Аутоімунний гепатит, лікування, симптоми, причини, ознаки

Аутоімунний гепатит I типу

I тип (люпоідний гепатит) найбільш широко поширений. Більшість хворих (78%) складають жінки, нащадки уродженців Північної Європи. У більшості випадків (40%) захворювання починається гостро, а у частини хворих розвивається блискавичний гепатит. Ще 25% хворих звертаються за медичною допомогою на стадії цирозу печінки, що свідчить про млявому безсимптомному прогресуванні захворювання.

Поширеність аутоімунного гепатиту I типу становить приблизно 17 на 100 000 населення. На частку аутоімунногогепатиту доводиться 11-23% всіх випадків хронічного гепатиту.

Симптоми і ознаки. Найчастіші симптоми - нездужання і швидка стомлюваність. Як правило, відзначаються збільшення печінки і жовтяниця.

Лабораторні дослідження. Активністьамінотрансфераз сироватки зазвичай підвищена на порядок. Активність ЛФ часто підвищена, але не більше ніж удвічі. Характерна також гипергаммаглобулинемия (50-100 г / л), в основному за рахунок IgG.

Під час гістологічного дослідження биоптата печінки виявляють помірні або виражені ступінчасті некрози в відсутність пошкоджень жовчних проток, гранульом або виражених змін, що дозволяють запідозрити інше захворювання печінки. Можуть виявлятися плазматичні клітини і псевдозалозисті структури ( «розетки»).

Аутоімунний гепатит II типу

Він в більшості випадків розвивається в дитячому віці, проте зустрічається і у дорослих і в цьому випадку частіше супроводжується іншими аутоімунними захворюваннями. Найчастіше захворювання розвивається гостро, іноді навіть у формі блискавичного гепатиту, і швидко прогресує до цирозу печінки.

Аутоімунний гепатит III типу

Аутоімунний гепатит III типу, можливо, є варіантом аутоімунного гепатиту I типу, а не окремим захворюванням.

Однак в 30% випадків у цих хворих можуть виявлятися антитіла до гладких м`язів і антитіла до мембран гепатоцитів, ревматоїдний фактор, антитиреоїдні антитіла, антитіла до мітохондрій.

інші показники

У хворих на аутоімунний гепатит практично завжди виявляють антитіла до фракції специфічних ліпопротеїдів печінки (печінково-специфічний ліпопротеїд) і до одного з її компонентів, рецептора асіалоглікопротеідов. Ці антитіла виявляються при ряді хронічних захворювань печінки, в першу чергу пов`язаних з імунними порушеннями і супроводжуються запаленням в перипортальной області. Титр антитіл до фракції специфічних ліпопротеїдів печінки і рецептора асіалоглікопротеідов прямо пропорційний тяжкості гепатиту за даними гістологічного дослідження і змінюється при імуно-супресивної терапії.

Кордон між аутоімунним гепатитом і первинним біліарним цирозом провести не завжди легко. Описано перекривання гістологічних, клінічних та імунологічних характеристик цих захворювань. У деяких молодих хворих аутоімунний гепатит може прогресувати з розвитком склерозуючого холангіту. Як правило, аутоімунний гепатит прогресує повільно. Однак в деяких випадках можливе різке загострення, яке може привести до раптової смерті.

Причини аутоімунногогепатиту

Етіологія аутоімунногогепатиту, що полягає в розвитку запальних і некротичних процесів у печінці, невідома.

Симптоми і ознаки аутоімунного гепатиту

Відомі дві хвилі захворюваності з урахуванням віку -10-30 лети після 40 років. Часто страждають молоді жінки, але захворювання реєструють у всіх групах.

До 40% випадків починається з картини гострого гепатиту, але гостра печінкова недостатність виникає рідко. Як правило, з`являються і наростають жовтяниця, слабкість, швидка стомлюваність, біль у животі і лихоманка. У 30-80% хворих цироз на момент появи симптоматики вже сформований.

До початку використання імуносупресивної терапії 3-5-річна летальність становила 50%. Якщо ж за допомогою такої терапії підтримувати ремісію, то і при наявності цирозу печінки 10-річна виживаність досягає 90%.

Завжди є ймовірність наявності додаткових синдромів. Так, у 8% хворих з клінічною картиною аутоімунного гепатиту виявляють антимітохондріальні антитіла і холангіт, що свідчить про розвиток одночасно з гепатитом цирозу печінки, а в 6% випадків ознаки ураження біліарного дерева дозволяють говорити про первинний склерозуючому холангите. Анти-LKMI антитіла знаходять у 2-5% хворих з інфекцією HCV.

Обстеження аутоімунногогепатиту

Для встановлення точного діагнозу необхідно виявити циркулюючі аутоантитіла в титрі вище 1: 80- перевищення нормального вмісту IgG, виключити інші причини захворювання.

У тих випадках, коли не вдається зібрати воєдино всі класичні критерії аутоімунного гепатиту, користуються стандартизованими бальними системами оцінки, що включають відповідні клінічні, лабораторні та гістологічні параметри.

Для аутоімунногогепатиту характерно підвищення активності трансаміназ (ACT і АЛТ) в 1,5 рази по відношенню до верхньої межі норми протягом більше 6 міс. активність АЛТ gt; 1000 ОД / л виявляють рідко (слід зазначити, що активність АЛТ gt; 1000 ОД / л властива ураження печінки в результаті впливу лікарських засобів, вірусного ураження та ішемії).

Відео: Гепатит С - симптоми, причини і діагностика

Залежно від результатів серологічного обстеження виділяють три типи захворювання:

• Тип 1. До першого типу відносяться 80% випадків, з цих хворих 70% складають жінки молодші 40 років. У хворих виявляють антинуклеарні антитіла і / або антитіла до гладком`язових клітин. У 97% випадків концентрація IgG підвищена. Хвороба добре піддається імуносупресивної терапії у 80% хворих, але у 25% виявляють цироз печінки вже на момент встановлення діагнозу.
• Тип 2. Дуже рідкісний варіант для США, в Європі він може становити 20% випадків захворювання. Зазвичай діагноз встановлюють у дітей. У хворих одночасно виявляють анти-LKMI і анти-LC-антитіла, але антинуклеарні антитіла і антитіла до гладком`язових клітин зазвичай відсутні. Гепатит характеризується прогресуючим перебігом і погано відповідає на імуносупресивну терапію.
• Тип 3. Клінічна картина хвороби така ж, як при типі 1, але антинуклеарні антитіла, антитіла до гладком`язових клітин і анти-LKMI не виявляються, однак присутні антитіла до розчинного печінковому антигену (анти-SLA).

Для аутоімунного гепатиту характерно значне підвищення активності трансаміназ (трохи нижче 2000 одиниць), хоча іноді піднімається до декількох тисяч ОД, виявлення антитіл до міоцитах гладкої мускулатури і антиядерних антитіл, підвищенням IgG (поліклональних). У нормі вміст глобулінів в крові не перевищує 35 г / л. Підвищення глобулінів більше 45 г / л має завжди викликати підозру на наявність у пацієнта аутоімунногогепатиту.

Діагноз підтверджують за допомогою біопсії печінки. Лікування: глюкокортикоїди і азатіоприн (1 мг / кг), призначають пацієнтам, яким тимчасово протипоказано проведення гормональної терапії в зв`язку з підозрою на вірусний гепатит доти, поки гепатит буде уважно (негативний результат на HBsAg). Якщо дана терапія неефективна, у молодих пацієнтів (молодше 30 років) слід запідозрити хворобу Вільсона.

біопсія печінки

Для хвороби характерні перипортальні і лобулярні запальні зміни. Проте ніяких патогномонічних ознак аутоімунного гепатиту не існує. Прогноз визначають за ступенем вираженості гістологічних змін (запалення) і стадії (фіброз): виявлення мостовидних і мультілобулярнихнекрозов, цирозу дає привід для менш оптимістичного прогнозу. Визначитися з шансами на те, що ремісія без лікування триватиме довго, допомагають результати повторних біопсій на тлі проведеної терапії.

Лікування аутоімунного гепатиту

Раніше аутоімунний гепатит діагностували за результатами гістологічного дослідження вже на пізній стадії, коли захворювання прогресувало і через 4-5 років призводило -до смерті. Сьогодні більшість хворих потрапляють в поле зору лікарів значно раніше, до розвитку цирозу печінки. Показники смертності в контрольних групах хворих і великих контрольованих досліджень свідчать про те, що без лікування більше половини хворих помирають протягом 3-5 років. Накопичено вагомі дані на користь того, що імуносупресивної терапії, в тому числі глюкокортикоїдами, призводить до зниження смертності. Лікування спрямоване на придушення запалення, зниження вираженості фіброзу і запобігання прогресування хронічного гепатиту з розвитком цирозу печінки.

глюкокортикоїди

Преднизон і преднізолон однаково ефективні. Їх призначають протягом 2-4 тижнів. Якщо помітний результат, дозу глюкокортикоїдів кожні 2 тижні знижують, орієнтуючись на активність АсАТ і АлАТ. Після досягнення ремісії деяким хворим досить низьких підтримуючих доз глюкокортикоїдів, і лише при повній відміні препарату спостерігається рецидив. У більшості випадків (близько 75%) необхідно довічне лікування. У період ремісії можна спробувати скасувати глюкокортикоїди. У разі рецидиву лікування слід негайно відновити і продовжувати протягом усього життя. Тривале лікування глюкокортикоїдами пов`язане з ризиком остеопорозу і компресійних переломів хребта. Хворим показані регулярні фізичні вправи, кальцій в поєднанні з вітаміном D і дифосфонати. Глюкокортикоїди володіють добре вивченими, передбачуваними, дозозалежними побічними ефектами: артеріальна гіпертонія, катаракта, цукровий діабет, остеопороз, схильність до різних інфекцій і збільшення ваги. Більшість цих побічних ефектів переборні, якщо доза препаратів не перевищує 10-15 мг / сут.

Азатіоприн і меркаптопурин

Застосування азатіоприну дозволяє досягти ремісії при більш низьких дозах глюкокортикоїдів.

Азатіоприн в дозі 2 мг / кг призначають одночасно з глюкокортикоїдами. Сам по собі він не призводить до ремісії, але для підтримання ремісії його в деяких випадках буває достатньо. Після досягнення ремісії доза азатиоприна може бути знижена до 50-75 мг. Меркаптопурин - активний метаболіт азатиоприна, однак при лікуванні аутоімунного гепатиту ці препарати не еквівалентні.

Гомозиготність по аллелю, що кодує неактивну форму тіопурин-Б-метилтрансферази (ферменту, який бере участь у метаболізмі азатиоприна і меркаптопурина), відзначається у 0,3% населення, а гетерозиготность (помірна недостатність ферменту) -у 11%. У цих випадках активність препаратів, а також їх токсичні ефекти, такі як нейтропенія та пригнічення кровотворення, посилюються. Тому перед призначенням азатіоприну або меркаптопурин слід виключити наявність вродженої недостатності тіопурин-S-Meтілтрансферази.

До побічних ефектів азатиоприна і меркаптопурина відносяться нудота, блювота, висип, панкреатит і цитопения, яка спостерігається менш ніж в 10% випадків. Ці явища оборотні при зниженні дози або відміні препаратів.

Інші методи лікування

При неефективності глюкокортикоїдів і непереносимості азатіоприну застосовують циклоспорин в дозі 5-6 мг / кг.

У невеликого числа хворих відчувалося застосування такролімусу, мікофенолової кислоти, тіогуанін, сиролімусу і будесоніду. Результати неоднозначні.

результати лікування

Ремісія досягається через 18 міс у 65% хворих, а через 3 роки - у 80%. Гістологічна картина нормалізується через 3-8 міс після клінічного поліпшення.

Якщо критерії ремісії досягнуто, можна спробувати скасувати препарат- однак це можливо лише у 21% хворих. При поновленні лікування зазвичай вдається знову досягти ремісії, але при його припинення знову розвивається рецидив.

Приблизно у 10% хворих лікування неефективне. У 70% таких хворих вдається досягти поліпшення при призначенні більш високих доз преднізону або преднізолону в поєднанні з азатіоприном. Лікування проводиться довічно. Після досягнення ремісії можна спробувати знизити дозу препаратів. При лікуванні десятирічна виживаність становить приблизно 90%. Наявність цирозу при біопсії печінки не впливає на ефективність лікування - таких хворих слід лікувати так само, як і хворих без цирозу. Печінковоклітинний рак розвивається у 05% хворих на аутоімунний гепатит, але тільки при наявності цирозу печінки. Для виявлення можливої пухлини раз на рік проводять УЗД.

трансплантація печінки

При виникненні тяжкої печінкової недостатності і неефективності медикаментозного лікування може бути проведена трансплантація печінки. Виживання при трансплантації становить 83- 92%, а десятирічна виживаність - 75%. При недостатній імуносупресивної терапії можливий рецидив гепатиту. У 3-5% випадків після трансплантації з причин, не пов`язаних з аутоімунним гепатитом, розвивається аутоімунний гепатит de novo - особливо у дітей, які отримують циклоспорин.

Ведення хворих при аутоімунному гепатиті

Терапію призначають, якщо активність АЛТ / АСТ перевищує норму більш ніж в 1,5 рази, концентрація IgG - в 2 рази, а при біопсії виявляють помірно або різко виражений перипортальний гепатит. Абсолютне показання - ситуація, коли активність АСТ / АЛТ більш ніж 10 разів перевищує норму, виявляють морфологічно важкий гепатит з некрозами і явне прогресування хвороби:

• Глюкокортикоїди складають основу лікування. За 2-4 роки вдається домогтися ремісії по біохімічним і гістологічним показниками у 80% хворих. Призначають тільки глюкокортикоїди або глюкокортикоїди в комбінації з азатіоприном. Початкова доза преднізолону зазвичай становить 30-50 мг 1 раз на день всередину протягом 14 днів. Далі мета полягає в зниженні дози по 5 мг за кожні 10 днів до підтримуючої дози, яка дорівнює 5-15 мг в день або менше. Не слід намагатися скасовувати препарат раніше ніж через 2 роки від початку терапії, а після закінчення цього терміну питання про скасування вирішують на підставі гістологічної картини (хвороба загострюється в 100% випадків, якщо на тлі лікування з`явилися ознаки цирозу печінки-у 20% випадків на тлі «гістологічного» одужання). Створюється враження, що ймовірність загострення не залежить від відповіді на терапію. У 10% хворих, незважаючи на застосування глюкокортикоїдів, гепатит прогресує.
• Азатіоприн. Немає сенсу розраховувати на досягнення ремісії при використанні препарату в якості монотерапії. Корисна комбінація азатиоприна з глюкокортикоїдами або застосування його в якості підтримуючої терапії після скасування гормонів. При цьому ремісія зберігається більш ніж у 80% хворих протягом 1-10 років. Зазвичай в складі комбінації азатіоприн призначають в дозі 1-1,5 мг / кг / день. Дозу збільшують до 2-2,5 мг / кг / день, якщо проводять монотерапію після досягнення ремісії. Дії препарату властиві серйозні побічні ефекти. Перед початком його застосування важливо перевірити, чи активовано тіопурин-метил-трансферази.
• Нові імуносупресори. Істинне їх значення при аутоімунному гепатиті до кінця не з`ясовано.
• Трансплантація печінки. Операцію можна запропонувати хворому з швидко прогресуючим перебігом, особливо якщо ніякого істотного ефекту не вдалося досягти за 4 роки консервативного лікування, або в разі, коли дуже рано відбувається декомпенсація функцій печінки. 5- і 10-річний рівень виживання після трансплантації досягає 90 і 75% відповідно. У трансплантаті також може розвинутися аутоімунний гепатит, але він рідко призводить до загибелі пересадженого органа.