Алкогольна хвороба печінки: симптоми, лікування, діагностика, причини

Споживання спиртних напоїв зазвичай оцінюють в умовних одиницях (1 одиниця = 1 фужер вина, 1/2 пінти / 270 мл 4-градусного пива або чарка 40-градусного напою).

Що стосується «безпечного кількості», це питання постійно обговорюють, але на сьогоднішній день у Великобританії за «норму» прийнята 21 одиниця в тиждень для жінок і 28 одиниць для чоловіків. У 6-8% осіб, що вживають більше 40 одиниць в тиждень, цироз печінки розвинеться за 12 років. У 20-30% тих, хто вживає велику кількість алкоголю, виникне важка патологія печінки.

В даний час зловживання алкоголем, дуже тісно пов`язане з антисоціальною поведінкою та домашнім насильством, ризиком алкогольних ексцесів, стає все більш властивим молодим людям.

Клінічна картина захворювання вкрай різноманітна.

Споживання алкоголю високо в більшості західних країн, в США gt; 10% населення зловживають або мають залежність від алкоголю. Захворювання, які зустрічаються у вживають алкоголь, часто в зазначеній послідовності, включають:

• жирову печінку (в gt; 90%),
• алкогольний гепатит (від 10 до 35%),
• цироз (від 10 до 20%).

Також може розвинутися гепатоцелюлярної карциноми, особливо в асоціації з накопиченням заліза.

Фактори ризику

Основні фактори ризику розвитку алкогольної хвороби печінки - це:

• Кількість і тривалість прийому алкоголю (зазвичай gt; 8 років).
• Підлога.
• Характерні генетичні та метаболічні особливості.
• Нутріціонной статус.

Вміст алкоголю в напоях оцінюється наступним чином:% міцності за об`ємом х 0,8 = кількості алкоголю в 100 мл напою. В американській системі є поняття «Proof», яке не використовується в Росії. За американською системою 80-proof віскі означає, що це 40% -ний алкогольний напій. У середньому більшість видів пива містить від 2 до 7% алкоголю, вино -10-15% алкоголю. Келих пива за обсягом 360 мл містить близько 3-10 галкоголя, келих вина (250 мл) містить приблизно 10-15 галкоголя.

Ризик помітно збільшується для чоловіків, що приймають gt; 40 г, особливо gt; 80 г алкоголю в день протягом gt; 10 років (наприклад, 3-6 банок пива, 3-6 чарок міцних напоїв, 4-8 келихів вина). Для розвитку цирозу споживання зазвичай становить gt; 80 г в день протягом gt; 10 років. Якщо споживання алкоголю перевищує 230 г в день, ризик розвитку цирозу становить близько 50%. На практиці тільки у деяких осіб, що зловживають алкоголем, розвивається захворювання печінки. Отже, варіації в прийомі алкоголю не повністю пояснюють варіації в чутливості до нього, що вказує на залучення інших факторів.

Підлога. Жінки більш схильні до розвитку алкогольної хвороби печінки, навіть просто з огляду на розміри їх тіла. Жінкам досить 20-40 галкоголя, щоб потрапити в групу ризику це половина ризикованою дози алкоголю в порівнянні з чоловіками.

Нутріціонной статус. Недоїдання, зокрема нестача білкової енергії, збільшує чутливість до алкоголю.

Інші фактори. Інші фактори ризику включають накопичення заліза в печінці (необов`язково пов`язане з його захопленням) і супутній гепатит С.

причини

Розвивається в результаті інтенсивного споживання алкоголю протягом багатьох місяців. Зазвичай вона не дає симптоматики, але іноді проявляється гепатомегалией, невеликим підвищенням активності трансаміназ і посиленням ехогенності печінки при УЗД. Відрізнити захворювання дозволяє анамнез. При повній відмові від алкоголю патологічний процес дозволяється за кілька тижнів. У 20% осіб, які продовжують пити, відбувається трансформація в цироз, іноді можливий розвиток гострої печінкової недостатності.

Алкогольний цироз печінки

Прояви цирозу печінки алкогольної етіології практично не відрізняються від інших варіантів цирозу. Тяжкість клінічної картини коливається від повної відсутності симптоматики до важкої декомпенсації печінкових функцій. Гістологічно зазвичай виявляють мікронодулярний цироз. При захворюванні в комплексі з асцитом 5-річна виживаність становить 16-25%. За умови повної відмови від алкоголю незалежно від вихідної ступеня порушення функцій печінки 5-річна летальність знижується наполовину. Смертельні результати наступають від ускладнень цирозу, в тому числі від гепатоцелюлярної карциноми.

Ведення хворих включає надання хворому вичерпної інформації про прогноз на той випадок, якщо він повністю відмовиться від вживання алкогольних напоїв. В іншому терапія спрямована на боротьбу з ускладненнями.

Що стосується трансплантації печінки, в більшості медичних установ вимагають, щоб до проведення операції хворий не менше 6 міс строго утримувався від прийому алкоголю, хоча за наявними даними 5-річна виживаність після трансплантації однакова при алкогольному та неалкогольний ураженні.

«Довгий пиття вкорочує життя». John Lyly (1554-1606).

«Алкоголь - і породжує, і вирішує багато життєвих питань і проблем».

Патофізіологія

Абсорбція алкоголю і метаболізм. Алкоголь (етанол) добре всмоктується зі шлунка, проте його велика частина всмоктується з тонкого кишечника. Алкоголь не може накопичуватися. Його невелика кількість деградує при пасажі через слизову шлунка, але основна частина метаболізується в печінці, в першу чергу за допомогою алкогольдегідрогенази (АДГ), але також і цитохрому Р-4502Е1 і мікросомальної системи етанолового окислення (ME0S).

Метаболізм алкоголю за допомогою АДГ включає наступне:

• АДГ, цитоплазматический фермент, окисляє алкоголь в ацетальдегід. Генетичний поліморфізм для АДГ призводить до того, що у різних індивідуумів вона виробляється в різних кількостях результатом чого може бути різна кількість вмісту алкоголю в крові у осіб, які взяли однакову кількість спиртного. На чутливість до пошкодження печінки цей феномен не впливає.
• Ацетальдегіддегідрогенази (АЛДГ) - мітохондріальний фермент, далі окисляє ацетальдегід в ацетат. Хронічне вживання алкоголю збільшує формування ацетату. Азіати, які мають більш низькі рівні АЛДГ, більш чутливі до таксіческім ефектів ацетальдегіду (наприклад, почервоніння шкіри) - ці ефекти мідоюни дії дисульфіраму, який пригнічує АЛДГ.
• Ці оксидативний реакції генерують водень, який перетворює нікотинамід-аденін динуклеотид (NAD) в його відновлену форму (NADH), що підвищує окислювач-но-відновний потенціал (NADH / NAD) в печінці.
• Підвищений окислювально-відновний потенціал пригнічує окислення жирних кислот і глюконеогенез, підвищуючи накопичення жиру в печінці.

Хронічний алкоголізм індукує систему мікросомального етанолового окислення (MEOS), яка переважно локалізована в ендоплазматичному ретікулюм, підвищуючи її активність. Основний фермент - CYP2E1. При індукуванні ME0S вона може відповідати за 20% метаболізму алкоголю. Цей метаболічний шлях приводить до утворення шкідливих реактивних форм кисню, що підвищують оксидативний стрес і формування Оз-вільних радикалів.

Накопичення жиру в печінці. Жири (тригліцериди) акумулюються в гепатоцитах внаслідок наступних причин:

• експорт жиру з печінки знижується внаслідок окислення жирних кислот і зниження продукції ліпопротеїнів,
• кількість ліпідів зростає внаслідок зниження експорту печінкового жиру, посилення периферичного ліполізу і синтезу тригліцеридів, що призводить до гіперліпідемії.

Накропленіе ліпідів в печінці може сприяти схильності до подальшого оксидативного пошкодження.

Кишкові ендотоксини. Алкоголь змінює проникність кишкової стінки, збільшує всмоктуваність ендотоксинів, які вивільнюються бактеріями. У відповідь на ендотоксини (що не знешкоджуються пошкодженої печінкою) макрофаги печінки (Купфферовскіх клітини) виділяють вільні радикали, збільшуючи оксидативного ушкодження.

Оксидативного ушкодження. Оксидативний стрес збільшується внаслідок:

• печінкового гіперметаболізма, обумовленого вживанням алкоголю,
• ушкодження, яке індукують вільні радикали внаслідок перекисного окислення ліпідів,
• редукції захисних антиоксидантів (наприклад, глютатиона, вітамінів А і Е), що пов`язано з недостатністю харчування у алкоголіків,
• зв`язування продуктів окислення алкоголю, таких як ацетальдегід, з білками клітин печінки, яке формує неоантигени, в результаті чого розвивається запалення,
• скупчення нейтрофілів і інших підвидів лейкоцитів, яке спостерігається внаслідок їх залучення до зони ушкодження,
• секретується лейкоцитами запальних цитокінів.

Накопичення печінкового заліза, якщо воно має місце, підсилює оксидативний процес. Залізо може накопичуватися при алкогольної хвороби печінки за рахунок вживання залізовмісних міцних вин-найчастіше відзначається помірне накопичення заліза. Даний стан має диференціюватися від спадкового гемохроматозу.

Подальше запалення, загибель клітин і фіброз. Виникає порочне коло прогресірованію запалення: гепатоцити гинуть за допомогою некрозу або апоптозу з активацією процесу регенерації, що в підсумку призводить до формування фіброзної тканини. Стеллатние (Іто) клітини, що вистилають кровоносні судини (синусоїди) в печінці, проліферують і трансформуються в міофібробласти, викликаючи надлишок продукції колагену типу I і позаклітинного матриксу. В результаті синусоїди зменшуються, що відмежовує кровотік. Фіброз призводить до звуження термінальних печінкових венул, порушуючи печінкову перфузію. Виражений фіброз пов`язаний з активацією регенерації, що призводить до появи вузлів, тобто формування цирозу.

патологія

Жирова печінку (стеатоз) - первинна і найбільш часта форма ураження печінки внаслідок вживання алкоголю. Жирова печінку потенційно оборотна. Макровезікулярний накопичення жиру у вигляді великих крапельок триг-ліценрідов, що зміщують ядро гепатоцитів, особливо помітно в перівенулярного гепатоцит-тах. Розміри печінки збільшуються.

Алкогольний гепатит - це комбінація стеатозу, дифузного запалення і некрозів (частіше - фокальних) різного ступеня тяжкості. Пошкоджені гепатоцити збільшуються в розмірах, містять гранулярную цитоплазму (балонная дегенерація) або містять фібрилярний білок в цитоплазмі. Важко пошкоджені гепатоцити некротизуючим-ються. Синусоїди і термінальні печінкові венули звужуються. Можуть бути присутніми риси цирозу.

Алкогольний цироз важке захворювання печінки, що характеризується вираженим фіброзом. Можуть бути присутніми різні кількості ліпідів і супутні ознаки алкогольного гепатиту. Слабкі компенсаторні спроби печінкової регенерації призводять до появи відносно невеликих вузлів (мікронодулярний цироз). У фіналі - печінку скорочується в розмірах. З плином часу, навіть при абстиненції, фіброзна тканину формує широкі смуги, розділяючи тканину печінки на великі вузли (макронодулярний цироз).

Симптоми і ознаки

Важкі проблеми з`являються приблизно через десятиліття.

Жирова печінку часто асімптоматічнимі.

Алкогольний гепатит варіює від помірного і оборотного до жінеугрожающего. Більшість пацієнтів з помірною активністю хвороби мають дефіцит харчування і скаржаться на слабкість, лихоманку, жовтяницю, хворобливу збільшену печінка іноді вислуховується печінковий шум. Приблизно у 40% відзначається погіршення стану після госпіталізації, варьирующее від помірного (наприклад, посилення жовтяниці) до важкого (наприклад, поява асциту, портосистемной енцефалопатії, ознаки печінкової недостатності з гіпоглікемією і коагулопатией).

Цироз в компенсованій стадії може бути асімптоматічнимі. Печінка зазвичай уменьшена- при її збільшенні необхідно виключити стеатоз або гепатому. Клінічні прояви варіюють від симптомів алкогольного гепатиту до ознак термінальній стадії захворювання печінки, таких як портальна гіпертензія. Портальна гіпертензія може призвести до внутрілегочное артеріовенозного шунтування з гіпоксемією (гепатопульмональний синдром), може спостерігатися ціаноз і нігті у вигляді «годинних стекол». Може розвинутися гостра ниркова недостатність, яка вторинна по відношенню до прогресивно що знижується почечному кровотоку. Гепатоцеллюлярная карцинома може зустрічатися у 10-15% пацієнтів з алкогольним цирозом.

Хронічний алкоголізм швидше, ніж захворювання печінки, викликає поява контрактури Дюпіютрена на долонних фасціях, судинні зірочки і периферична нейропатія. У чоловіків хронічний алкоголізм викликає ознаки гіпогонадизму і фемінізації (гинекомастию, тестикулярного атрофію, зміни в напрямку зростання лобкових волосся). Недоїдання може призводити до дефіциту різних вітамінів (наприклад, фолату і тіаміну), збільшення привушних залоз і появи білих нігтів. У алкоголіків енцефалопатія Верніке і психоз Корсакова виникають в основному через дефіцит тіаміну. Гепатит С зустрічається більш ніж у 25% алкоголіків, така комбінація значно погіршує перебіг захворювання.

Рідко пацієнти з жирової печінкою або цирозом маніфестують синдромом Ціве (гіперліпідемія, гемолітична анемія і жовтяниця).

діагноз

• Підтверджений анамнез зловживання алкоголем.
• Функціональні печінкові тести і клінічний аналіз крові.
• Іноді біопсія печінки.

Алкоголь передбачається причиною захворювання печінки у будь-якого пацієнта, хронічно вживає алкоголь болле 80 г в день. Анамнез повинен бути підтверджений членами сім`ї. Пацієнти можуть бути скрініровани на алкоголізм за допомогою опитувальника CAGE (необхідність в С cut down - скорочення прийнятого алкоголю A annoyed by criticism - роздратування у відповідь на критику, G - жалю про випите і ранкове похмілля, Е - важко відкрити очі вранці). Не існує специфічних тестів для діагностики алкогольної хвороби печінки, але якщо цей діагноз передбачається, то досліджуються функціональні печінкові тести (ПВ, сироватковий білірубін, амінотрансферази і альбумін) і клінічний аналіз крові для виключення ознак пошкодження печінки і анемії.

В основі зниження рівня АЛТ лежить дієтичний дефіцит піродоксаль фосфату (вітаміну В6), який необхідний для функціонування АЛТ. Його дія на ACT менш виражено. Сироваткова у глютамил транспептидаза (ГГТ) зростає в більшій мірі через те, що етанол індукує цей фермент, ніж за рахунок того, що у пацієнтів є холестаз або пошкодження печінки, або вони приймають інші препарати. Рівень сироватковогоальбуміну може бути низьким, що відображає або дефіцит харчування, або служить індикаторів порушеного печінкового синтезу і печінкової недостатності.

• сироватковий білірубін, який відображає секреторну функцію,
• ПВ або MHO, які відображають синтетичну здатність.

Тромбоцитопенія може бути результатом прямої токсичної дії алкоголю на кістковий мозок або - спленомегалії, в рамках портальної гіпертензії. Нейтрофільнийлейкоцитоз може виникати на тлі алкогольного гепатиту, хоча супутня інфекція обов`язково повинна виключатися.

Візуальні методи дослідження рутинно не обов`язкові для встановлення діагнозу. Проведені з інших причин абдомінальне УЗД або КТ можуть викликати підозру або, навпаки, свідчити на користь жирової печінки, спленомегалії, портальної гіпертензії або асциту. Ультразвукова еластографія вимірює щільність печінки і може свідчити на користь вираженого фіброзу. Таке доповнення дуже цінно, оскільки дозволяє уникнути біопсії печінки і визначити прогноз захворювання.

Якщо виявлені відхилення дають підстави для діагнозу алкогольної хвороби печінки, то все одно повинні проводитися всі скринінгові тести на інші захворювання печінки, особливо - вірусні гепатити. Оскільки риси жирової печінки, алкогольного гепатиту і цирозу нашаровуються один на одного, опис точних знахідок дуже корисно.

Не всі експерти згодні з прийнятими показаннями для біопсії печінки.

Пропоновані свідчення включають:

• Неясний клінічний діагноз (наприклад, двозначні клінічні і лабораторні знахідки, пояснене персистирующее підвищення рівнів амінотрансфераз).
• Клінічна підозра на більш ніж 1 причину захворювання печінки (наприклад, алкоголь плюс вірусний гепатит).
• Намір точно прогнозувати перебіг захворювання.

Біопсія печінки підтверджує діагноз захворювання печінки, дозволяє ідентифікувати прийом алкоголю як можливу причину і встановити стадію пошкодження печінки. Якщо спостерігається накопичення заліза, оцінка його змісту і генетичні дослідження можуть відкинути діагноз спадкового гемохро-матоза як причину.

Для стабільних пацієнтів з цирозом, вимір -фетопротеїну та УЗД печінки повинні проводитися для скринінгу гепатоцелюлярної карциноми.

прогноз

Прогноз визначається ступенем фіброзу печінки і запалення. При абстиненції жирова печінка дозволяється протягом 6 тижнів. Цироз і фіброз незворотні.

Певні знахідки при біопсії (наприклад, нейтрофіли, перівенулярний фіброз) вказують на гірший прогноз. Пропоновані кількісні індекси для прогнозування тяжкості захворювання і смертності включають в першу чергу лабораторні ознаки печінкової недостатності, такі як протромбіновий час, рівні креатиніну (при гепаторенальном синдромі) і білірубіну. Індекс Маддрея розраховується за формулою:

дискримінантний функція

4,6 х (протромбіновий час пацієнта - референсне значення протомбінвого час пацієнта) + загальний білірубін

де рівень білірубіну вимірюється в мг / дл (конвертованих від вимірювання в мкмоль / Дл шляхом ділення на 17). значення gt; 32 асоціюється з високою короткочасною смертністю (наприклад, протягом місяця - 35% без енцефалопатії і 45% з енцефалопатією). Інші індекси включають Модель для термінальних стадій захворювань печінки (MELD), шкалу Глазго для алкогольного гепатиту і індекс Лілль.

Як тільки розвивається цироз і його ускладнення (наприклад, асцит, кровотеча) 5-річний рівень виживання становить приблизно 50%, вона вище у пацієнтів з абстиненцією і нижче у продовжують приймати алкоголь.

лікування

• Абстиненція.
• Підтримуюча терапія.
• Кортикостероїди і ентеральне харчування при важкому алкогольному гепатиті.
• Іноді - трансплантація печінки.

Обмеження вживання алкоголю

Абстиненція - основна умова лікування, це попереджає прогресуючий перебіг алкогольної хвороби печінки і подовжує тривалість життя. Оскільки дотримання цієї умови є проблемою, необхідно ставитися до цього з розумінням. Поведінкові та психосоціальні інтервенції можуть надати допомогу в мотивації до цього пацієнта- вони включають реабілітаційні програми і організацію груп підтримки, короткі інтервенції повинні проводитися лікарями загальної практики, дотримання рекомендацій по лікуванню алкогольної залежності може бути посилено мотиваційними бесідами (підвищення мотивації до лікування).

Ліки, якщо використовуються, служать тільки доповненням до мотивації пацієнта. Антагоністи опіоїдних рецепторів і препарати, модулирующие рецептори у-аміномасляної кислоти (баклофен і акампростат) надають короткостроковий ефект, зменшуючи потяг до алкоголю і симптоми і скасування. Дісульфірам пригнічує альдегіддегідрогеназу, що призводить до акумуляції ацетальдегіду, таким чином, вживання алкоголю протягом 12 годин після прийому дисульфіраму викликає відчуття жару і інші неприємні ефекти. Проте прийом дисульфіраму не довело свою здатність до стимуляції абстиненції і, відповідно, рекомендований лише обмеженому числу пацієнтів.

підтримуюча терапія

Принципи ведення пацієнтів акцентують увагу на підтримуючої терапії. Повноцінна дієта і вітаміни (особливо вітаміни групи В) важливі протягом перших днів абстиненції. Скасування алкоголю вимагає використання бензодіазепінів (наприклад, діазепаму). У пацієнтів з вираженою алкогольної хворобою печінки надлишкова седация може посилити печінкову енцефалопатію, отже, її необхідно уникати.

Важкий гострий алкогольний гепатит зазвичай вимагає госпіталізації, часто - в реанімаційне відділення, що полегшує завдання парентерального харчування (що може допомога у вирішенні проблеми дефіциту харчування) і дає можливість проводити моніторинг специфічні ускладнення (наприклад, інфекцію, специфічні порушення внаслідок дефіциту харчування, електролітні порушення, енцефалопатію Верніке, психоз Корсакова, портальну гіпертензію, асцит, портосистемного енцефалопатію, (див. Керівництво).

специфічне лікування

Кортикостероїди (наприклад, преднізолон 40 мг на день перорально протягом 4 тижнів з подальшим зменшенням дози) покращують короткострокову виживаність пацієнтів з важким гострим алкогольним гепатитом без інфекційних ускладнень, ЖК-кровотечі, ниркової недостатності або панкреатиту.

Крім кортикостероїдів і ентерального харчування, чітко встановлені кілька інших специфічних методів лікування. Антиоксиданти (наприклад, 5-аденозилметионин, фосфатидилхолін, метадоксін) показують обіцяє ефект щодо зменшення пошкодження печінки на ранній стадії цирозу, але це вимагає подальших досліджень. Лікування антіцітокіновую препаратами, зокрема спрямованими проти тумор-некрозірующего фактора а (TNF- ), спрямований на зменшення запалення, але дає суперечливі результати в невеликих дослідженнях. Пентоксифілін - інгібітор фосфодіестерази, що інгібує синтез TNF- має певний ефект. За контрастом, коли використовуються біологічні агенти, які інгібують TNF- , (наприклад, інфлісімаб, етанерцепт), зростає ризик розвитку інфекції, який перевищує користь. Препарати, які призначаються для зменшення фіброзу (наприклад, колхіцин, леніцілламін), і ліки, спрямовані на нормалізацію гиперметаболической стану алкогольної печінки (наприклад, пропилтиоурацил), не володіють доведеним ефектом.

Трансплантація печінки може розглядатися при важкій формі хвороби. Після трансплантації 5-річна виживаність порівнянна з такою у пацієнтів з неалкогольний природою захворювання - досягаючи 80% у хворих без активного патологічного процесу і 50% - при гострому алкогольному гепатиті.