Терапія-мікобактеріоз легких: клініко-бактеріологічні критерії діагностики

Після відкриття Р. Кохом збудника туберкульозу людини биліпредпріняти активні бактеріологічні дослідження предметовокружающей середовища, тварин, продуктів харчування, води і грунту зметою пошуку єдиного джерела мікобактерій (МБ). Ісследованіязавершілісь відкриттям великого числа різних видів кіслотоупорнихмікробов, відмінних від мікобактерій туберкульозу (МВТ), але з медіцінскойточкі зору їх розглядали як курйозні знахідки. Тільки в1954 р Timpe і Runyon, зібравши значну колекцію МБ, інших, ніж МВТ, виділених з патологічного матеріалу від хворих, сделаліепохальное наукове відкриття про важливу етіологічну роль нетуберкулезнихмікобактерій (НТМБ) в захворюванні людини і тварин. Ця работапослужіла поштовхом до інтенсивного вивчення НТМБ і захворювань, які вони викликають, микробиологами, клініцистами та епідеміологами.

Серед вітчизняних вчених, які з ентузіазмом взялися заізученіе НТМБ, необхідно відзначити співробітницю ЦНІІТ (Москва) Н.М.Макаревіч, яка захистила в 1973 р докторську дисертацію натему "Атипові мікобактерії: методи ідентифікації, істочніківиделенія і значення в клініці туберкульозу". Професор М.П. Зиков (Ленінград) у своїй докторській дисертації "Мікробіологіческіеаспекти туберкульозу в країнах тропічної Африки" (1967) такжепроводіл дослідження по ідентифікації та визначенню лекарственнойчувствітельності НТМБ. Засновником бактеріологічних ісследованійНТМБ в нашому інституті є к.б.н. Т.Б. Ільїна. Ось уже більше 30 років СПбНІІФ веде роботу по вивченню НТМБ, розробці методови ідентифікації, діагностиці микобактериозов, навчання лікарів-бактеріологовПТД методам ідентифікації МБ. За минулий період в лабораторііінстітута ідентифіковано більше 3500 культур НТМБ, під наблюденіемв клініках інституту і міських стаціонарах перебувало 269 больнихмікобактеріозом легких. В останні роки інститутом випущений всвете ряд методичних рекомендацій: "Бактеріологічна і біохіміческаяідентіфікація мікобактерій" (1994 г.), "Лікування туберкульозу імікобактеріоза легень із застосуванням беталактамного антибіотиків"(1995 г.), "Діагностика та прогнозування клінічного теченіямікобактеріоза легких" (1997 г.).

Рід мікобактерій по визначник бактерій Берджи (1997 г.) насчітиваетболее 50 видів і підвидів мікобактерій. За здатністю визиватьзаболеванія людини і тварин мікобактерій можна розділити на3 групи. В одну групу входять безумовно патогенні (небезпечні) для людини і тварин види мікобактерій М. tuberculosis і M.bovis, які викликають туберкульоз людини і великого рогатогоскота, M. leprae - збудник захворювання прокази. В іншу -сапрофітние мікобактерії, які вільно живуть в навколишньогосередовища і, як правило, не є небезпечними для людини. До них относятсяM. terrae - виділена з грунту (землі), M. phlei - знайдена нацькувати Тимофіївці, M. gordonae (M. aqual) - виділена з водопроводнойводи. Проміжне становище займає група умовно (потенційно) патогенних мікобактерій, які за певних умов могутвизвать захворювання людини.

термін "нетуберкульозні мікобактерій" об`єднує сапрофітниеі потенційно-патогенні МБ і найточніше, з нашої точки зору, характеризує ту різноманітну групу МБ, які необхідно отделятьот мікобактерій туберкульозного комплексу. Захворювання людини, викликані НТМБ, називаються микобактериозом. Міжнародна классіфікаціяболезней (десятий перегляд) включає інфекції, викликані НТМБ, в рубрику А 31.

В даний час повсюдно відзначається наростання заболеваніймікобактеріозом, що, ймовірно, пов`язано зі збільшенням числа больнихс ураженням імунної системи з хронічними неспеціфіческімізаболеваніямі легких, а також із збільшеним числом ісследованійна НТМБ і поліпшенням їх діагностики. Важливу роль в увеліченіімікобактеріоза грає погіршення екологічної обстановки в отдельнихрегіонах.

Фтизіатрична служба, де лікуються і перебувають на обліку больниемікобактеріозом, вже добре знайома з цим захворюванням, однаковрачі практичної охорони здоров`я, як і населення в цілому, мало поінформовані про це захворювання. У той же час трудностідіагностікі, висока природна резистентність НТМБ до антібактеріальнимпрепаратам призводить до розвитку хронічних деструктивних пораженійлегкіх або діссеменірованним процесам. Захворювання має неблагопріятнийпрогноз, з частими загостреннями, постійним бактеріовиделеніемі високим відсотком летальних випадків.

НТМБ викликають захворювання легень, лімфатичних вузлів, шкіри, м`яких і кісткових тканин. У нас в країні найбільш часто встречаютсямікобактеріози легких. Вони спостерігаються головним чином у осіб старше50 років, мають попередні деструктивні або обструктівниепораженія легких: хронічні бронхіти, емфіземи, бронхоектази, пневмоконеози, силікоз, у хворих, вилікуваних від хроніческіхінфекцій, таких як туберкульоз і мікоз. Лімфангоіти встречаютсяісключітельно в дитячому віці від 1,5 до 10 років. Поражаютсяподчелюстние і привушні лімфатичні вузли. Швидкозростаючі мікобактеріічасто стають причиною ранової інфекції, послеопераціоннихосложненій при трансплантації органів, перитональному діалізе.В останнім часом відзначається протягом микобактериоза у вигляді діссемінірованнойінфекціі. Захворювання розвивається на тлі імунодефіцитного состояніяорганізма, пов`язаного з попередніми захворюванням або прімененіемлекарственних препаратів (імунодепресантів). Діссемінірованниепроцесси розвиваються також як пізніше ускладнення у хворих ссіндромом імунодефіциту.

Якщо головним джерелом МТБ є хвора людина, то мікобактеріозидо теперішнього часу розцінюються як неконтагіозное заболеванія.Счітается, що хворий микобактериозом не представляє опасностідля оточуючих, так як НТМБ не передаються від людини до человеку.Епідеміологіеское вивчення джерела НТМБ і шляхів передачі возбудітеляпоказало високий відсоток вмісту НТМБ на різних об`ектахокружающей середовища. Грунт і вода є природним резервуаромобітанія НТМБ, тому іноді їх називають "мікобактеріями навколишньогосередовища". Відомо, що головним місцем проживання M. avium intracellulareслужат відкриті водойми. З води M. avium передається человекувоздушно-крапельним шляхом, в результаті природного образованіяаерозолей над поверхнею води. Наші спостереження показали, чточасто джерелом захворювання микобактериозом стають больниетуберкулезом свійські птахи, які виділяють M. avium. M. kanssasiiв великій кількості виділяються з водопровідної води і від некоторихвідов домашніх тварин. M. xenopi виявляються виключно воді, особливо в системах гарячого водопостачання та пітьевихбачках, де при оптимальній температурі зростання (43-45 ° С) інтенсівноразмножаются. Швидкозростаючі мікобактерії - M. fortuitum і M.chelonai - виділяються з грунту і природних водойм. Такимобразом, широке растпространеніе M. avium в природі часто способствуетінфіцірованію людини і виявлення їх при посіві патологіческогоматеріала.

Виділення НТМБ з патологічного матеріалу не свідчите безумовної етіологічної значущості даного мікроба, як етобивает в разі виявлення МВТ. Виділення культури НТМБ може проісходітьвследствіе ряду причин:

1. Випадкове забруднення матеріалу НТМБ з навколишнього середовища.

2. Носійство НТМБ, які можуть заселяти (колонізувати) окремі органи і системи людини (респіраторний, шлунково-кішечнийтракт, сечовивідних шляху), жити там і розмножуватися, що не визиваяклініческіх проявів.

3. Захворювання микобактериозом. Отже, виділення НТМБтребует від лікаря ретельного клінічного розбору хворого дляопределения етіологічного значення виділеної культури. НТМБвизивают захворювання, по клінічним, рентгенологічним та патологіческімпрізнакам подібні з туберкульозом, тому головним критерієм пріпостановке діагнозу микобактериоза є бактеріологіческоеісследованіе хворого з виділенням культури мікобактерії та іхідентіфікаціей.

За останні роки в Санкт-Петербурзі і Ленінградській областіежегодно реєструється від 11 до 15 випадків микобактериоза легкіх.В протягом 1994-1998 рр. в регіоні Північно-Заходу як возбудітелімікобактеріоза визначаються п`ять видів НТМБ. M. avium-intracellulareсчітается основним збудником захворювань людини, на їх долюпріходітся 57% захворювань. На другому місці по етіологіческойзначімості новий для нашого регіону збудник M. malmoense -24,5%. Решта захворювання викликані M. xenopi, M. kanssasii іM. scrofulaceum.

Першу оцінку етіологічної значущості виділеної культури НТМБлечащій лікар робить при отриманні результатів ідентифікації МБ, яка складається з досліджуваного патологічного матеріалав виду виділених НТМБ. Встановлено, що для кожного патологіческогоматеріала характерний свій видовий склад МБ, що дає возможностьсделать попередню оцінку виділених мікроорганізмів і определітьтактіку ведення хворого.

З діагностичного матеріалу при захворюванні бронхолегочнойсістеми (мокрота, промивні води бронхів), як правило, виделяютсяпотенціально патогенні МБ - M. avium, M. xenopi, M. kanssasii, M. malmoense (таблиця). Саме ці НТМБ є головними етіологіческізначімимі мікроорганізмами і викликають майже 95% мікобактеріозовчеловека. Отже, при першому виділенні цих НТМБ врачуследует подумати про можливість микобактериоза і провести целенаправленноемногократное бактеріологічне обстеження хворого. Однократноевиделеніе сапрофітних МБ з респіраторного тракту при заболеваніілегкіх носить випадковий характер і може бути розцінено як загрязненіеілі носійство. Виняток становлять швидкозростаючі M. fortuitumі M. chelonai, які також можуть бути збудниками микобактериозов, але в цьому випадку виділення носить багаторазовий характер.

У 90% випадковий з сечі виділяються сапрофітні МБ, що указиваетна можливість значного забруднення (контамінації) матеріалапрі зборі аналізів. У той же час спостерігаються випадки багаторазового (до 10 культур) виділення M. fortuitum з сечі, сопровождающегосямассівним зростанням культури. У цих хворих, як правило, отмечаютсяпатологіческіе зміни в нирках, підтверджені клініко-лабораторниміісследованіямі. Але ні в одному з клінічних спостережень діагнозмікобактеріоза сечовидільної системи не був поставлений. У всехбольних багаторазове виділення НТМБ з сечі було розцінено какносітельство. В операційному матеріалі в 100% випадків виделяютсяпотенціально патогенні МБ, що є незаперечним критерієм дляпостановкі діагнозу микобактериоза. У деяких випадках маємісце виділення НТМБ тільки в резецированной легеневої тканини, чтотакже вказує на великі труднощі виділення цих видів МБ ізпатологіческого матеріалу хворих із захворюваннями легень.

Таблиця. Угруповання мікобактерій за ступенем патогенності длячеловека (найбільш часто зустрічаються НТМБ в нашому регіоні)

Для постановки діагнозу микобактериоза легких загальноприйнятим крітеріемявляется багаторазове виділення одного і того ж виду НТМБ з учетомсоответствующей клініко-рентгенологічної картини заболеваніяпрі умови відсутності у хворого МВТ. Безумовним діагностіческімпрізнаком вважається виділення НТМБ з закритого вогнища, з которогопроба отримана в стерильних умовах (абсцес, біопсія, операціоннийматеріал). Однак, з огляду на недосконалість бактеріологіческіхметодов дослідження, так само як і незадовільний обследованіебольних, виділення НТМБ з патологічного матеріалу встречаетсякрайне рідко.

Детальний аналіз історій хвороби хворих микобактериозом позволілсделать висновок про те, що в ряді випадків діагноз можна ставити по однократному виділенню НТМБ. За основу клініко-бактеріологіческогокрітерія діагностики микобактериоза взята одночасно появленіяклініко-рентгенолабораторних ознак захворювання, характернихдля туберкульозного процесу, і виділення культури НТМБ.

У 70% випадків захворювання микобактериозом легких виявляються впериод профілактичних оглядів або диспансерного наблюденія.В цих умовах симптоматика захворювання може бути стертою, Нода рентгенологічного або флюорографічного обследованіясвідетельствуют про появу специфічного процесу в легенях іліего активізації (свіжі осередкові зміни, інфільтрат з розпадом, зона деструкції та ін .). Такий хворий направляється для дообследованіяі лікування в протитуберкульозний диспансер, де він проходить первічноебактеріологіческое обстеження методом бактеріоскопії та посівати МБ. Якщо в діагностичному матеріалі виділено потенціальнопатогенние мікобактерії, то захворювання слід розцінювати какмікобактеріоз, так як є тісний тимчасова зв`язок між виделеніемкультури НТМБ і наявністю рентгено-флюорографічних даних про патологіческомпроцессе в легких. У 60% хворих микобактериозом виділення НТМБнаблюдается в перші два місяці після виявлення спеціфіческойпатологіі в легких і дає можливість правильно веріфіціроватьзаболеваніе.

У 30% випадків патологічні зміни в легенях діагностіруютсяпрі зверненні за медичною допомогою. Основним приводом для обращеніяк лікаря є симптоматика гострого респіраторного заболеваніяілі загострення хронічного неспецифічного процесу в легенях, в деяких випадках першим проявом захворювання буває кровохарканье.В зв`язку з подібною патологією хворих, як правило, направляютна бактеріологічне обстеження з посівом матеріалу на МБ.В 64% спостережень дата звернення за медичною допомогою і датавиделенія первинної культури НТМБ у хворих микобактериозом укладиваетсяв двомісячний термін. Отже, одночасна поява клініко-рентгенолабораторнихпрізнаков захворювання і виділення культури НТМБ є науково обгрунтовані критерієм для постановки діагнозу мікобактеріозалегкіх.

Таким чином, якщо поява вираженої клініко-лабораторнойсімптоматікі (кашель з мокротою, задишка, катаральні явища влегку, підвищення температури, прискорення ШОЕ) і рентгенологіческоевиявленіе картини специфічного процесу в легенях збігаються здати виділення НТМБ з діагностичного матеріалу, діагноз мікобактеріозалегкіх вперше виявленим хворим ставиться по однократному ( первинному) виділенню НТМБ. Аналогічне зіставлення дати активізації процессаі дати виявлення культури НТМБ може мати місце і у хворих, які раніше перенесли туберкульоз, які в момент клінічного прогрессірованіяпроцесса в легких на тлі інтенсивної протитуберкульозної терапіівиделяют культуру НТМБ. У цих випадках діагноз мікобактеріозатакже можна ставити по однократному виділенню НТМБ.

Слід ще раз підкреслити, що НТМБ викликають у людини захворювання, подібні з туберкульозом, і для постановки діагнозу необхідно користуватися"Клінічної класифікацією туберкульозу" (Додаток N8 до пріказуМЗ РФ від 22.11.95 р N324), замінивши термін "туберкульоз" на "мікобактеріоз", замість "МБТ +" вказувати вид НТМБ, виділених у хворого, як-то: M. avium, M. xenopi і ін.

У всіх випадках виділення НТМБ одночасно з МБТ пріоритет отдаетсяклассіческім МВТ. Виділення НТМБ визнається простим носітельствомі не вимагає спеціальної терапії в рідкісних випадках, коли больниемікобактеріозом заражаються туберкульозом як вторинної інфекціейі виділяють два види МБ, і туберкульозні і нетуберкульозні мікобактерііоценіваются як етіологічно значущі мікроорганізми.