієнтів з нетриманням сечі і калу виразки необхідно захищати від контамінаціі- може допомогти використання синтетичних пов`язок. Пошкодження шкіри можна запобігти ретельно миттям і просушування (при цьому шкіру слід промаківать, але не терти), застосуванням протигрибкових кремів і кремів, що захищають шкіру від вологи, або захисних вологих серветок для шкіри (наприклад, Skin-Prep). Використання пластирів має бути мінімізовано, оскільки вони можуть дратувати і навіть травмувати тонку шкіру.

Слід уникати надмірного пригнічення центральної нервової системи і стимулювати активність. Важливо забезпечити достатнє харчування.