Поразка серця при гіпертонічної хвороби

Послідовні етапи розвитку цієї локалізації гіпертонічної хвороби в клініці в значній мірі повторюють прогресування коронаро- і кардіосклерозу. До того ж гіпертонічної хвороби досить часто, особливо при наявності серцевої та коронарної недостатності, супроводжує коронаросклероз і атеросклеротичний кардіосклероз.
Все це робить доцільним опис клініки серцевих проявів гіпертонічної хвороби в главі про хвороби міокарда, слідом за викладом клініки коронаро- і кардіосклерозу, окремо від викладу загального вчення про гіпертонічну хворобу, так само як ураження нирок при цій хворобі, нефроангиосклероз, викладається в розділі про ниркових захворюваннях.

патогенез ураження серця при гіпертонічній хворобі вивчений переважно з точки зору гемодинамічних нарушеній- порушення загального кровообігу, підвищення опору просуванню крові серцем і порушення вінцевого кровообігу серця.
Більш тонкі механізми рефлекторних впливів з боку рецепторних полів окремих судинних областей на кровообіг в цілому і на діяльність серцевого м`яза, а також на вищу нервову діяльність-на діяльність ряду органів, так само як і порушення центральної нервової, в тому числі трофічної, регуляції всієї серцево судинної системи, що мають з сучасної точки зору на походження гіпертонічної хвороби особливо велике значення, вивчені в клініці абсолютно недостатньо.
Для нормального постачання тканин кров`ю при загальному спазмі артеріол потрібні більш енергійні скорочення лівого шлуночка, і, таким чином, артеріальний тиск повишается- спазм артеріол сприяє підвищенню діастолічного тиску, а систолічний тиск, внаслідок включення пристосувальнихмеханізмів, встановлюється на значно більш високому рівні. Безпосередньою причиною більш енергійних і укорочених скорочень серця слід визнати підвищену внутрижелудочковое тиск під час діастоли і, можливо, трохи більше розтягнення порожнини лівого шлуночка (шляху відтоку) внаслідок хоча б незначного наростання кількості залишкової крові, що і веде до гіпертрофії, тоногенной дилятацииправого лівого шлуночка. Високий тиск в початковій частині аорти, завдяки дії прессо-рецепторних механізмів з каротидного вузла, сприяє урежению скорочень серця. Тахікардія при гіпертонічній хворобі розвивається зазвичай лише при декомпенсації серця-проте в окремих випадках ранньої неврогенної гіпертонії тахікардія констатується і при нормальної серцевої діяльності.
Кровообіг в системі вінцевих артерій і, отже, кровопостачання міокарда страждають в зв`язку з гіршого Капилляризация гіпертрофованих м`язових волокон внаслідок відставання розвитку капілярної мережі, хоча високий тиск на початку аорти сприяє вінцевої кровотоку. Далі, при гіпертонічній хворобі можуть несприятливо діяти на вінцеве кровообіг спеціальні пресорні речовини ниркового походження, які вважаються останнім часом можливим гуморальним фактором гіпертоніі- в експерименті ці речовини (наприклад, ангіотоіін) надають, незалежно від загального прессорного дії, звужуючий дію на вінцеві артерії. При гіпертонічній хворобі знаходять, правда, без великого сталості, і виражені артеріолосклеротичному зміни судин серця, а також мікроскопічні крововиливи і некрози, очевидно, в тісному зв`язку саме з гіпертонічною хворобою як такої (ангіоспастичних-ішемічні ушкодження серцевого м`яза). Нагадаємо, що в скелетної мускулатури при більш важких формах гіпертонічної хвороби закономірно знаходять як значні зміни артерпол, так і поразки самих м`язових волокон. Нарешті, і це має особливо велике значення, при порівняно далеко зайшла гіпертонічної хвороби, коли в клініці виявляються явні ознаки серцевої недостатності, надзвичайно часто (за деякими авторам, в 90%) знаходять атеросклеротический коронаросклероз, значення якого для ураження міокарда у випадках коронаросклероза і з нормальним артеріальним тиском цілком очевидно.
Можна додати, що при наявності атеросклерозу аорти навантаження на серце збільшується ще більш-нарешті, мають значення нерідко супутні гіпертонії патологічні процеси: загальне ожиріння, емфізема легенів, а також вікова атрофія серцевого м`яза.
Легко зрозуміти, що, Оскільки гіпертонія великого кола викликає велику роботу саме лівого серця, а коронаросклероз локалізується переважно в лівої вінцевої артерії, гіпертрофується і слабшає далі саме лівий шлуночок, страждає ліве серце-одночасне ураження правого серця .може бути при емфіземі, пневмосклерозі.

Клінічна картина. У ранній стадії (функціональна корково-вегетативна, пли неврогенна, гіпертонія) серцеві скарги зазвичай повністю відсутні або зводяться до нетипових болів в області серця, до нападів серцебиття, відчуттям завмирання серця.
Надалі серцеві скарги виступають на перший план-задишка при рухах, стенокардія, напади серцевої астми, неможливість спати па лівому боці і з низько розташованій головою, серцебиття, відчуття перебоїв. Об`єктивно з боку серця протягом тривалого періоду констатується тільки гіпертрофія лівого шлуночка без значного розширення порожнин (тоногенная, або «концентрическая», гіпертрофія). Це відноситься особливо до поліклінічної та диспансерної практиці і до хворих на гіпертонічну хворобу в молодому віці, які не мають скарг з боку серця. Такі особи здатні роками і навіть десятками років виконувати важку фізичну роботу. І навіть в більш пізні періоди, особливо при недостатній рухливості хворих на гіпертонічну хворобу, наприклад, при геміплегії, участь серця може виявлятися тільки при спеціальному дослідженні його.
Найбільш надійним клінічною ознакою такої гіпертрофії серця при фізичному дослідженні є приподнимающий верхівковий поштовх, т. Е. Поштовх, який з силою піднімає пальпуються палець або приставлений до грудної стінці стетоскоп. Його не слід змішувати з розлитим верхівковим поштовхом, який може зустрітися при всякому розширенні серця, при тиреотоксическом серце, при неврозах серця, при ретракції лівої легені і т. Д. Висновок про наявність гіпертрофії лівого серця можна зробити вже на підставі факту тривалого існування гіпертонії при хорошому загальному стані біль-пих. Другий тон на аорті акцентуірован- акцентуація вислуховується в другому або третьому міжребер`ї справа (може визначатися тут і рукою), іноді вислуховується на грудині, рідше-у верхівки досередини від соска. Слід зауважити, що іноді при гіпертонії акцент другого тону на аорті відсутня, як може бути відсутнім і характерний верхівковий Поштовх- це може бути при наявності супутньої емфіземи легенів з властивою їй значною гіпертрофією правого серця, відтісняє лівий шлуночок від передньої грудної стінки, а також при загальному ожіреніі- акцент на аорті слабшає і при розвитку лівошлуночкової недостатності.
Аорта подовжена і розширена, що веде до пульсації в яремній ямці і справа внизу під m. sterno-cleido-mastoideus. Приглушення на аорті залежить частково від тіснішої прилягання подовженою аорти до грудної клітки і її розширення. Часто вислуховується систолічний шум у верхівки або біля основи серця (внаслідок склеротичних змін мітрального клапана і самої аорти).

При рентгеноскопії гіпертрофія лівого шлуночка в початкових стадіях гіпертонічної хвороби, до розвитку серцевої недостатності, виявляється характерним розширенням шляху відтоку лівого шлуночка-типове аортальне серце: верхівка-серця закруглюється, кут між дугою лівого шлуночка і верхніми лівими дугами зменшується, дуга висхідної аорти виступає сильніше вправо , а верхня ліва дуга- вліво. Аорта видається дещо розширеної, а головне, удліненной- в другому косому положенні виявляється збільшення аортального «вікна». У хворих з малим до хвороби серцем рентгенологічне дослідження може не дати відхилень від норми.
Електрокардіографія моя ^ ет виявити різні зміни в залежності від ступеня гіпертрофії лівого шлуночка, наявності ураження міокарда, супутніх захворювань.
У ранніх стадіях найбільш характерно відхилення електричної осі серця вліво, Далі приєднується збочення зубця Т₁. При прогресуванні серцевих змін знаходять перекручення і зубця Т₂, високий вольтаж комплексу QRS, зміщення інтервалу S-Т вниз в першому відведенні і вгору в третьому відведенні. У четвертому відведенні знаходять великий зубець Q або малий початковий позитивний зубець R шлуночкового комплексу-зубець Т може стати збоченим. З розвитком правошлуночкової недостатності відхилення осі вліво може зникнути.

{Module дірект4}

Синдром лівошлуночкової недостатнє! і серця характеризується задишкою під час роботи, серцевою астмою (при відсутності венозного застою на периферії), розширенням лівого шлуночка, застійними явищами в малому колі і падінням артеріального тиску (особливо систолічного).
Найчастіше хворого гіпертонією призводить до лікаря задишка при фізичному навантаженні. Задишка виникає при підйомі на сходи, при ходьбі проти вітру, після щільного обіду- вона може досягати ступеня ортопное. При цьому відсутні явні ознаки венозного застою і, зокрема, набухання печінки.
Об`єктивні зміни при лівошлуночкової недостатності серця полягають в наступному. У той час як чистий гіпертрофія лівого шлуночка не дає скільки-небудь значного збільшення лівої межі серцевої тупості вліво, що приєдналася розширення змінює її контури- поштовх зміщується вліво і вниз, в шосте й сьоме міжребер`ї, назовні від среднеключичной лінії, іноді аж до передньої подкрильцовой лінії (при відсутності мітралізацін кордону збільшуються переважно вниз). Поштовх стає більш розлитим, володіє більшою амплітудою, але меншою силою. Пульс частішає. Часто вислуховується систолічний шум, обумовлений відносною недостатністю мітрального клапана- акцент на легеневої артерії вказує на ослаблення лівого шлуночка і застій з підвищенням тиску в малому колі. Особливо характерний для важкого ураження серця при гіпертонічній хворобі пресісто-металевий ритм галопу, спочатку вислуховується непостійно, тільки після фізичного напруження. З`являється кашель з домішкою крові в мокроті. При рентгеноскопії спостерігається характерна картина застою в легенях, відповідна анатомічно бурою индурации. Ослаблення різко посиленого раніше другого тону аорти вказує на недостатність лівого шлуночка.

стенокардія. Болі в області серця являють собою нерідко перший симптом гіпертонічної хвороби-іноді стенокардія переважає у всій клінічної картині- може розвинутися коронаро-тромбоз.

Повна недостатність серця (Повна асистолія). У хворих на гіпертонію з серцевим типом розвитку хвороби виникає в подальшому ослаблення також і правого серця-іноді хворі поступають вперше під спостереження лікаря зі звичайною картиною далеко зайшла недостатності щирого серця, відносною недостатністю тристулкового клапана, з великим венозним застоєм. Якщо є азотемія 1 симптоми з боку сечі, то мова йде про серцево-ниркової недостатності, часто зустрічається у лежачих хворих. У цих хворих відзначається воскової колір обличчя, великі набряки, відносна поліурія велика тверда печінку, нездатна до зворотного розвитку.
Тупість серця поширюється значно вправо за рахунок правого передсердя. При рентгеноскопії виявляють круглий або трикутний контур серця, розпластаного на діафрагму (зниження тонічності), з погано диференційованої сегментами лівої дуги, причому пульсація серця під екраном вкрай слабка. Рентгенологічна картина може бути не відрізнити від змін при пізніх стадіях клапанних ураженні або кардіосклерозу. Пульс часто аритмічний. Аритмія буває частіше шию екстрасистолічного типу або типу pulsus alternans, коли нормальні хвилі чергуються з хвилями менші за розміром, що особливо ясно помітно при визначенні артеріального тиску: якщо створити тиск в манжеті трохи нижче систолічного тиску крові, то спостерігається випадання кожного другого удару в променевої артерії. Є й інші симптоми порушення кровообігу: ціаноз, задишка, порожнинні транссудату, застій в легенях, набухання печінки, підвищення венозного тиску, збільшення маси циркулюючої крові. Артеріальний тиск, як правило, залишається високим, що дозволяє розпізнати основне захворювання, навіть якщо хворий поступає під нагляд з надмірним розширенням серця (так зване «бичаче» серце, cor bovinum), що не відмінним інакше від інших термінальних станів серцевої недостатності.

Прогноз і працездатність. У ранній стадії, до розвитку ознак серцевої недостатності, які страждають на гіпертонічну хворобу опиняються практично повністю працездатними навіть при середній або важкому фізичному навантаженні. Вказують, що в деяких умовах, наприклад, при зниженні тиску під час інфекцій, наркозу, гіпертрофоване серце може навіть успішніше забезпечувати кровообіг.
З розвитком недостатності м`язи серця, в залежності від ступеня задишки і т. Д., А також коронарної недостатності працездатність хворих значно знижується. Слід мати на увазі, що саме ознаки недостатності лівого серця і коронарної недостатності, навіть при наявності інфаркту міокарда в недалекому минулому, не кидаються в очі при швидкому огляді (немає набряків, застійної печінки, ціанозу): звідси необхідність докладного розпитування і дослідження, часто застосування електрокардіографії і т. д.

діагноз. Підвищений артеріальний кров`яний тиск-систолічний та діастолічний-дозволяє правильно відрізнити гіпертонічну хворобу з недостатністю серця від ревматичних пороків, ураження серця при емфіземи легенів, серцево-судинного сифілісу і т. Д. Для розпізнавання гіпертонічної хвороби має значення анамнез, а також виявлення високого артеріального тиску , розвиток спочатку лівошлуночкової недостатності і лише слідом за тим-повній недостатності серця, наявність типового ритму галопу, левограмма на електрокардіограмі і т. д. при декомпенсації ревматичного пороку серця або серця при емфіземи легенів може тимчасово розвинутися застійна гіпертонія, що проходить з припиненням венозного застою в області вазомоторного центру і в нирках. При гіпертонічній хворобі, ускладненій інфарктом міокарда або крововиливом в мозок, артеріальний тиск може на місяці і роки знизитися до нормальних цифр.
Коронаросклероз з кардіосклерозом клінічно не відрізняється від ураження серця при гіпертонічній хворобі і, як сказано вище, майже завжди супроводжує гіпертонічної хвороби в стадії недостатності серця.

лікування . При лікуванні і профілактиці недостатності серця при гіпертонічній хворобі слід виходити зі складного кортико-вісцерального патогенезу захворювання, прагнути до врегулювання вищої нервової діяльності хворого, протидіяти несприятливим рефлекторним впливам на кровообіг з боку різних осередків роздратування, а також застосовувати засоби, спрямовані конкретніше на розвантаження кровообігу і діяльність судин і серцевого м`яза. Надзвичайно важливо обмежувати фізичне навантаження хворих на гіпертонію вже при появі перших ознак недостатності лівого серця (задишка при роботі, напади задухи, стенокардія) - показано обмеження солі і рідини, післяобідній час відпочинку, забороняється надмірна їжа і питво на ніч і т. Д.

При виражених нападах серцевої астми обмеження солі і води проводять ще суворіше: призначаються дні сухоядением, сирний, молочний режим- вводять періодично меркузал (він протипоказаний в стадії далеко зайшов нефроангиосклероза, при питомій вазі сечі не вище 1018- в цій стадії через загрозу підвищити затримку шлаків в крові протипоказано також і сухоядение). Кровопускання приносять користь страждають від гіпертонії, головним чином при гострої лівошлуночкової недостатності, при загрозливому набряку легенів і важкої повної недостатності серця, як і у випадках серцевої недостатності при інших захворюваннях. Слід зауважити, що набагато менш ефективні кровопускання, що проводяться періодично з метою знизити артеріальний тиск, запобігти або полегшити вже розвинулися гіпертонічний криз.
Наперстянка в малих і середніх дозах (по 0,03-0,05 3 рази в день) корисна і при недостатності гіпертрофованого лівого серця у хворих на гіпертонію, особливо при дотриманні суворого постільного режиму і т. Д призначати наперстянку слід вкрай обережно при наявності коронарної недостатності, так як наперстянка може викликати почастішання нападів стенокардії. У важких випадках серцевої астми, що загрожує набряку легенів або повної недостатності серця вдаються до внутрішньовенного введення препаратів строфанта (0,25-0,5 мг строфантину або 2 краплі настоянки), що має взагалі перевага при гіпертонічній хворобі як препарат, що не виявляє такого несприятливого впливу на вінцеве кровообіг. Гіпертонічний розчин глюкози покращує коронарний кровообіг, однак у великих кількостях він збільшує масу крові головним чином за рахунок осмотичного дії і, посилюючи надходження тканинної рідини в судини, може в критичний момент ще більш підсилити навантаження на серце.
Навпаки, діуретин, ейфіллін показані при гіпертонії, причому не стільки з метою знизити артеріальний тиск або збільшити діурез, скільки саме для поліпшення коронарного кровообігу і перерозподілу крові зі зменшенням легеневого застою. Так само, як при наявності чейн-стоксова дихання, ці препарати, особливо ейфіллін, що вводиться внутрішньовенно, показані для поліпшення кровопостачання мозкових центрів.