Гострий гепатит: лікування, симптоми, ознаки, причини, діагностика

Об`єднують велику групу інфекційно-токсичних і алергічних уражень печінки, що супроводжуються функціональними зрушеннями і анатомічними змінами печінкових клітин з можливим залученням до процесу різних структурних елементів органа. У переважній більшості випадків закінчуються повним одужанням, а іноді можуть стати джерелом розвитку хронічних гепатитів та цирозів печінки.

Гострі гепатити є збірної групою захворювань печінки, які поділяються на:

• власне інфекційні захворювання (вірусні гепатити, лептоспірозная жовтяниця - хвороба Вейля - Васильєва);
• вторинні інфекційні гепатити (на тлі крупозноїпневмонії, сепсису, захворювань системи крові, частіше - інфекційного мононуклеозу);
• токсико-алергічні гепатити (різні ліки, промислові отрути - інтоксикація фосфором, миш`яком і його сполуками);
• токсичні, переважно алкогольні гепатити.

Це кишкова інфекція, що виявляється як общеінфекціонной захворювання. Ще С. П. Боткін пророче передбачав інфекційну природу гострих гепатитів та запропонував назву катаральної жовтяниці. Це захворювання довгий час носило його ім`я - хвороба Боткіна. Початок прямого доказу вірусної природи, що виникла після вакцинації проти лихоманки паппатачи. У 1965 р В. S. Blumberg з співавторами в сироватці австралійських аборигенів виявили антиген, який давав виразну преципитацию з сироваткою двох пацієнтів, повторно отримували гемотрансфузії. Автори назвали цей антиген австралійським (Au-антиген). За це відкриття дослідники були удостоєні Нобелівської премії. Надалі детальні серологічні дослідження та титрування вірусів А і В показали, що частина захворювань типовим ОВГ не належить ні до однієї з цих форм, і був запропонований термін «гепатит ні А, ні В». Дана форма з парентеральним шляхом передачі вірусу отримала пізніше назву гепатиту С, а збудник епідемічного гепатиту ні А, ні В з ентеральним шляхом передачі був визначений як гепатит Е.

У 1977 р італієць V. Rizetto виявив ще один збудник гепатиту. У літературі останнього часу цей різновид вірусів частіше називають вірусом D. Він виявився ковірусом, здатним до реплікації тільки в присутності вірусу В.

В даний час є всі надійні критерії діагностики для всіх вірусів від А до Е.

Поширеність ОВГ в світі велика і значно перевищує таку ВІЛ-інфекції. У різних регіонах число інфікованих ОВГ становить десятки мільйонів чоловік, а число хворих цією формою патології досягає 1 млн на рік. За даними ВООЗ (1993), ОВГ зустрічається серед всіх важких вірусних захворювань. Він включає кілька однотипно протікають інфекцій, які розрізняються по етіологічної і епідеміологічної характеристикам.

Вірусні гепатити (ВГ) - це група з диспепсичними синдромами, жовтяницею, гепатоліенальним синдромом.

Вірусний гепатит А (ВГ-А) - відноситься до вірусів, входячи в більш вузьку групу ентеровірусів. Генетична основа віріона - рибонуклеїнова кислота (РНК). Захворювання відноситься до хвороб «брудних рук». Це самоізлечівается інфекція, без хронізації.

Вірусний гепатит В (ВГ-В) - відноситься до сімейства гепаднавирусов, що містять ДНК, які
вражають гепатоцити.

ВГ-С - невеликий РНК-вірус, можливо відноситься до флавивирусов. Особливе значення захворювання набуває у наркоманів. У різних країнах ураженість цієї групи людей становить до 40-80%. Встановлено, що у всьому світі вірусами гепатиту В і С заражено понад 6 млрд осіб. Багато інфекціоністи називають вірусний гепатит «ласкавим вбивцею», так як інфекція досить підступна: у 40-45% протікає безсимптомно, але вельми часто служить провісником грізних наслідків. Так, у 80% хворих вона трансформується в хронічну форму, а у 20-30% розвивається цироз печінки і гепатома. Деякі дослідники в останні роки дотримуються думки, що відсоток трансформації в цироз печінки і рак може досягати 60-80 (!), Т. Е .. в абсолютної більшості хворих на гостру форму вона переходить в хронічну. Для діагностики вірусного гепатиту С використовується виявлення антитіл до вірусу за допомогою імуноферментної методики, але найбільш вірогідно визначення вірусної РНК здійснюється за допомогою PCR-реакції (полімеразної ланцюгової реакції).

ВГ-Д. Дельта-вірус є зовнішній, який є поверхневий антигеном вірусного гепатиту В - HbsAg. Для реплікації вірусного гепатиту D необхідна присутність вірусу В.

ВГ-Е. Вірус Е є неповним вірусом. Геном вірусу гепатиту Е покритий поверхневою оболонкою, яка представляє собою протеїн, а внутрішньої оболонки РНК вірус не має.

Вірусний гепатит - широко поширене захворювання. Протягом останніх років зберігається понад 500 млн носіїв, а частота зараження наркоманів перевищує 50%.

Наведені відомості носять уривчастий, схематичний характер і в більш докладної, систематизованої формі повинні бути представлені в курсі інфекційних хвороб на старших курсах.

Хворий з початковими проявами ОВГ вперше потрапляє в поле зору терапевта - лікаря загальної практики.

Причини гострих гепатитів

У розвитку гострого гепатиту провідне місце належить хвороби Боткіна. Серед інших інфекцій з тією або іншою частотою гепатит спостерігається при лептоспірозі, або хвороби Вейля - Васильєва, жовту лихоманку, мононуклеозе, тифо-паратіфозних інфекціях, амебіазі, сифілісі, малярії, бруцельозі, крупозній пневмонії, сепсисі, грипі. Часто ці гепатити представляють один із проявів синдромного поразки двох або кількох органів. Гострі гепатити можливі при Шистосоматози, трихінельоз, клонархозе, токсоплазмозі, сальмонеллезах, отруєннях хімічними (хлороформ, чотирьох-хлористий вуглець, нафталін, миш`як, фосфор, свинець, тетрахлоро-етан, тринітротолуол, динитрофенол, етанол і ін.) І лікарськими речовинами (сульфаніламіди , антибіотики, ПАСК, аміназин, барбітурати, анаболічні гормони, екстракт папороті, метилтиоурацил і ін.), а також деякими грибами (мухомори, сморчки) і алкалоідоносних рослинами (наприклад, геліотроп). Нарешті, відомі гепатити ішемічного характеру І в результаті променевого впливу, переливання несумісної крові,-введення вакцин і сироваток, хоча виключити в останніх випадках ймовірність вірусного гепатиту не завжди можливо.

Симптоми, ознаки та перебіг гострих гепатитів

Симптоми і перебіг залежать від етіологічного фактора. Спочатку скарги невизначені: поганий апетит, часто відразу до їжі, тяжкість, іноді невеликі болі в правому підребер`ї, порушення функції кишечника, катаральні явища, артральгии, загальна слабкість, стомлюваність, головний біль, нерідко підвищення температури, іноді шкірні алергічні прояви (кропив`янка), чутливість печінки при пальпації, уробіліноген в сечі, зрушення осадових проб. Надалі відзначаються жовтяниця, знебарвлені стілець, брадикардія, гіпотонія, можливі зміни міокарда, зменшення діурезу, поява в сечі еритроцитів, білка, іноді циліндрів, в крові лімфомоноцітарная реакція. У більшості випадків при рано почате лікування настає одужання. Однак можливий результат в гостру або підгостру дистрофію печінки і цироз печінки.

Як і хвороба Боткіна (див. Гепатит епідемічний), гострі гепатити часто протікають з жовтяницею, некрозами печінки, іноді настільки вираженими, що гепатит важко відрізнити від гострої жовтої атрофії. Жовтяниця може носити не тільки печінковоклітинний, але і холестатичний характер-рідше спостерігається гемолітична желтуха- іноді жовтяниця відсутня.

Гепатит при лептоспірозі протікає на тлі інфекційно-септичного стану з поворотної лихоманкою, ознобом, запамороченням, головним болем, безсонням, гикавкою, блювотою. Характерні геморагічні герпетичні висипання, бронхіт, нефрит, аденопатия, лейкоцитоз, Розпізнаванню хвороби сприяють епідеміологічний анамнез, виділення лептоспір з крові і сечі.

Своєрідно перебіг гепатиту при жовтої лихоманки - важкої екзотичної трансмісивною вірусної інфекції, при якій в печінці знаходять дистрофічні зміни, що досягають ступеня коагуляційного некрозу гепатоцитів. Захворювання починається бурхливо, підвищенням температури, гіперемією покривів і геморагій. Часто супроводжується Гепаторенальний синдромом, жовтяницею, анурією, диспепсичними явищами, а іноді і токсичним енцефалітом. Печінка збільшена. При важкій формі летальність досягає 60%. Смерть настає частіше не від печінкової коми, а від уремії.

Гепатит при інфекційному мононуклеозі в більшості випадків протікає по МЕЗЕНХІМАЛЬНИХ типу. Однак можливі жовтяничним форми хвороби, і тоді в печінці знаходять осередкові некрози, а також поодинокі жовчні тромби. Характерна виражена лімфаденопатія, лейкоцитоз зі збільшенням кількості мононуклеарних клітин. Реакція на гетерофільних антитіла (реакція Пауля - Буннеля) зазвичай позитивна.

Про сальмонельозне токсичному гепатиті слід думати у випадках, коли є вказівка на так звані харчові отруєння і жовтяниця слід безпосередньо за шлунково-кишковими порушеннями.

Багато токсичні гепатити, в тому числі при отруєнні промисловими і побутовими отрутами, протікають з зональними некрозами і ожирінням печінки при мізерної реакції мезенхіми, супроводжуються жовтяницею і явищами некротичного нефроза. Діагностика полегшується, якщо на виробництві одночасно уражаються багато осіб, особливо коли безсумнівно вплив великих доз отрути і коли в самій клінічній картині, крім ураження печінки, фігурують характерні симптоми інтоксикації, як, наприклад, катаракта, властива отруєння тринітротолуолом.

Лікарські гепатити можуть характеризуватися токсичним і алергічним ураженням печінки (зазвичай на тлі алергічного діатезу). Їм зазвичай притаманні явища внутрішньопечінкового холестазу, нерідко з розвитком стійкої жовтяниці. Однак жовтяниця може протікати і по типу важкого гепатоцелюлярного поразки з масивним некрозом і гострої жировою дистрофією печінки. Одночасно мають місце ураження інших органів (нирки, серце, кістковий мозок). Діагнозу допомагають ознаки лікарської непереносимості (свербіж, кропив`янка, гіпереозінофілія і т. Д.).

Прийнято розрізняти три стадії захворювання.

У переджовтяничний період до лікаря звертаються лише 3% хворих, і поставити діагноз виявляється вельми непросто. Центральним симптомом є анорексія, що виявляється резчайшим відразою до будь-якої їжі. Вона може поєднуватися з нудотою, слабкістю, втратою працездатності. До цих досить специфічними ознаками приєднується кілька інших груп симптомів (варіантів): грипоподібний з головними болями, ломота в теле- ревматоїдоподобний з поліартралгіями, переважно у великих суставах- шлунково-кишковий варіант з максимально вираженим диспепсичним сіндромом- змішаний, коли в різних поєднаннях представлені ознаки кожного з варіантів.

На цьому тлі може з`явитися минуща субфебрильна температура, що зберігається протягом декількох днів і обумовлена вірусемія. При об`єктивному дослідженні визначається помірне збільшення печінки, що супроводжується тупими болями в правому підребер`ї, пальпація часто болюча, край печінки злегка ущільнений, зазвичай закруглений. У сечі спостерігається підвищений вміст уробіліну (++), в крові можуть бути помірно підвищені рівні трансаміназ. Іноді відзначається холурія (сеча трохи темніє), піна сечі при збовтуванні має коричневий колір.

При настанні жовтяничного періоду протягом 3-4 тижнів. є розгорнута клінічна картина паренхиматозной (печінково-клітинною) жовтяниці. Печінка зберігається збільшеною, поверхня її гладка, рівна, край залишається помірно щільним і заокругленим. У у3 хворих збільшується селезінка, яку вдається пропальпувати. Сеча чітко темніє за рахунок появи жовчних пігментів. У розпал жовтяниці уробилин в сечі перестає визначатися, кал або світліше звичайного, або ахолічен. У крові, як при будь-якої вірусної інфекції, спостерігається лейкопенія. Через 3-4 тижні. настає криз, першими ознаками якого є зміна кольору калу (набуває коричневе забарвлення) і поява в сечі позитивної реакції на уробилин.

Лікування гострих гепатитів

Рання госпіталізація. Постільний режим і повноцінне харчування, багате вуглеводами, білками (80-100 г), вітамінами, ліпотропною фактором (творог, вівсянка), в рамках дієти № 5. Введення глюкози у вену (100 мл 10-20-40% розчину). Бажано крапельне внутрішньовенне вливання 5% розчину глюкози в кількості 1-1,5 л на добу разом з 10 мл 5% розчину аскорбінової кислоти.

Вітамінна терапія: вітамін B₁ по 50 мг, рибофлавін по 10-20 мг, вітамін В₁ по 25-30 мг 2-3 рази на день. У важких випадках вітамінні препарати вводять парентерально: вітамін В₁ по 1 мл 5% розчину внутрішньом`язово і вітамін В<sub>6</sub> (Піридоксин) по 1 мл 2,5% розчину 1-2 рази на день в м`язи, нікотинова кислота по 5 мл 1% розчину внутрішньовенно повільно, вітамін В₁₂ по 50-100 мкг внутрішньом`язово через день.

При гострих інфекційних гепатитах одночасно з цим показана специфічна етіологічна терапія. При токсичних гепатитах виключення токсичних речовин, призначення антидотів або препаратів, які витісняють з організму промислові отрути (5% розчин унітіолу підшкірно по 5 мл 3 рази на день). При лікарських гепатитах скасування ліки, що викликав гепатит, і призначення десенсибілізуючої терапії. При легких та середньої тяжкості формах гострого гепатиту стероїдні гормони застосовувати не слід.

Щоб зменшити пошкодження мітохондрій, застосовують антигістамінні препарати (піпольфен, супрастин, димедрол) і холін, а при наявності канальцевого некрозу нирок проводять гемодіаліз.

При алкогольному гепатиті поряд з категоричною забороною Вживання спиртних напоїв, застосуванням повноцінної дієти, багатої білками і вітамінами, майже специфічним вважається призначення фолієвої кислоти за браком організмі таких хворих фоліати, вкрай необхідних для утворення ДНК. Якщо алкогольний гепатит протікає на тлі жирової дистрофії печінки, то показано лікування і анаболічними стероїдами, які прискорюють в цих випадках видалення жиру з органу.

У важких випадках токсичного гепатиту з масивними некрозами печінки можна виробляти обмінне переливання або перфузію крові хворого через печінку свині або мавпи (павіана). При рясної втрати рідини (наприклад, при сальмонеллезах) вводять велику кількість рідини, а при ацидозі призначають луги всередину або внутрішньовенно. У випадках токсоплазмозу показано одночасне застосування хлоридину з сульфаніламідними препаратами.

При алергічних гепатитах, крім елімінації і нейтралізації сенсибилизирующего речовини, застосовують десенсибілізуючі і протизапальні засоби. Кортикостероїди дають певний ефект при холангіолітіческіх гепатитах. Їх призначають при алергічних гепатитах, а також вираженою анорексії.