Хірургічне лікування щитовидної залози

Парні закладки органу поступово опускаються від місця освіти (сліпе отвір біля кореня язика) і, в кінцевому рахунку, формують щитовидну залозу, що складається з двох розташованих на бічних поверхнях трахеї і гортані часткою. Частки щитовидної залози з`єднані перешийком, розташованим безпосередньо під персневидним хрящем. Мовно-щитовидний проток, що з`єднується з коренем мови, облитерируется і частково розсмоктується до 6-му тижні ембріонального розвитку. З його дистальної частини іноді формується пірамідальна частка. З-клітини, що продукують кальцитонін, мають нейроектодермальне походження, формуються з четвертого зябрового мішечка і локалізуються в верхньо-задньої частини залози.
Описано різні аномалії розвитку щитовидної залози, пов`язані з відсутністю або мутацією факторів тиреоїдної диференціювання, таких як тиреоїдні транскрипційні фактор 1 і 2 (ТТФ-1 і ТТФ-2) і транскрипційні фактор Pax 8. Кісти мовно-щитовидного протоки часто виявляються по середній лінії шиї , прямо під язикової (гиоїдной) кісткою. Якщо при порушенні закладки тиреоїдної тканини не відбувається її опускання, формується глоточная (мовний) щитовидна залоза, що часто супроводжується агенезией решті тиреоїдної тканини. Острівці тиреоїдної тканини можуть бути виявлені в будь-яких центральних відділах шиї, включаючи переднє середостіння. «Мови» щитовидної залози часто поширюються далі нижніх полюсів щитовидної залози, особливо при зобах великих розмірів. Навпаки, виявлення тиреоїдної тканини в латеральних шийних лімфовузлах (латеральні аббератние острівці) майже завжди є метастази тиреоїдного раку і не є аномалією розвитку.
Щитовидна залоза дорослої людини має коричневий колір і важить близько 20 м Кровопостачання щитовидної залози здійснюють парні верхні (що відходять від зовнішньої сонної артерії) і нижні (відходять від тіреоцервікального стовбура) щитовидні артерії. П`ята непарна щитовидна артерія (a. Thyreoidea ima), що відходить безпосередньо від аорти або приблизно у 2% осіб від безіменної артерії (a. Innominate), проходить через перешийок і замінює відсутні нижні артерії.
Відтік крові здійснюється через 3 пари вен: верхні, середні і нижні щитовидні вени. Верхні і середні щитовидні вени впадають у внутрішні яремні вени, в той час як нижня пара впадає в безіменні вени. Обидва поворотних гортанних нерва є гілками блукаючих нервів і входять в гортань на рівні крікотіреоідного хряща, позаду крікотіреоідной м`язи. Лівий поворотний гортанний нерв огинає зв`язку артеріальної протоки (ligamentum arteriosum) і піднімається до гортані в Трахеопіщеводний борозні. Правий поворотний нерв огинає підключичну артерію, проходить на рівні ключиці 1-2 см у напрямку до Трахеопіщеводний борозні і входить в гортань. Верхні гортанні нерви також є гілками відповідних блукаючих нервів і поділяються на внутрішні (иннервирующие гортань) і зовнішні (иннервирующие крікотіреоідние м`язи) гілки. Опис ембріології і анатомії околощитовідних залоз представлено в наступному розділі.
Перед обговоренням показань до тиреоїдектомії необхідно дати чіткі визначення різних видів операцій на щитовидній залозі. Необхідно відзначити, що нодулектомія виконується рідко, і більшість хірургів згодні, що «мінімальної» резекцією є видалення однієї частки.

Показання до хірургічного лікування

Аномалії розвитку щитовидної залози

Залишки мовно-щитовидного протоки можуть ставати клінічно суттєвим при формуванні кіст, абсцесів і фістул. Ризик розвитку раку щитовидної залози серед кіст мовно-щитовидного протоки є в 1% випадків. Найбільш часто розвиваються папілярні карциноми, однак можуть бути і карциноми з сквамозних клітин. Медулярний рак щитовидної залози в цьому місці не зустрічається.
Лікування полягає в проведенні операції Сістранка, при якій проводиться повне висічення кісти і протоки до сліпого отвору. Так як проток може проходити попереду, або позаду, або через під`язикову кістку, також проводиться резекція середньої частини під`язикової кістки. Операція може бути показана в тих випадках, коли розташована біля кореня язика збільшена тиреоидная тканину буде провокувати задуха, дисфагію, утруднення дихання і кровотечі. До виконання резекції необхідно виконати ретельне обстеження для виявлення функціонально активної тиреоїдної тканини іншої локалізації, для чого зазвичай проводиться сканування.

гіпертиреоз

Гіпертиреоз розвивається в результаті підвищення продукції тиреоїдних гормонів або викиду запасу тиреоїдних гормонів внаслідок пошкодження щитовидної залози (тиреоїдити). Це принципова відмінність, так як підвищення продукції гормонів супроводжується збільшенням захоплення радіоактивного йоду (рй), в той час як тиреоїдити асоціюються з нормальним або зниженим захопленням рй. Найбільш частими причинами гіпертиреозу є дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса), токсичний багатовузловий зоб, або тиреотоксическая аденома (хвороба Пламмер), і у всіх цих випадках спостерігається підвищення захоплення рй. Більш рідкісними причинами гіпертиреозу з підвищенням захоплення рй є ТТГ-секретуючі пухлини гіпофіза і міхурово занесення. Причинами гіпертиреозу без підвищення захоплення рй можуть бути підгострі тиреоїдити, надлишковий прийом медикаментозних препаратів тиреоїдних гормонів, тератома яєчника (struma ovarii) і тиреоїд-продукують метастази раку щитовидної залози. Ці стани супроводжуються звичайними симптомами та ознаками гіпертиреозу, однак при них не буває таких екстратіреоідних проявів хвороби Грейвса, як ендокринна офтальмопатія, претібіальная мікседема та тиреоїдна акропатія.

діагностичні тести
Для гіпертиреозу характерно придушення ТТГ при підвищених концентраціях вільного Т₄. Якщо вміст вільного Т₄ в межах нормальних значень, необхідно виміряти вміст вільного Т₃, так як часто на ранніх стадіях захворювання відзначається підвищення саме цього гормону. Як уже було згадано вище, необхідно визначати захоплення радіоактивного йоду щитовидною залозою для диференціальної діагностики різних форм гіпертиреозу. Приблизно у 90% пацієнтів з хворобою Грейвса визначається підвищення концентрацій тиреоїд-стимулюючих антитіл або імуноглобулінів (тиреоїд-стимулюючих імуноглобулінів).

Тактика лікування гіпертиреозу
Гіпертиреоз можна лікувати медикаментозно, однак після припинення медикаментозної терапії часто спостерігаються рецидиви захворювання. Для пацієнтів Північної Америки старше 30 років основним методом лікування є аблация щитовидної залози радіоактивним йодом. Звичайно потрібно доза 8-12 mCi йоду¹³¹, прийнятого перорально. Однак цей метод характеризується тривалим періодом очікування до настання ефекту, а також невеликим підвищенням ризику розвитку доброякісних і злоякісних новоутворень щитовидної залози, гіперпаратиреозу, погіршення перебігу ендокринної офтальмопатії (особливо у курців) і неминучим гіпотиреоз (3% в рік після першого року лікування, незалежно від дози). Більш того, тільки 50% пацієнтів, пролікованих радіоактивним йодом, досягають еутіреоза через 6 міс. після лікування. Цей метод протипоказаний вагітним жінкам, з обережністю повинен застосовуватись у дітей і не повинен застосовуватися у жінок, які хотіли б мати дітей протягом року після проведення лікування. Хірургічне лікування дозволяє подолати багато з проблем, пов`язаних з лікуванням радіоактивним йодом, і досягти швидкого контролю над гіпертиреоз при мінімальних побічних ефектах в руках досвідчених фахівців.
Абсолютними показаннями до оперативного лікування у хворих з хворобою Грейвса є підозра на рак або підтверджений біопсією рак щитовидної залози, симптоми локальної компресії, відмова від радіойодтерапією (РІТ) або високий ризик розвитку рецидиву після РЙТ. Кандидатами для проведення хірургічного лікування є жінки, які завагітніли на фоні медикаментозного лікування антитиреоїдних препаратів або з розвиненими побічними ефектами такого лікування під час вагітності, а також діти. Відносними показаннями для оперативного лікування є необхідність досягнення швидкої компенсації захворювання, низька комплаентность пацієнтів, важка офтальмопатія, зоб дуже великих розмірів або низький захоплення радіоактивного йоду.

передопераційна підготовка
Пацієнти зазвичай отримують антитиреоїдні препарати з метою досягнення еутиреозу і зниження ризику тиреотоксичного кризу. Найбільш часто використовуваними препаратами є пропилтиоурацил (100-200 мг 3 рази на день) або метимазол (10-20 мг 3 рази на день), які необхідно приймати до дня операції. У випадках розвитку агранулоцитозу оперативне втручання необхідно відкласти до тих пір, поки число гранулоцитів не досягне досягатиме 1000 кл / мкл. Додатково пацієнти часто отримують пропранолол (10-40 мг 4 рази на день) для зниження активації адренергічної системи у відповідь на гіпертиреоз. Відносно високі дози препарату можуть бути обумовлені підвищенням їх катаболізму. За 10 днів до операції починають також прийом розчину Люголя (йод і калію йодид) або насиченого розчину калію йодиду (3 краплі 2 рази на день) для зниження васкуляризації щитовидної залози і зниження ризику тиреотоксичного кризу.

Обсяг хірургічного втручання
Обсяг хірургічного втручання може бути різним і залежить від багатьох факторів. У випадках, коли були важкі побічні явища при лікуванні антитиреоїдними препаратами, коли необхідно уникнути ризику рецидиву захворювання, а також, коли є супутня карцинома або виражена ендокринна офтальмопатія, показано виконувати тотальну або гранично субтотальної резекцію щитовидної залози. Однак тотальна резекція щитовидної залози призводить до необоротного гіпотиреозу і має більший потенційний ризик ускладнень в порівнянні з меншим обсягом оперативного втручання. Таким чином, процедура для лікування хвороби Грейвса, яку традиційно вважають за краще більшість хірургів, являє собою субтотальную резекцію щитовидної залози. Є 2 варіанти успішного і безпечного проведення операції: 1) резекція обох долей- 2) видалення повністю однієї частки і перешийка і субтотальна резекція частки з протилежного боку (операція Хартлі-Дунхілла). Зазвичай залишають тканину по задній поверхні лівої частки, операція призводить до швидкого регресу симптомів тиреотоксикозу, якщо досягнуто еутиреоїдного стан. Досить важко визначити, який обсяг залишкової тканини щитовидної залози є адекватним залишком для підтримки еутиреозу, проте більшість хірургів вважають, що для дорослих пацієнтів достатньою є 4-7 г тиреоїдної тканини. Частота розвитку післяопераційного гіпотиреозу варіює і безпосередньо залежить від величини залишку тиреоїдної тканини, титру антитиреоїдних антитіл, і оцінки гіпотиреозу - враховують субклінічний або тільки явний гіпотиреоз. Тиреоїдний залишок менше 4 г асоціюється з ризиком розвитку післяопераційного гіпотиреозу більше 50%, і залишок більше 8 г - з ризиком рецидиву гіпертиреозу більше 15%. При субтотальної резекції щитовидної залози рецидиви захворювання зустрічаються в 1,2-16,2% випадків, і при цьому рецидив захворювання може спостерігатися через багато років після операції на щитовидній залозі. Тому багато хірургів вважають головною метою оперативного лікування хвороби Грейвса не досягнення еутиреозу, а запобігання рецидивам захворювання. Це поступово призвело до того, що для пацієнтів з цим захворюванням оптимальним обсягом оперативного втручання поступово стала тотальна або гранично субтотальна резекція щитовидної залози. Пацієнти з рецидивом гіпертиреозу після хірургічного втручання зазвичай отримують лікування радіоактивним йодом. Тактика лікування пацієнтів з токсичним багатовузловим зобом не відрізняється від тактики лікування хвороби Грейвса. Для пацієнтів з тиреотоксической аденомою розміром більше 3 см методом вибору лікування є видалення однієї частки щитовидної залози. Пацієнтам з меншим розміром «гарячого» вузла можна провести енуклеацію освіти або абляцію рй.

Відео: Результати хірургічного лікування «неоперабельних пацієнтів з раком щитовидної залози»

тиреоїдити

Тиреоїдити, ураження тиреоїдної тканини запального характеру, зазвичай класифікують як гострі, підгострі і хронічні. Діагноз гострого гнійного тиреоїдиту ставиться на підставі цитологічної картини біоптату, отриманого при аспіраційної біопсії щитовидної залози, фарбування мазка по граму, посіву вмісту на стерильність та чутливість до антібіотікам- лікування включає розтин гнійного вогнища щитовидної залози, дренування і антибіотико-терапію. Резекція щитовидної залози при гострому гнійному тиреоїдиті проводиться тільки при наявності вузлів у щитовидній залозі, підозрілих на рак, симптомів локальної компресії, або персистуючої інфекції. Рецидивуючий гнійний тиреоїдит часто є наслідком свища піріформного синуса. Для запобігання рецидивам необхідно видаляти всю щитовидну залозу. Підгострий і хронічний тиреоїдити зазвичай лікуються медикаментозно, хірургічне втручання може бути необхідно при рецидивуючому перебігу або симптомах локальної компресії.

Зоб (нетоксичний)

Зоб може бути дифузний, з одним вузлом (вузловий) або многоузловой. Тиреоїдектомія показана в наступних випадках: якщо є збільшення обсягу щитовидної залози незважаючи на супресивної терапії препаратами тиреоїдних гормонів- якщо є симптоми здавлення (дисфагія, хрипота, задуха, позитивний симптом Пембертона - розширення вен шиї і почервоніння обличчя при піднятті рук) - якщо вузли є підозрілими на рак при проведенні ультразвукового дослідження і за результатами біопсії. Відносним показанням до хірургічного втручання є зоб із значним (понад 50% від загального обсягу щитовидної залози) Загрудінні компонентом. При многоузловом зобі віддається перевага субтотальної резекції щитовидної залози.
Частка щитовидної залози, в якій є вузол найбільших розмірів, видаляється повністю, і виконується резекція іншого частки.

Вузли щитовидної залози

{Module дірект4}

Солітарні тиреоїдні вузли виявляються приблизно у 4% населення Північної Америки. Проте частота раку щитовидної залози істотно нижче (приблизно 40 пацієнтів на 1 мільйон населення), тому принципово важливо визначити, які вузли вимагають хірургічного видалення. Відзначається більший ризик наявності злоякісних вузлів, якщо у пацієнта є: опромінення голови і шиї в анамнезі (6,5-3000 радий на область щитовидної залози), рак щитовидної залози в анамнезі, а також обтяжений сімейний анамнез по раку щитовидної залози, синдром Коудена або синдром множинних ендокринних неоплазій 2-го типу (МЕН II). Іншими відмітними особливостями, які передбачають наявність раку щитовидної залози, є чоловічий пів дуже молодий (молодше 20 років) або дуже літній (понад 70 років) вік-одиничний «холодний» вузол солідного (або змішаного солідно-кістозного) будови, щільної структури-вузол з мікрокальцинати або нерівними краями за даними УЗД наявність пальпованих лімфовузлів або паралічу голосових зв`язок з одного боку і дані тонкоголкової аспіраційної біопсії (ТАБ), які передбачають або підтверджують наявність раку. Серед осіб з опроміненням голови і шиї в анамнезі або сімейним анамнезом раку щитовидної залози частота тиреоїдного раку становить 40%. Рак виявляється в 60% випадків в самому підозрілому вузлі і в 40% випадках в інших вузлах.

діагностичні тести
Пацієнтам з вузлами в щитовидній залозі необхідно проводити визначення концентрації ТТГ і виконувати ТАБ. Якщо за даними ТАБ передбачається наявність фолікулярного освіти, а також якщо вміст ТТГ придушене або знаходиться на нижній межі нормальних значень, показано проведення сканування для виключення «гарячого» вузла.

тактика ведення
Якщо у пацієнта є які-небудь фактори, перераховані вище, показано видалення тиреоїдних вузлів, при цьому мінімальним обсягом оперативного втручання буде видалення однієї частки і перешийка. Якщо результати ТАБ підтверджують наявність злоякісного процесу, повинна бути виконана тиреоїдектомія. Пацієнти, у які є доброякісні вузли за даними ТАБ, можуть спостерігатися і отримувати супресивної терапії екзогенних тироксином, операція показана в тому випадку, якщо - не дивлячись на лікування - триває збільшення розмірів вузлів.

Рак щитовидної залози

Злоякісні пухлини щитовидної залози включають диференційовані форми раку (зазвичай відбуваються з фолікулярних клітин), медулярний рак щитовидної залози (МРЩЖ), недиференційований або анапластіческій рак, інші рідкісні пухлини, такі як лімфома, карцинома з сквамозних клітин, саркома, тератома, плазмоцитома, парагангліома, і метастази в щитовидну залозу раку іншої локалізації (меланома, рак молочної залози, нирок, легенів або інших органів голови і шиї).

1. Диференційований рак щитовидної залози
До диференційованим формам раку щитовидної залози відносяться папілярний рак, фолікулярний варіант папілярного раку, фолікулярний рак і пухлина з клітин Гюртле. Карцинома з клітин Гюртле поруч дослідників вважається підтипом фолікулярної карциноми, а іншими вченими розглядається як унікальна диференційована неоплазия з клітин фолікулярного походження.
Біологічні властивості фолікулярного варіанту папілярної карциноми і власне папиллярной карциноми істотно не розрізняються. Діагноз злоякісної фолікулярної і Гюртле-клітинної пухлини стає на підставі інвазії в кровоносні судини, капсулу вузла, в лімфатичні вузли або при наявності віддалених метастазів. При спадкових немедуллярних раках щитовидної залози, особливо коли вражені 2 родича і більш, спостерігається більш агресивний перебіг захворювання, ніж при спорадичних випадках.

хірургічне лікування
При окультних (мінімальних, тобто lt; 1 см) папілярних карцинома відзначається прекрасний прогноз, і адекватним обсягом оперативного втручання є видалення ураженої частки. У пацієнтів з тиреоїдних раком високого ризику або з двостороннім ураженням щитовидної залози переважно проводити тотальну або гранично субтотальної резекцію щитовидної залози. З приводу обсягу оперативного втручання при диференційованому раку щитовидної залози низького ризику ведуться численні суперечки.
Прихильники тотальної тиреоїдектомії стверджують, що цей обсяг виправданий з наступних причин: (1) можна буде використовувати лікування рй для лікування рецидиву або метастазов- (2) визначення змісту тиреоглобуліну в сироватці крові стане чутливим індикатором рецидиву захворювання-(3) зменшується ризик окультного раку в контрлатеральной частці і знижується ризик рецідіва- (4) знижується на 1% ризик прогресії в недиференційований рак-(5) поліпшується виживаність пацієнтів з пухлинами розміром більше 1,5 см в діаметре- і нарешті, (6) знижується ризик повторної операції у разі метастазів в центральні лімфоузи шиї. З іншого боку, ті, хто вважають за краще видалення однієї частки, кажуть, що: (1) тотальна тиреоїдектомія асоційована з більш високим ризиком ускладнень і 50% локальних рецидивів можуть бути вилікувані оперативним шляхом-(2) рецидиви в області щитовидної залози зустрічаються менш ніж в 5% випадків-(3) мультіцентріческого поразки щитовидної залози клінічні незначімо- (4) у пацієнтів з пухлинами низького ризику і перенесли видалення частки є прекрасний прогноз.
Дані ретроспективного дослідження показують, що ймовірність рецидиву для пацієнтів з диференційованим раком щитовидної залози низького ризику становить 10% і загальний рівень смертності становить приблизно 4% за 10-20 років. Однак від тиреоїдного раку вмирають 33-50% пацієнтів з рецидивами захворювання. Ці дані також свідчать, що тотальна або гранично субтотальна резекція щитовидної залози призводить до зниження ризику рецидивів і покращує виживаність. Так як найбільш важливу інформацію щодо ризику рецидивів можна отримати тільки після операції, автори рекомендують виконувати всім пацієнтам максимальний обсяг оперативного втручання, і при цьому прагнути до того, щоб частота післяопераційних ускладнень була низькою (lt; 2%), тобто не перевищувала частоту ускладнень при менших обсягах хірургічного лікування.
До операції зазвичай неможливо відрізнити фолікулярну і Гюртлеклеточную аденому від карциноми. Якщо під час операції немає очевидних ознак злоякісності (лимфоаденопатии або екстратіреоідной інвазії), зазвичай виконується видалення однієї частки, так як більш ніж в 80% випадків ці пухлини є доброякісними. Якщо остаточне морфологічний висновок підтверджує рак, зазвичай рекомендується виконання тиреоїдектомії, за винятком пацієнтів з мінімальною інвазією пухлини.

Лікування після операції
Тривалі когортного дослідження, що проводяться Mazzaferri і Jhiang, продемонстрували, що проведення РЙТ в післяопераційному періоді знижує ризик рецидивів і призводить до поліпшення виживаності навіть у пацієнтів з раком щитовидної залози низького ризику. Таким чином, більшість - але не всі - експертів проводять після операції курс РЙТ всім пацієнтам з неоплазіями щитовидної залози, крім випадків окультних і мінімально інвазивних раків. Прийом препаратів тироксину важливий не тільки для заміщення тиреоїдних гормонів, а й для придушення змісту ТТГ (до 0,1 МКЕ / л при низькому ризику рецидиву, менш 0,1 МКЕ / л при високому ризику рецидиву) для виключення стимуляції росту клітин раку щитовидної залози .

2. Медулярний рак щитовидної залози
Ці пухлини становлять близько 7% від усіх злоякісних новоутворень щитовидної залози, проте серед випадків смерті від тиреоїдного раку налічують приблизно 17%. Пухлина формується з парафолікулярних С-клітин щитовидної залози, які відбуваються з нервового гребінця і секретують кальцитонін. Медулярний рак щитовидної залози (МРЩЖ) частіше буває спорадичним (75%), але може бути в складі синдромів МЕН ПА, МЕН ПВ, а також бути сімейним, не пов`язаним з множинними ендокринними неоплазіями. У спадкових випадках пухлини часто двосторонні і мультіцентріческого (90%). Приблизно у 50% пацієнтів з МРЩЖ в момент постановки діагнозу виявляються метастази в центральні або бокові лімфовузли шиї. У всіх пацієнтів з медулярний рак щитовидної залози має проводитися скринінг феохромоцитоми, гіперпаратиреозу та пошук мутації прото-онкогена RET.
У плані хірургічного лікування, до операції на щитовидній залозі в першу чергу необхідно видалити феохромоцитому для виключення интраоперационного критичного підйому артеріального тиску. Методом вибору лікування при даному захворюванні є тотальна тиреоїдектомія і двостороння центральна лімфаденектомія, так як пухлина часто має мультицентричний зростання і не піддається РЙТ. Одностороння латеральна (бічна) диссекція лімфовузлів шиї рекомендована пацієнтам з метастазами в центральні лімфовузли і розмірами первинної пухлини більше 1,5 см.

3. Недиференційований (анапластіческій) рак щитовидної залози
Ці пухлини становлять приблизно 1% від усіх злоякісних новоутворень щитовидної залози і є найбільш агресивними. Найчастіше цей вид раку виявляється у пацієнтів на 7-му десятку життя. Метастазування в лімфовузли починається рано і зустрічається часто (84%), так само як і поразки гортані, голосових зв`язок, поворотного горлового нерва, стравоходу і великих судин внаслідок локальної інвазії пухлини. Віддалені метастази виявляються приблизно у 75% пацієнтів. Завдання хірургічного лікування зазвичай обмежуються паліативним усуненням симптомів локальної компресії і накладенням трахеостоми. У невеликій кількості випадків при відсутності віддалених метастазів може бути виконана тотальна або гранично субтотальна резекція щитовидної залози. Зазвичай рекомендують курси опромінення та хіміотерапії.

4. Лімфома щитовидної залози і метастази
Більшість лімфом щитовидної залози є неходжкинскими В-клітинними утвореннями і часто розвиваються у пацієнтів з тривало існуючими хронічними лімфоцитарними тиреоїдиту. Основними методами лікування є хіміотерапія і опромінення, тіреоідектомія і диссекція лімфовузлів проводяться в тих випадках, коли необхідно усунути симптоми здавлення трахеї або у тих пацієнтів, які не відповідають на основне лікування. Пухлини нирок, легенів, молочної залози і меланома іноді метастазують в щитовидну залозу. У деяких пацієнтів видалення ураженої щитовидної залози може поліпшити виживання.

5. Тактика лікування лімфовузлів при раках щитовидної залози
Дані деяких досліджень дозволили припустити, що метастази в регіонарні лімфовузли не роблять істотного впливу на виживаність пацієнтів з папілярним раком щитовидної залози. Однак більшість цих досліджень ретроспективні. За даними інших повідомлень, коли пацієнти були одного віку і мали уражені лімфовузли або інвазивний ріст пухлини, частота рецидивів була вище, і прогноз був гірше. Беручи до уваги ці повідомлення, можна сказати, що рутинна профілактична диссекція лімфовузлів не відображено пацієнтам з папілярним і фолікулярним раком щитовидної залози. Лімфаденектомія швидше повинна проводитися при клінічно очевидному ураженні лімфовузлів або при зміні їх структури, виявленому при ультрасонографії.
Якщо є поразка центральних лімфовузлів (розташовані медіально по відношенню до каротидному судинно-сонному пучку), їх видаляють під час виконання тиреоїдектомії. Для видалення збільшених або аномальних лімфовузлів латеральних (II, III, IV і V) трикутників шиї проводять модифіковану радикальну односторонньому шийну лімфаденектомію, при якій висікають всю жирову і лімфоїдну тканину, зберігаючи внутрішню яремну вену, нерви і грудино-ключично-соскоподібного м`яза. Виконання профілактичної лімфаденектомії рекомендується при нізкодіфферецірованном і медуллярном раках щитовидної залози, так як в цих випадках поганий прогноз і зазвичай не визначається захоплення рй. При вогнищі медуллярного раку щитовидної залози розміром більше 1,5 см і при ураженні центральних шийних лімфовузлів рекомендується виконання профілактичної модифікованої радикальної односторонньої або двосторонньої шийної лімфаденектомії. При медулярної раку щитовидної залози часто вражаються контрлатеральной лімфовузли. Так як раки щитовидної залози рідко метастазують в лімфовузли I бічного трикутника шиї, їх не видаляють при виконанні звичайної радикальної шийної лімфаденектомії.

6. Рецидиви і метастази раку щитовидної залози
У пацієнтів, які перенесли тотальне видалення щитовидної залози і абляцію радіоактивним йодом, зміст тиреоглобуліну в крові зазвичай не визначається. Підвищення змісту тиреоглобуліну gt; 2 нг / мл за відсутності антитиреоїдних антитіл є показником рецидиву або персистирования захворювання. Таким пацієнтам необхідно проводити ультразвукове дослідження шиї, комп`ютерну томографію (КТ) або магнітно-резонансну томографію (МРТ) органів шиї. Зазвичай пацієнтам з багатовузловим поразкою (розмір вузлів gt; 1 см в діаметрі) рекомендують проводити хірургічну екстирпацію щитовидної залози з подальшим курсом радіоактивного йоду і супрессивной терапією тиреоїдними гормонами для придушення ТТГ. Рак щитовидної залози може метастазировать в легені, кістки, печінку і головний мозок. Мікроскопічні метастази в легені лікуються радіоактивним йодом, а макроскопічні метастази підлягають хірургічному видаленню. Якщо захоплення радіоактивного йоду пухлиною знижений або відсутній, при локальної інвазії або рецидивах захворювання, в неоперабельних випадках і при кісткових метастазах проводять зовнішнє опромінення.

виконання тиреоїдектомії

Виконується розріз завдовжки 4 або 5 см по ходу або паралельно натуральної шкірної складки на 1 см нижче крікоідного хряща. Потім проводять розріз підшкірно-жирового шару і платізма і отсепаровивают догори верхній шкірний клапоть, претіреоідние м`язи поділяються по середній лінії від щитовидного хряща до рукоятки грудини. Виділення щитовидної залози починають з візуалізації пірамідальної частки і паратрахеальних лімфовузлів, після чого розкривають фасцію над перешийком. Потім звільняють трахею відразу нижче перешийка. Тіротіміческіе зв`язки і нижні тиреоїдні вени перев`язують і перетинають. В першу чергу проводять ревізію тієї частки, де є найбільші або підозрілі вузлові утворення. У разі відсутності даних за рак щитовидної залози або можливого виконання гемітіреоідектоміі розсікають перешийок. Тупим шляхом виробляється відділення тканин, прилеглих до латеральної поверхні частки щитовидної залози, і перев`язують і перетинають середні щитовидні вени. Судини верхнього полюса індивідуально перев`язують і перетинають близько до щитовидній залозі для зменшення ризику травмування зовнішньої гілки верхнього гортанного нерва. На рівні крікоідного хряща виділяють поворотний гортанний нерв і верхню околощітовідние залозу. Як тільки це виконано, розсікають зв`язку Беррі, і щитовидна залоза гострим шляхом відділяється від трахеї. При тотальній тиреоїдектомії подібну процедуру повторюють на іншій стороні.
Для мінімізації инвазивности оперативного втручання на щитовидній залозі, були запропоновані інші підходи, такі як відео-асистував операції і ендоскопічна тіреоідектомія через аксилярні розрізи. Ці методи доступні, проте явні переваги перед традиційним відкритим доступом не доведені і вимагають подальших досліджень.

ускладнення тиреоїдектомії
Спільними ускладненнями після операції на щитовидній залозі є кровотечі, ранові інфекції та формування келоїдних рубців. До специфічних ускладнень відносяться пошкодження поворотного гортанного нерва (lt; 1%) або зовнішньої гілки верхнього гортанного нерва, транзиторна гіпокальціємія (1,6-50%), постійна гіпокальціємія (lt; 2% для тиреоїдектомії) і пошкодження навколишніх структур, таких як стравохід , великі судини (сонна артерія, внутрішня яремна вена), шийний відділ симпатичного стовбура.