Варіанти ановуляции, не пов`язані з надлишком статевих стероїдів

Надниркованедостатність може бути первинною і вторинною. Первинна надниркова недостатність є наслідком руйнування коркового речовини надниркових залоз. Вторинна недостатність - наслідок дефекту гіпоталамо-гіпофізарної осі, що призводить до дефіциту АКТГ. При обох типах розвивається недостатність кортизолу, яка небезпечна для життя.
Основною причиною первинної недостатності наднирників є аутоімунне руйнування коркового речовини. В індустріально розвинених країнах аутоиммунная природа захворювання відзначається більш ніж у 60% випадків первинної надниркової недостатності. Хронічна недостатність проявляється такими симптомами, як слабкість, втома, розлади менструального циклу, а також такі гастроінтестинальні симптоми, як нудота, болі в животі, пронос, також це може проявлятися в зниженні ваги, зниженні тиску, гіперпігментації шкіри і слизових. Симптоми можуть розвиватися поступово протягом приблизно 3 років, і зазвичай мало виражені до тих пір, поки не настане повна декомпенсація.
Аутоіммунна недостатність надниркових залоз може бути самостійним захворюванням, але часто (більш ніж в 70% випадків) є частиною синдрому полігландулярна недостатності. Цей синдром буває двох типів.
Тип I виникає в дитячому віці і проявляється гіпопаратиреозом, кандидозом шкіри та слизових, надниркової недостатністю і іншими аутоімунними захворюваннями, такими як глютеновая хвороба (целіакія) і / або недостатність яєчників. Цей тип поєднується з мутацією аутоімунних-регуляторного гена (AIRE) і має аутосомно-рецесивний тип спадкування.
Тип II (синдром Шмідта) є формою аутоімунної недостатності надниркових залоз, що виникає у дорослих. Як правило, захворювання виникає після 30 років. Найбільш частою ознакою захворювання є діабет 1-го типу, міастенія gravis, тиреоїдит, недостатність яєчників і надниркових залоз. Сприйнятливість до цього захворювання носить спадковий характер, пов`язаний зі зміщенням рівноваги в зоні HLA-B 6-ї хромосоми. Аутоіммунна надниркованедостатність поєднується з наявністю аутоантитіл до ферментам, які беруть участь в стероїдогенезу. Ряд дослідників припускають, що антигенами при цьому захворюванні є 17 -гідроксилази, 21-гідроксилази і P450scc. Визначення антитіл до цих ферментам допомагає в постановці діагнозу аутоімунної надниркової недостатності.
Повсюдно найбільш поширеною причиною розвитку первинної надниркової недостатності є інфекційне (особливо туберкульозне) ураження наднирників. В процес буває залучено як коркове, так і мозкову речовину надниркових залоз, які поступово заміщуються казеозной гранулемою. Цей феномен часто поєднується з іншими проявами туберкульозної інфекції. Грибкове, вірусне і бактеріальне ураження зустрічаються значно рідше.
Найбільш частою причиною розвитку вторинної надниркової недостатності є пригнічення функції надниркових залоз в результаті прийому глюкокортикоїдних препаратів. Більш рідкісними причинами є лікування синдрому Кушинга, ураження гіпоталамо-гіпофізарної області і гіпопітуїтаризм (синдром Шиена). У цих пацієнтів симптоми зазвичай починаються як при гострій надниркової недостатності. Клінічні симптоми представлені болями в животі, зниженням артеріального тиску, лихоманкою і, можливо, глибоким шоком.
Розлади менструального циклу часто зустрічаються у пацієнток з надниркової недостатністю. Аутоіммунна недостатність надниркових залоз часто супроводжується яєчникової недостатністю. При синдромі полігландулярна недостатності ПНЯ розвивається при типі I у 50% пацієнтів, а при типі II - у 10%. Було показано, що наявність аутоантитіл, особливо до 17 -гідроксилази і P450scc, асоціюється з ПНЯ. Надниркованедостатність іншої етіології поєднується з розладами менструального циклу приблизно в 25% випадків. Точна причина ановуляции не встановлена, проте можливо в основі цього лежить хронічне захворювання.
Діагностика і лікування докладно розбираються в главі 20. Процес скринінгу включає біохімічне дослідження крові і визначення базальної концентрації кортизолу. Діагноз може бути підтверджений на підставі проведення провокаційної проби з екзогенних АКТГ

{Module дірект4}

Захворювання щитовидної залози
Поширеність захворювань щитовидної залози серед жінок репродуктивного віку становить 1-2%. Порушення функції щитовидної залози можуть розвиватися в результаті ураження гіпоталамуса, гіпофіза або самої щитовидної залози, що зустрічається найбільш часто. Для кращого розуміння патофізіології цих розладів необхідно добре розбиратися в нормальної фізіологічної регуляції.

1. Гипертиреоз - Клінічний синдром, який характеризується надмірною продукцією тиреоїдних гормонів. Клінічна симптоматика гіпертиреозу залежить від віку пацієнтки під час дебюту захворювання і від ступеня вираженості тиреотоксикозу. У патологічний процес можуть бути залучені всі органи і системи, і симптоматика може варіювати від безсимптомного перебігу до тиреоїдного кризу (тиреоїдний шторм). До типових проявів відносяться нервозність, слабкість, тремтіння, прискорене серцебиття, непереносимість високих температур, втрата маси тіла і неможливість сконцентруватися. Додатково можуть визначатися очні симптоми - відставання, птоз і офтальмоплегия. Розлади репродуктивної функції включають розлади менструального циклу, безпліддя і спонтанні викидні.
Найбільш частою причиною гіпертиреозу є аутоімунне ураження щитовидної залози, в результаті якого виникає надлишкова продукція тиреоїдних гормонів (хвороба Грейвса). Антитіла зв`язуються з рецептором до ТТГ і стимулюють щитовидну залозу секретировать гормони в надлишковій колічетсво. Іншими, більш рідкісними причинами гіпертиреозу є підгострий тиреоїдит, багатовузловий токсичний зоб, і struma ovarii.
Надлишок тиреоїдних гормонів впливає на статеві стероїди. Тиреоїдні гормони стимулюють продукцію ГЗСГ в печінці. В результаті в крові підвищується загальна кількість естрадіолу, естрону, тестостерону і дигідротестостерону, хоча концентрації їх вільних фракцій залишаються в межах нормальних значень. Кілька порушується і метаболічний кліренс, що можна частково пояснити підвищеним зв`язуванням. Підвищується швидкість конверсії андростендіону в естрогени і тестостерон. Значення цих метаболічних змін поки не визначено.
При гіпертиреоїдних станах часто відзначаються порушення менструального циклу. Точний механізм цих порушень поки не ясний. Чи не схоже, щоб на функцію гіпоталамо-гіпофіз-яєчники осі впливали змінені концентрації ТРГ або ТТГ. Можливо, порушується піковий викид ЛГ, хоча деякі дослідження показали, що у пацієнток з гіпертиреозом є нормальний відповідь ЛГ і ФСГ у відповідь на введення екзогенного ГнРГ. Можливо, свій внесок в менструальні порушення вносить втрата маси тіла і психологічні порушення, характерні для гіпертиреозу. Цікаво відзначити, що при біопсії ендометрія, яка проводилася жінкам з гіпертиреозом і аменореєю, було відзначено наявність секреторного ендометрія. Це свідчить про те, що у більшості жінок є овуляторні менструальні цикли. Менструальні порушення купіруються на тлі лікування основного захворювання.

2. Гіпотиреоз - Виникає внаслідок недостатньої продукції тиреоїдних гормонів, і є більш поширеною порівняно з гіпертиреозом захворюванням у жінок репродуктивного віку. До основних симптомів відносяться сонливість, зниження пам`яті, непереносимість низьких температур, сухість шкіри, підвищення волосся або надмірний ріст волосся, огрубіння голосу, нудота і запори. При огляді звертають на себе увагу загальмованість, брадикардія, помірне підвищення артеріального тиску, сухість шкіри, періорбітальний припухлість, набряк обличчя, кистей і кісточок, зниження сухожильних рефлексів. Розлади репродуктивної системи включають порушення менструального циклу, безпліддя і спонтанні викидні.
Найбільш частою причиною захворювання є аутоімунна деструкція щитовидної залози (тиреоїдит Хашимото), що викликається порушеннями клітинного та гуморального імунітету. Виробляються антитіла до тиреоглобуліну (АТ-ТГ) або тиреоїдної микросомальной пероксидази (АТ-ТПО). При гістологічному дослідженні відзначається лимфоидная інфільтрація. Іншими причинами захворювання можуть бути аблация щитовидної залози (операція або радіо-йод-терапія), кінцева стадія хвороби Грейвса або транзиторні тиреоїдити (вірусні, лікарські, післяпологові).
Механізми порушення менструальної функції при гіпотиреозі до кінця не зрозумілі. Можливим фактором може бути гиперпролактинемия, так як приблизно у третини пацієнток відзначається підвищення вмісту пролактину. Проте порушення менструального циклу відзначаються у пацієнтів і з нормопролактінеміей. При вивченні секреції ЛГ і ФСГ були отримані суперечливі дані, хоча в декількох дослідженнях було показано відсутність овуляторного піку. На тлі замісної терапії тиреоїдними гормонами менструальна функція відновлюється.
Дисфункція щитовидної залози часто проявляється неспецифічними симптомами, що призводить до несвоєчасної постановки діагнозу. Наявність менструальних порушень є показанням для скринінгового дослідження функції щитовидної залози. У більшості випадків достатньо визначення концентрації ТТГ. Для підтвердження діагнозу повторно визначають зміст ТТГ і периферичних тиреоїдних гормонів.