Серцева недостатність при атеросклеротичному кардіосклерозі, лікування, причини

Найбільш характерні для кардіосклерозу наступні види аритмической діяльності серця, розпізнаються вже клінічно:

1. екстра-систоли,
2. миготлива аритмія, особливо в рідкісній формі (брадиаритмия),
3. атриовентрикулярная і внутрижелудочковая блокада.

Нерідко при кардіосклерозі знаходять також pulsus alternans.

Електрокардіограма підтверджує наявність зазначених видів порушення ритмічної діяльності серця, а також виявляє і інші характерні особливості порушення діяльності серця, в першу чергу відхилення електричної осі серця вліво, далі порушення провідності у вигляді повної атріовентрикулярної блокади, подовження інтервалу Р-R і т. Д., а також атриовентрикулярную дисоціацію з інтерференцією синусового і автономного ритму.

Екстрасистоли за наявністю компенсаторної паузи і по електрокардіографічним особливостям визначаються як шлуночкові і, часто повторюючись, можуть служити показником значного ураження лівого шлуночка і передувати, наприклад, при інфаркті серця, смертельного мерехтінню шлуночків.
Миготлива аритмія, внаслідок нерідко значно порушеною провідності пучка Гіса (через погане постачання кров`ю), протікає, як правило, в рідкісній формі, даючи менше 90 скорочень серця на хвилину і близько 70 ударів на променевої артерії, і в такому вигляді часто лише з працею діференціруется клінічно від екстрасистолій. З огляду на ужз існуючого при кардіосклерозі порушення атріовентрикулярної провідності, дигіталіс не може значно поліпшити роботу серця, так як головний механізм його дії при цій аритмії полягає саме в зниженні атріовентрикулярної проводімості- крім того, при призначенні дигіталісу доводиться дотримуватися обережності через викликаний їм, особливо легко саме у хворих кардиосклерозом, звуження вінцевих артерій і почастішання шлуночкових екстрасистол.
Повна атріовентрикулярна блокада, яка спостерігається в клініці взагалі найчастіше при кардіосклерозі, характеризується вкрай рідкісним пульсом і може викликати непритомний стан з клонічними судомами внаслідок анемії мозку (синдром Адамс-Стокса), особливо в момент встановлення шлуночкового ритму або при минущому мерехтінні шлуночків.
Часткова атріовентрикулярнаблокада при кардіосклерозі, внаслідок прогресуючого характеру склеротичного процесу, виявляє тенденцію до переходу в повну блокаду (в той час як порушення провідності при гострих інфекціях частіше обмежується початковими ступенями).
Порушення провідності, зокрема, внутрижелудочковой, досить часті при кардіосклерозі, так як при недостатності кровопостачання в гіпертрофованому серці з підвищенням внутрижелудочкового тиску найбільш страждають субендокардіальні шари мускулатури, де проходять і волокна Пуркіньє, що піддаються всі прогресуючим змін. Рідше блокада- виникає раптово при тромбозі вінцевої артерії і рубцовом загоєнні некротизированного пучка.
Блокада лівої ніжки пучка Гіса найчастіше спостерігається саме при далеко зайшов кардіосклероз, так само як і при гіпертонічній хворобі.
Внутрішньошлуночкових порушення провідності діагностуються тільки електрокардіографічно (іноді викликають також ритм галопу), але розпізнавання цього порушення важливо в прогностичному відношенні, так як воно вказує на далеко зайшов кардіосклероз, навіть якщо по клінічній картині можна було б припустити тільки початковий склеротичних процес.
Прогресування кардіосклерозу може бути простежено, починаючи з явищ задишки, лівошлуночкової недостатності, що дає напади серцевої астми, зазвичай поряд, з нападами стенокардії, аж до розвитку правошлуночкової недостатності, з великою печінкою, застійними венами великого кола і високим тиском в них, наростанням ціанозу, периферійними набряками, застійної ниркою і т. д.
Однак в ряді випадків хворі поступають під спостереження лікаря тільки в цей пізній період переважно правошлуночковоюнедостатності, яка, як завжди, затушовує були раніше ознаки лівошлуночкової недостатності за рахунок, між іншим, зменшення застою крові в малому колі, його розвантаження. У таких хворих па перший план виступає застійна, іноді застійно-цірротіческій печінку при наявності асциту, анасаркі- можуть бути ознаки відносної недостатності тристулкового клапана. У терапевтичних відділеннях число таких хворих досить велике. Таку ж картину правошлуночковоюнедостатності може дати ревматичний порок серця, емфізема легенів, спайковий перикардит, сифілітичний аорти, гіпертонічна хвороба (правда, в основному поєднується з коронаросклерозом), хронічний нефрит з недостатністю серця.

Відео: Ішемічний Інсульт. Симтоми, Ознаки та Методи лікування

Діагноз і Діференціальний діагноз атеросклеротичного кардіосклерозу

{Module дірект4}

Розпізнати кардіосклероз як основну причину симптомокомплексу (якщо хворий поступає в пізній період з явищами правошлуночкової недостатності) дозволяють не які-небудь особливості правошлуночковоюнедостатності як такої, а інші ознаки кардіосклерозу, наявні одночасно або відзначаються в анамнезі хворого, на які вже неодноразово вказувалося. Слід пам`ятати, що коронаросклероз і атеросклеротичний кардіосклероз часто поєднуються з гіпертонічною хворобою, емфіземою легенів і т. Д.
Високий артеріальний тиск підтверджує наявність кардіосклерозу через часту комбінації кардіосклерозу з гіпертонічною хворобою, в той час як, наприклад, для емфіземи легенів, для слипчивого перикардиту типові гипотонические цифри артеріального тиску. Правда, і при кардіосклерозі, навіть у випадках багаторічної гіпертонії в минулому, артеріальний тиск може на тривалий час впасти (наприклад, після інфаркту міокарда) і дійти до абсолютно нормальних або навіть знижених цифр. З іншого боку, при мітральних пороках, кифосколиозе і т. Д. Правожелудочковаянедостатність може протікати із застійною гіпертонією.

Діференціальний діагноз хронічної недостатності серця при інших основних формах захворювань серця-спирається на такі особливості:

1. Ревматичний мітральний або мітральному-трикуспідальний порок представляє великі, іноді нездоланні труднощі для диференціального діагнозу. Найчастіше він спостерігається у жінок до 40-45 років, однак і у літніх чоловіків може бути ревматичний недостатність або мітральний порок з переважанням недостатності. Порок, особливо недостатність мітрального клапана, може залишатися десятки років компенсованим і не викликати скарг. Перенесена в дитячому або підлітковому віці ревматична суглобова атака не обов`язково призводить до виникнення пороку серця, і серцеві скарги у такого хворого в літньому віці можуть залежати від коронаросклероза. Слід зауважити, що грубий систолічний шум у верхівки і систолічний і навіть діастолічний шум на аорті можуть виникати при атеросклерозі внаслідок склеротичного огрубіння мітрального клапана і атеросклеротичної недостатності аорти. При переважанні стенозу фізичні явища особливо характерні, поки не розвинулася миготлива аритмія, та й при миготливої аритмії зберігається зазвичай прото-діастолічний шум і плескають перший тон у верхівки. Право-грама, зміни зубця Р, ізольоване подовження інтервалу Р-R на електрокардіограмі, виборче збільшення лівого передсердя і шляхи відтоку правого шлуночка, дифузна пульсація грудної клітини в області conus pulmonalis можуть мати суттєве значення для розпізнавання ревматичного пороку. У той же час тяжкої поразки міокарда ревматичної природи при клапанному ваді може викликати і блокаду ніжки, і значні зміни зубця Т, аналогічні таким при атеросклеротичному кардіосклерозі.
2. Cor pulmonale в чистій формі характеризується рядом більш певних ознак-раннє переважання ціанозу, відсутність венозного застою в малому колі, більш пестоянная правограмма, рідкість больового синдрому і аритмій, особливо миготливої, низький артеріальний тиск, часта комбінація з вираженим легеневим анамнезом, плевриту, бронхоектазами, фіброзним туберкульозом і т. д. або наявність кіфоско-ліоза.
3. Для діагнозу слипчивого перикардиту можуть бути використані насамперед анамнестические вказівки на полісерозит, травму грудної клітки, а також контраст об`єктивних даних-незбільшення серце, невисока артеріальний тиск з малою амплітудою і завзятий значний венозний застій, особливо в печінково-ворітної системі.
4. Сифілітичний аорти дає більш певні ознаки з боку аорти: обмежене вибухне висхідної частини аорти, недостатність її клапанів і т. Д швидке наростання явищ недостатності серця часто комбінується, однак, з атеросклеротичним коронаросклерозом і гіпертонічною хворобою.

прогноз лівошлуночкової і повної недостатності серця при атеросклеротичному кардіосклерозі визначається в кожному випадку тяжкістю клінічних проявів хвороби, електрокардіографічних змін і т. д. Недостатність серця, проявивши, зазвичай швидко прогресує. Прискорити смертельний результат може різке порушення провідності-повна блокада з синдромом Адамс-Стокса, а також свіжий коронаротромбоз і інші описані вище важкі прояви захворювання.

лікування серцевої недостатності при атеросклеротичному кардіосклерозі проводиться за загальними принципами з урахуванням можливого мало ефективного або негативної дії наперстянки, як зазначено вище. Лікування кардіосклерозу при переважанні інших синдромів викладено при описі цих синдромів, лікування аритмій, атеросклерозу як такового- в інших відповідних статтях.