Нетуберкульозний мікобактеріоз

Причини не туберкульозного микобактериоза

Нетуберкульозні мікобактерії відносять до порядку Actinomycetalis, сімейству бактерій Micobacteriacae, який містить єдиний рід Mycobacterium.

Епідеміологія туберкульозного микобактериоза

Туберкульоз і лепра - заразні захворювання, джерело інфекції - хвора людина. У цих захворювань невисока ступінь контагіозності (особливо у лепри).

Даних офіційної статистики про поширеності та захворюваності нетуберкульозні микобактериозом по РФ немає. З огляду на, що НТМБ вважають безпечними в епідемічному плані, вони не підлягають обов`язковій реєстрації.

За оціночними даними, в РФ нетуберкульозний мікобактеріоз серед мікобактеріальних інфекцій у хворих на ВІЛ-інфекцію (шифр за МКХ-10: В20.0) становить 3-5% (300-500 хворих на рік). Оскільки в міру розвитку епідемії ВІЛ-інфекції в країні зростає число хворих, що мають виражений імунодефіцит, мікобактеріоз на території РФ стали реєструвати істотно частіше. Найбільш частою причиною микобактериозов є Mycobacterium avrum-intracellulare. За частотою викликаються захворювань цей вид далеко випереджає всі інші нетуберкульозні мікобактерії, викликаючи ураження у ВІЛ-інфікованих більше ніж в 95% випадків, а у осіб без ВІЛ-інфекції - більш ніж в 50% випадків.

У розвинених країнах генералізована МАС-інфекція займає серйозне місце серед найбільш поширених і важких інфекцій при прогресуючому імунодефіциті у хворих на ВІЛ-інфекцію. До появи АРВТ в благополучних країнах, де рівень захворюваності на туберкульоз був низький, МАС-інфекцію реєстрували майже у 40% хворих на СНІД. МАС-інфекція - істинно опортуністична захворювання і розвивається при важкому імунодефіциті. За даними більшості досліджень, серед ВІЛ-інфікованих пацієнтів з встановленим діагнозом генералізованого туберкульозного микобактериоза медіана кількості CD4 + Т-лімфоцитів на момент розвитку захворювання становила 25 клітин / мкл. В даний час розвиток микобактериоза у ВІЛ-інфікованих пацієнтів - критерій СНІДу практично у всіх клінічних класифікаціях світу. Захворювання пов`язане з високим ризиком летального результату. Летальність хворих на ВІЛ-інфекцію з генералізованою МАС-інфекцією досягає 50%.

Патогенез туберкульозного микобактериоза

При проникненні умовно-патогенних НТМБ в макроорганизме відбувається або їх знищення за допомогою переважно клітинного імунітету, або НТМБ починають заселяти органи і тканини (дихальні шляхи і шлунково-кишкового тракту). Найчастіше вони живуть і розмножуються як сапрофіти (безсимптомна колонізація). При порушенні імунітету господаря відбувається активація НТМБ і розвиток захворювання.

Симптоми і діагностика туберкульозного микобактериоза

Симптоми МАС-інфекції неспецифічні і подібні з симптомами туберкульозу і ряду інших вторинних захворювань, оскільки найбільш часто у хворих бувають так звані В-симптоми. Дуже часто вражений шлунково-кишкового тракту, тому що найчастіше зустрічаються симптоми на початку розвитку захворювання - діарея і болі в животі.

У пацієнтів з генералізованою МАС-інфекцією зміни на рентгенограмі органів грудної клітини нерідко відсутні або ре реєструються ознаки медиастинальной лимфаденопатии. У свою чергу, ураження внутрішньочеревних лімфатичних вузлів - дуже характерна ознака генералізованої МАС-інфекції.

Нерідко МАС-інфекція розвивається як прояв ВСВІС на тлі початку АРВТ. Лімфаденопатія з ураженням мезентеріальних та інших лімфатичних вузлів - часті ознаки цього синдрому. Слід підкреслити, що для микобактериоза, який розвивається поза ВСВІС, периферична лімфаденопатія нехарактерна. Крім того, ознаками цього синдрому можуть бути підвищення температури, поява нових або збільшення наявних інфільтратів в легенях, асцит, спленомегалія.

При вираженому імунодефіциті променева картина ураження органів грудної клітини неспецифічна і подібна до рентгенологічними проявами у хворих на туберкульоз. Виявляють поразки внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, у ряду хворих реєструють інфільтрати, диссеминацию, іноді утворення порожнин розпаду в легенях (кавітарная форма микобактериоза). При проведенні УЗД органів черевної порожнини виявляють луна-ознаки збільшення печінки, селезінки, мезентеріальних лімфатичних вузлів, які формують пакети і конгломерати, нерідко з розпадом. На відміну від туберкульозу для МАС-інфекції нехарактерно ураження серозних оболонок і ЦНС.

Результати лабораторних досліджень також неспецифічні. Разом з тим для генералізованої МАС-інфекції характерна залізо-дефіцитна анемія важкого ступеня (нерідко кількість гемоглобіну знижується - lt; 70 г / л). Іноді реєструють панцитопению і підвищення активності ЛФ.

Згідно з рекомендаціями Американського торакального суспільства по діагностиці і лікуванню не туберкульозного микобактериоза (2007), діагноз микобактериоза можна встановити при дотриманні певних клінічних та мікробіологічних критеріїв.

До клінічним критеріям микобактериоза відносять:

• респіраторні симптоми;
• вогнищеві або порожнинні зміни в легенях при променевому дослідженні;
• виключення інших причин розвитку цих ознак.

Остаточно підтвердити діагноз микобактериоза можна на підставі виділення М. avium-intracellulare або іншого виду при посіві крові, біопсії. При цитопенії, анемії (лабораторний критерій) поставити правильний діагноз допомагає пункція кісткового мозку з ідентифікацією збудника.

Золотий стандарт діагностики микобактериоза, так само як і туберкульозу, - культуральная діагностика. У РФ диференціювання НТМБ від МБТ є тільки бактеріологічними лабораторіями фтизіатричної служби, а видова ідентифікація НТМБ - тільки референс-лабораторій регіонального рівня або НДІ туберкульозу.

Визначення видової приналежності НТМБ можливо при аналізі ДНК, виділеної з бактеріальних культур. Найбільш швидкий метод, що володіє максимально можливою специфічністю і чутливістю, що дозволяє виявити і диференціювати штами НТМБ від штамів, що належать до МТС, - ПЛР. Метод вибору для ідентифікації мікобактеріальних видів в даний час - секвенування ПЛР-фрагментів геному мікобактерії.

В даний час розробляють тест-системи, що виявляють патогени, що належать до різних видів НТМБ, безпосередньо в діагностичному матеріалі.

Гистоморфологические прояви запалення при МАС-інфекції, як правило, не мають патогномонічних ознак. Нерідко уражена тканина буває заміщена мономорфнимі великими клітинами типу гістіоцитів, що створює враження про пухлину гістіоцитарної ряду.

Клініко-експертні аспекти туберкульозного микобактериоза

Подібність клініко-ренггенологіческіх проявів і виявлення в мокротинні КУМ часто обумовлюють перебування хворих микобактериозом у фтизіатричних установах. Однак, виходячи з наявних уявлень про захворювання, перебування хворих микобактериозом в протитуберкульозному закладі небезпечно. Це перш за все пов`язано з високим ризиком інфікування МБТ, особливо для хворих на ВІЛ-інфекцію.

В даний час нормативна та клініко-експертна база по мі-кобактеріозам на етапі становлення. Відсутні національні протоколи ведення таких пацієнтів.

Лікування і профілактика не туберкульозного микобактериоза

Лікування туберкульозного микобактериоза дуже тривалий, полікомпонентну і складається з комбінації антибіотиків і ПТП. На жаль, спектр ПТП для лікування микобактериозов обмежений через природної стійкості НТМБ до більшості з них.

Найбільш ефективна група антибактеріальних препаратів щодо придушення популяції MAC - макроліди (кларитроміцин або азитроміцин). Їх вважають препаратами вибору при лікуванні МАС-інфекції у хворих на ВІЛ-інфекцію (в РФ не зареєстровані показання до медичного застосування азитроміцину щодо лікування туберкульозного микобактериоза).

Так само як і при туберкульозі, хворому микобактериозом показано призначення комбінації антимікробних препаратів на тривалий термін. Емпірична терапія включає кларитроміцин в поєднанні з етамбуто-лом і рифабутином. Тривалість терапії не менше 6 міс. Експерти CDC в якості базового режиму лікування микобактериоза у хворих на ВІЛ-інфекцією пропонують двокомпонентну схему з використанням макроліда і етамбутолу протягом не менше 12 місяців. Критерії припинення терапії: відсутність клінічних ознак прогресування МАС-інфекції та кількість CD4 + Т-лімфоцитів вище 100 клітин / мкл на тлі АРВТ протягом 6 міс. При непереносимості кларитроміцину або його серйозних лікарських взаємодіях з АРВП його можна призначати на азитроміцин, який менше впливає на систему цитохрому Р450. При важкої генералізованої МАС-інфекції виправдано призначення четвертого препарату (аминогликозида або респіраторного фторхі-нолон) до основної схеми лікування.

В якості резервних препаратів застосовують: амікацин, фторхінолони і клофазімін (препарат для лікування лепри, не зареєстрований на території РФ).

Всі пацієнти з кількістю CD4 + Т-лімфоцитів нижче 50 клітин / мкл складають групу ризику по розвитку туберкульозного микобактериоза і потребують специфічної профілактики макролідами або кларитроміцином. На тлі ефективної АРВТ при кількості CD4 + Т-лімфоцитів вище 100 клітин / мкл протягом 3 міс первинну хіміопрофілактику і підтримуючу терапію можна скасувати.

При одночасному лікуванні ВІЛ і МАС-інфекцій існують лікарські взаємодії кларитроміцину і ряду АРВП.

Одночасний прийом кларитроміцину і вищевказаних АРВП не вимагає корекції дози кларитроміцину, за винятком поєднання його з LPV / r або RTV у хворих з нирковою недостатністю.

Одночасний прийом ефавіренцу (EFV) знижує концентрацію кларитроміцину на 39%. У цьому випадку доцільно замінити EFV на інший препарат або кларитроміцин на азитроміцин.