Холангит: лікування, симптоми, причини, ознаки

Холедохолітіаз - це наявність каменів в жовчних протоках- камені можуть утворюватися в жовчному міхурі або в самих протоках. Ці камені викликають жовчні коліки, обструкцію жовчних шляхів, біліарний панкреатит або холангіт (інфекцію жовчних проток і запалення).

Холангит (Х) - запальний процес в жовчних протоках. Для виникнення Х необхідна наявність двох основних компонентів: застій жовчі і інфекція. Жовч в умовах застою є вкрай сприятливим середовищем для розвитку кокової флори і особливо кишкової палички. Серед причин, що порушують відтік жовчі, частіше обговорюються рубцеве звуження в області дуоденального соска (підпечінковий холестаз).

Причини обструкції жовчних проток:

• Камені (часто).
• Травма протоки при хірургічних втручаннях (часто).
• Пухлини.
• Рубцеві зміни на тлі хронічного панкреатиту.
• Зовнішня компресія кістою.
• Позапечінкові або внутрішньопечінкові стриктури на тлі первинного склерозуючого холангіту.
• Холангіопатія або холангіт при СНІДі.
• Паразитарна інвазія: клонорхозу (Clonorchis sinensis) або опісторхоз (Opistorchis viverrini)
• Міграція таких паразитів, як аскариди, в загальну жовчну протоку.

Камені можуть бути описані як:

• Первинні камені (зазвичай забарвлені коричневим пігментом), які формуються в жовчних протоках.
• Вторинні камені (зазвичай холестеринові), які формуються в жовчному міхурі, але мігрують в жовчні протоки.
• Залишкові камені, які були пропущені під час холецистектомії (виявлемие lt; 3 років).
• рецидивуючі камені gt; 3 років після хірургічного лікування.

Після холецистектомії камені з коричневим пігментом можуть формуватися в результаті застою (наприклад, в зв`язку з післяопераційної стриктурой) і подальшої інфекції.

Після холецистектомії частка пігментних каменів в протоках з часом зростає.

При часткової біліарної обструкції виникають жовчні коліки. Більш виражена обструкція викликає билиарную гіпертензію з дилатацією жовчних проток, жовтяницею і холангітом (приєднання бактеріальної інфекції). Конкременти, що перешкоджають нормальному надходженню жовчі через Фатер сосок, можуть привести до біліарного панкреатиту. Деякі пацієнти (як правило, люди похилого віку) маніфестують захворювання конкрементами, які раніше не викликали будь-яких симптомів.

При гострому холангіті билиарная обструкція створює умови для висхідної інфекції з 12-палої кишки. У більшості випадків (85%) обструкція викликана конкрементами холедоха, проте її причиною можуть бути пухлини або інші стани. Часто причиною інфекції служить грамнегативна флора (наприклад, кишкова паличка (Escherichia coii), клебсієла (Klebsiella sp.) - Ентеробактерій (Enterobacter sp.) - Менш часто - грампозитивних флора (наприклад, Ентерококи (Enterococcus sp.) І різні анаероби (наприклад, бактероїди (Bacteroides sp.), клостридії (Clostridia sp.). Симптоми включають абдомінальний біль, жовтяницю і лихоманку або озноб (тріада Шарко). Живіт при огляді болючий, печінка часто збільшена в розмірах і також болюча (нерідко в ній формуються абсцеси). порушення свідомості та гіпотензія служать предикторами 50% ризику смертності і високого ризику інвалідизації.

Рецидивуючий гнійний холангіт (орієнтальний холангиогепатит, гепатолітіаз) характеризується утворенням коричневих пігментних каменів у жовчних протоках. Захворювання зустрічається в Південно-Східній Азії. У просвіті жовчних проток міститься сладж і бактеріальний нетрі. Факторами служать недоїдання і паразитарні інвазії (наприклад, клонорхозу, опісторхоз). Паразитарні інвазії можуть викликати обструктивну жовтяницю із запаленням жовчних проток, проксимальним стазом жовчі, утворенням каменів і холангитом. Повторні цикли обструкції, інфекції і запалення призводять до стриктурам жовчних проток і біліарного цирозу. Позапечінкові протоки мають тенденцію до дилатації внутрішньопечінковий протоки з ознаками перідуктапьного фіброзу.

При холангіопатіі, асоційованої зі СНІДом застосування прямої холангиографии може виявити зміни, аналогічні таким при первинному склерозуючому холангите або стенозі фатерова соска. Найбільш імовірною причиною служить інфекція, зокрема цитомегаловірусна, криптоспоридіями або мікроспоридій.

причини холангіту

Обструкцію можуть викликати камені, стриктури жовчовивідних шляхів (при первинному склерозуючому холангите, раку підшлункової залози, холангіокарціноми і ін.), Паразитози (клонорхозу і ін.), Наслідки інструментальних втручань (особливо, якщо в результаті ЕХПГ не вдалося налагодити адекватного дренажу).

Симптоми і ознаки холангіту

У класичну тріаду симптомів (тріада Шарко) входять лихоманка (більше 90% випадків), жовтяниця (65%) і болю в правому підребер`ї (більше 40%). Виявлення всіх трьох ознак чітко вказує на діагноз, але таку комбінацію виявляють менш ніж у 20% хворих. Іноді доводиться констатувати розвиток у хворого септичного шоку і розлади свідомості.

До вторинних ускладнень відносять гостру ниркову недостатність, ДВС-синдром і абсцеси печінки.

Хронічний холангіт протікає з рецидивами, кожен з яких своїми симптомами нагадує гостру форму. У проміжку між загостреннями, якщо немає гепатиту або цирозу печінки, симптоми можуть бути відсутні.

Клінічна картина гострого Х або загострення хронічного процесу характеризується наступними симптомами:

• підвищена температура тіла;
• болю в правому підребер`ї на тлі гепатомегалии;
• жовтяниця.

Під час загострень печінку визначається збільшеною, поверхня її рівна, гладка, край може пальпувати заокругленим і болючим за рахунок розтягування печінкової капсули.

Жовтяниця при холангіті може бути обумовлена декількома причинами:

• часткова механічна закупорка загального ЖП;
• при розвитку гепатиту додаються елементи печінково-клітинною жовтяниці;
• елементи внутрішньопечінкового холестазу.

Жовтяниця може мати ундулирующий характер, різко посилюючись в період загострень.

Гнійний холангіт протікає вкрай важко - з вираженими ознаками інтоксикації. Останній нерідко ускладнюється реактивним правостороннім ексудативним плевритом, абсцесом легень, перитонітом, панкреатитом.

Діагностика при холангіті

У загальному аналізі крові спостерігається лейкоцитоз (підвищення кількості нейтрофілів).

Визначають вміст сечовини і електролітів. При септичному шоці розвивається ниркова недостатність.

Біохімічні показники функцій печінки: збільшення концентрації білірубіну і динаміка активності ферментів, в основному типова для холестазу (зростання активності ЛФ і ГГТ), також підвищується активність АЛТ і ACT.

Посів крові дає зростання приблизно в 50% випадків.

Чітке підтвердження діагнозу забезпечують екстреним проведенням УЗД або КТ, з їх допомогою вдається виявити дилатацію жовчних проток. Зникнення аеробіліі (присутність повітря в жовчних протоках) у хворих з біліарним стентів in situ свідчить про закриття просвіту в стенті.

ЕРХПГ дозволяє виявити розширені жовчні шляхи, підтвердити билиарную обструкцію, визначитися з методами лікування.

Лабораторні та інструментальні дані. У клінічному аналізі крові в період загострення спостерігаються анемія, високий лейкоцитоз (більше 1,5 х 109 / л).

У клінічному аналізі сечі відзначаються помірно виражена протеїнурія, циліндрурія. З`являються жовчні пігменти і уробилин.

При сонографії визначаються гепатомегалия, розширені внутрішньопечінкові жовчні протоки. Статична сцинтиграфія з технецием підтверджує наявність гепатомегалії.

Прогноз при хронічному Х визначається можливими ускладненнями, істотно відбиваються на перебіг та наслідки захворювання.

При расспросе слід звернути увагу на наступні показники:

• кількість сечі;
• наявність або відсутність нічного діурезу;
• характер сечовипускання (наявність дизурії):
• хворобливість;
• частота сечовипускання;
• наявність або відсутність ниркових кольок і болю в поперековій області;
• зміна кольору сечі;
• наявність диспептичних скарг;
• присутність головних болів і набряків.

При виявленні частини з перерахованих скарг приступають до збору анамнезу, що стосується розвитку захворювання.

Перш за все слід з`ясувати, коли з`явилися перші ознаки Х і, зокрема, передували йому будь-які простудні або інші хронічні запальні захворювання. У жінок завжди уточнюють, чи були вагітності і як вони протікали, так як ряд захворювань нирок загострюється під час вагітності, що проявляється розвитком нефропатії вагітності різних ступенів. Це характеризується розвитком набряків, підвищенням артеріального тиску і появою білка в сечі.

Перш за все оцінюється стан. Іноді при запущеній формі ниркової недостатності пацієнт може перебувати в дуже важкому і навіть коматозному стані. Ретельний огляд і обстеження хворого в такому стані вкрай ускладнені.

Огляд хворого. На початку огляду звертають увагу на наявність набряків і їх розташування (особа, ноги, порожнинні набряки). При значних набряках з`ясовується прибавка в вазі і період часу, протягом якого вона сталася (дні, тижні). Набряклість і блідість обличчя (fades nephritice) зустрічаються у осіб з нефротичним синдромом.

Далі слід дати оцінку стану шкірних покривів, визначити їх колір (бліді, жовтяничні, землистого кольору при уремії), вологість шкіри. Необхідно виявити сліди расчесов на шкірі, а також геморагічні висипання. Після цього приступають до обстеження.

діагноз

• Лабораторні функціональні печінкові тести.
• Ультрасонографія.

Ультрасонографія може показати камені жовчного міхура, іноді - холедоха (з меншою точністю). Загальний жовчний протік ділатіроан. Якщо протоки не розширені на ранній стадії захворювання, існує ймовірність того, що камені пройшли. Якщо діагноз викликає сумніви, виконується магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (МРХПГ), яка має високу діагностичної точністю по виявленню конкрементів. Якщо результати МРХПГ сумнівні, то виконується ЕРХПГ. КТ має меншу точністю в діагностиці конкрементів в порівнянні з ультрасонографія, але допомагає у виявленні абсцесів печінки.

При підозрі на гострий холангіт виконується клінічний аналіз крові і посів крові на культуру. Часто зустрічається лейкоцитоз і підвищення сироваткових амінотрансфераз до 1000 од / л, що пов`язано з гострими печінковими некрозами або мікроабсцеси.

лікування холангіту

• ЕРХПГ сфинктеротомия.

ЕРХПГ і сфинктеротомия для видалення каменів. Імовірність успіху цієї процедури становить 90% - до 7% хворих мають ускладнення (наприклад, геморагічний панкреатит, розвиток інфекцій з формуванням фіброзу і потім - стриктур). Лапароскопічна холецистектомія в порівнянні з відкритою операцією застосовується обмежено і після проведення ЕРХПГ і сфинктеротомии, оскільки не дає можливості досліджувати холедоха і виконати інтраопераційну холангіографія. Для пацієнтів з високим ризиком ускладнень після холецистектомії (наприклад, літніх) її альтернативою може служити сфинктеротомия.

Гострий холангіт вимагає надання екстреної медичної допомоги: підтримуючої терапії і негайного видалення каменів, що може бути виконано або ендоскопічно, або хірургічно. Пацієнтам призначають антибіотики аналогічно тому, як це роблять при гострому холециститі. Альтернативний режим для важких пацієнтів - це іміпінем і ципрофлоксацин плюс метронідазол для впливу на анаеробів.

При зворотному гнійному холангіті пацієнту необхідно забезпечити підтримуючу терапію, провести ерадикацію паразитів і механічно очистити протоки від каменів і дебріта ендоскопічно (при виконанні ЕРХПГ) або хірургічно.

Якщо у хворого різко виражена артеріальна гіпотензія і явні ознаки септичного шоку, дуже велике значення набуває заповнення втрат рідини і догляд за тими частинами тіла, в яких можуть розвинутися гипостатические явища.

Призначають внутрішньовенно антибіотики широкого спектру дії (наприклад, цефалоспорин + метронідазол, або піперацилін / тазобактам). Однак необхідно мати на увазі, що антибіотики самі по собі без усунення біліарної обструкції рідко призводять до вирішення холангіту.

Дуже велике значення має ЕРХПГ з декомпресією жовчовивідних шляхів (сфинктеротомия з видаленням каменя, установка стента і т.п.). Припустимо черезшкірний транспеченочних дренаж, але в зв`язку з дуже високою частотою ускладнень до нього вдаються лише в тих випадках, коли ЕРХПГ виявляється безуспішною або технічно неможлива (крім того, пункція часто призводить до різкого наростання бактеріємії).

Летальність становить 7-40%. Поганий результат безпосередньо залежить від зволікання з патогенетичними лікувальними втручаннями.