Інсульт головного мозку: ознаки, лікування, симптоми, наслідки, причини

У поодиноких випадках можуть виникати оглушення (на тлі афазії або загальномозкових порушень), судоми, пригнічення свідомості і кому.

Якщо симптоми тривають більше 24 годин (або ведуть до смерті) і ні з чим іншим, як судинна катастрофа, їх розвиток зв`язати
не можна, то слід думати про інсульт. Якщо симптоми спостерігають менше 24 год і повне обстеження дозволяє припустити тромбоз або емболію як причину їх виникнення, то слід думати про транзиторною ішемічною атаці.

Фактори ризику інсульту

Багато стану можуть маскуватися під інсульт:

• Пухлина мозку.
• Абсцес мозку.
• Демієлінізація.
• Вогнищева мігрень.
• Субдуральна гематома.
• Параліч Тодда (послесудорожний).
• Гіпоглікемія.
• Енцефаліт.

Імовірність інсульту мала, і слід виключити інші захворювання у наступних груп пацієнтів:

• Вік менше 45 років.
• Наявність судом.
• Тривале збереження і / або неухильне прогресування симптомів.
• Змінюється рівень свідомості.
• Лихоманка (на момент надходження).

В цілому інсульт починається раптово і досягає піку розвитку клінічної картини протягом доби. Якщо симптоми розвиваються протягом більш тривалого часу і переривчасто прогресують протягом деякого часу, слід підозрювати об`ємний процес головного мозку. При варіабельний зниженні рівня свідомості слід подумати про субдуральної гематоми.

Судоми спостерігають у 5-10% пацієнтів в момент виникнення інсульту, хоча частіше вони виникають пізніше. У всіх пацієнтів, особливо молодих людей з незначною травмою шиї, необхідно підозрювати пошкодження внутрішньої сонної або хребетної артерії. Однак часто в анамнезі немає вказівок на попередню травму. Пошкодження сонної артерії може супроводжувати синдром Горнера- розрив хребетної артерії - симптоми інсульту стовбурових структур мозку.

причини інсульту

Тромбоз, емболія, крововилив або пошкодження хребетної артерії (особливо після маніпуляцій в області шиї).

Ознаки та симптоми інсульту

• сімейна схильність
• Підвищення ліпідів в крові
• Гомоцістінемія
• Спосіб життя
• Зловживання алкоголем або наркотиками
• куріння
• Дайвінг (кесонна хвороба)
• Травма або маніпуляції в області шиї Церебральні
• Амілоїдоз головного мозку
• Церебральна артеріовенозна мальформація Кардіологічні
• фібриляція передсердь
• Інфаркт міокарда
• Цианотический порок серця
• ендокардит
• Стани, пов`язані з периферійними судинами
• Стеноз сонної артерії
• Артеріовенозна мальформация легеневої артерії, Синдром Елерса-Данло
• гематологічні захворювання
• Йперкоагуляціонние стану
• Призначення варфарину (ймовірно виникненні кровотечі)
• тромбоз

Інсульт: геморагічний або ішемічний?

Геморагічний інсульт часто починається раптово і проявляється головним болем, ригідністю потиличних м`язів, блювотою і втратою свідомості. Свідомість може бути пригнічена протягом доби, спостерігають двосторонній рефлекс Бабинського (розгинальний підошовний рефлекс), більше доби з моменту надходження зберігається артеріальна гіпертензія. Однак, хоча ці симптоми і були покладені в основу діагностичних критеріїв, провести точну диференціацію між ішемічним і геморагічним синдромами тільки на підставі клінічних симптомів не представляється можливим. Потрібно проведення КТ. Коли виконувати комп`ютерну томографію?

Всім пацієнтам з підозрою на інсульт слід протягом перших двох діб з моменту його виникнення провести КТ або МРТ. КТ - найкращий метод дослідження в більшості випадків інсульту, так як в порівнянні з МРТ має більшу діагностичну цінність в плані виявлення геморагічного інсульту на ранніх стадіях. Через добу з моменту виникнення інсульту або при підозрі на ішемію в області стовбура або мозочка переважно виконати МРТ. При нормальних даних КТ дифузно-зважена МРТ дозволяє виявити осередки церебральної ішемії або інфаркту.

Термінове виконання КТ показано при наявності у пацієнта таких ознак:

• Пригнічення свідомості.
• Прийом антикоагулянтів або коагулопатія.
• Відсутність типового для інсульту анамнезу.

Ознаки, характерні для іншого захворювання, що вимагає проведення невідкладних заходів, зокрема:

• субарахноідапьное крововилив;
• субдуральна гематома (головний біль, незначна травма в анамнезі, прогресуючі або змінюються ознаки і симптоми);
• інфекція головного мозку.

Наявність свідчень до проведення тромболізису або раннього призначення антикоагулянтів.

Томографія головного мозку повинна завжди проводитися до початку антикоагулянтної терапії.

Інсульт: інші методи дослідження

Крім КТ, всім пацієнтам з підозрою на інсульт слід провести ряд фундаментальних досліджень:

• OAK з метою виявлення полицитемии, тромбоцітеміі або тромбоцитопенія цитопенії.
• ШОЕ і СРВ з метою діагностики васкуліту, ендокардиту.
• Електроліти і кальцій крові (неврологічний дефіцит може бути викликаний не тільки поразкою судин, але і гіпонатріємією, гіперкальціємією та нирковою недостатністю).
• Глюкоза крові з метою виключення гіпоглікемії, гіперглікемії без кетоацидозу (яка може клінічно нагадувати інсульт) і цукрового діабету.
• Холестерин.

Серологічне дослідження на сифіліс (низька ймовірність виявлення, але потенційно виліковне стан). Зверніть увагу! Реакція Вассермана (на відміну від реакції гемаглютинації з блідою трепонемой) може бути позитивною при ВКВ і первинному антикардіоліпінові синдромі. Реакція гемаглютинації з блідою трепонемой (на відміну від реакції Вассермана) позитивна у пацієнтів, які контактували з несифілітичних трепонемами.

Протромбіновий час / МНО, якщо пацієнт приймає варфарин.

ЕКГ для визначення серцевого ритму і виключення ГІМ.

Доплерографія сонних артерій з метою виключення стенозу високого ступеня, або розриву судини. Дослідження проводять у пацієнтів, яким потенційно може знадобитися ендартеректомія сонної артерії або ангіопластика. При аускультації над сонними артеріями повинен вислуховувати шум!

Ехокардіографія дозволяє виявити вади клапанного апарату серця або внутрішньосерцевої тромб, а також рідкісні причини інсульту. У деяких пацієнтів необхідно провести наступні дослідження.

Білок і білкові фракції сироватки крові, в`язкість крові.

Виявлення аутоантитіл (особливо при ВКВ).

Коагулограма. Якщо геморагічний інсульт не пов`язаний з артеріальною гіпертензією, визначають протромбіновий час, АЧТЧ, час згортання і продукти деградації фібрину. При церебральному інфаркті слід взяти кров для визначення протеїну S, С, антитромбіну III і антикардіоліпінових антитіл. При антикардіоліпінові синдромі АЧТЧ може бути подовжено. V темношкірих пацієнтів виключають серповидно-клітинну анемію. Мутація фактора УЛейден може бути суттєвим фактором ризику виникнення венозного тромбозу.

Токсикологічний скринінг проводять при надходженні пацієнта з підозрою на отруєння (наприклад, кокаїном, псевдоефедрином або амфетаміном).

Аналіз сечі дозволяє діагностувати гомоцистинурія (при відсутності інших клінічних проявів) або порфірію. При лабільному АТ з метою виключення феохромоцитоми слід визначити вміст катехоламінів в сечі.

Аналіз ліквору може допомогти у виявленні додаткових діагностичних ознак в разі труднощі діагностики інсульту, наприклад при відсутності факторів ризику і змін при КТ.

Церебральну ангіографію як метод дослідження залишають на випадки ускладнень при діагностиці інсульту, а також при підозрі на васкуліт церебральних судин і наявність мапьформаціі.

МРТ більш чутливий метод в плані виявлення необшірний інфарктів, тромбозу мозкових вен і пошкоджень. Магнітно-резонансна ангіографія, що проводиться досвідченим фахівцем, порівнянна по своїй діагностичної значущості зі звичайною ангіографією.

ускладнення інсульту

церебральні ускладнення

Подальше неврологічне погіршення може бути викликано наступними причинами:

• Транстенторіапьное вклинение - найбільш часта причина смерті в перший тиждень після виникнення інсульту, характеризується 80% летальністю. Воно виникає в результаті підвищення ВЧД на тлі набряку головного мозку. Глюкокортикоїди не поліпшують результат захворювання-манітол і гіпервентиляція можуть бути корисні в якості тимчасових заходів- декомпрессионная трепанація показана при великих крововиливах, особливо крововилив в мозок.
• Трансформація в геморагічний інсульт відбувається приблизно в 30% випадків ішемічних інсультів (і до 70% при тромбоемболічних інсультах) зазвичай в термін від 12 годин до 4 днів від початку захворювання. При цьому спостерігають погіршення неврологічного статусу, що обумовлено об`ємним ефектом.
• Гостра гідроцефалія виникає в результаті здавлення набряклою тканиною мозку і гематомою сильвиева водопроводу. Може знадобитися проведення шунтирующей операції.
• Судоми ускладнюють перебіг інсульту приблизно в 10% випадків і найчастіше спостерігаються при великих геморагічних і кортикальних інфарктах мозку. Зазвичай відзначають хороший ефект від монотерапії (наприклад, фенітоїном).
• Синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону спостерігають при інсульті в 10-15% випадків. Депресія спостерігається приблизно в 50% випадків інсульту і при наполегливому перебігу потребує лікування.

Системні ускладнення

Аспірацію спостерігають часто. Приблизно в половині всіх випадків інсульту розвивається дисфагія, частота народження якої пов`язана залученні стовбурових структур, а також при наявності у пацієнта передували цереброваскулярних захворювань. Зазвичай дисфагія не діагностується і веде до виникнення аспірації. Оцінка рефлексу з біфуркації трахеї ненадежна- потрібен нагляд за процесом ковтання, і при виникненні підозри на дисфагію - проведення санаційного трахео-бронхоскопії. Годувати пацієнтів з таким ускладненням необхідно в положенні сидячи.

Інфекційні ускладнення - часта причина смерті при інсульті. Зазвичай спостерігають пневмонію (у тому числі аспирационную) і інфекції сечовидільної системи.

Лихоманка виникає в результаті інфекції або ТГВ.

Тромбоемболія: частота ТГВ при інсульті можна порівняти з частотою даного ускладнення при протезуванні тазостегнового або колінного суглоба. На частку тромбоемболії легеневої артерії доводиться до 25% ранніх смертей при інсульті. Профілактичне використання антикоагулянтів зменшує частоту виникнення тромбоемболії, але пов`язане з ризиком виникнення геморагічного просочування зони інфаркту, що нівелює всі сприятливі ефекти даного виду терапії. Багато лікарів використовують з профілактичною метою НМГ, ходячи Королівський коледж терапевтів рекомендує використовувати тільки компресійний трикотаж. При відсутності внутрішньочерепного крововиливу ТГВ, що протікає субклінічні, або явний проксимальний тромбоз слід лікувати за принципами стандартної терапії. При ТГВ нижче рівня колін необхідно використовувати компресійний трикотаж і регулярно проводити ультразвуковий контроль з метою визначення проксимального поширення тромбу.

Пролежні виникають легко, якщо пацієнта регулярно не перевертається.

Практичні положення: гіпертензія, що розвивається після інсульту

Артеріальну гіпертензію спостерігають у 75% пацієнтів на момент надходження.

АТ зазвичай знижується протягом першого тижня і стабілізується на цифрах, характерних для хворого до виникнення інсульту, приблизно у половини пацієнтів. Хоча при артеріальній гіпертензії (АТ gt; 180 мм) в ранній постінсультний період результат захворювання поганий, проте відсутні докази сприятливого впливу терапії, спрямованої на зниження артеріального тиску в гостру фазу інсульту.

Ми рекомендуємо знижувати артеріальний тиск, якщо воно перевищує 180 / 120-240 / 130 мм, прогресивно підвищується або є важкі ускладнення, що вимагають негайного лікування.

Слід уникати призначення гіпотензивних засобів, що призводять до швидкого зниження артеріального тиску.

Багато неврологи не призначають агресивну гіпотензивної терапії у пацієнтів зі значним стенозом сонної або базилярної артерії, так як це може прискорювати розвиток гострого інфаркту мозку.

оцінка тяжкості

Пригнічення свідомості і кома обумовлюють поганий прогноз.

Ступінь стовбурової дисфункції визначають при проведенні системного дослідження функцій стовбура головного мозку.

Оклюзія базилярній артерії визначає дуже поганий прогноз.

лікування інсульту

Слід проконсультуватися з неврологом. При проведенні радіологічних досліджень головного мозку найбільш краща МРТ вона повинна бути виконана терміново з метою виключення інших захворювань. У деяких центрах пацієнтам з оклюзією базилярної артерії, які були спрямовані в центр швидко, може бути проведено інтраартеріапьний тромболізис. Проведення заходів невідкладної допомоги показано при наступних станах.

Метаболічна кома з депресією стовбура мозку.

Транстенторіальное вклинение, що веде до прогресуючої компресії стовбура.

Крововилив в мозок із або без компресії стовбура.

Вторинна профілактика інсульту

Вплив на «чинники ризику». АТ необхідно підтримувати на цифрах нижче 140/85 мм (і нижче у хворих на цукровий діабет). Є незначні відмінності між різними класами гіпотензивних препаратів, але всі вони зменшують ризик розвитку інсульту. Може знадобитися призначення статинів, особливо пацієнтам із супутньою ІХС.

Антиагреганти. Ацетилсаліцилова кислота зменшує ймовірність повторного інсульту і смерті від інших причин. При відсутності абсолютних протипоказань і даних за геморагічне просочування ацетилсаліцилову кислоту призначають негайно після появи симптомів інсульта- в інших випадках її призначення може бути відстрочено до проведення рентгенологічного дослідження головного мозку. При непереносимості ацетилсаліцилової кислоти слід призначити клопідогрель, який може бути ефективніше ацетилсаліцилової кислоти, особливо.

Антикоагулянти. Для запобігання повторного ішемічного інсульту у пацієнтів зі зв`язаною або незв`язаної з ураженням
клапанів серця аритмією і пароксизмальною формою фібриляції передсердь варфарин більш кращий, ніж ацетилсаліцилова кислота, хоча лікування варфарином збільшує ризик виникнення масивної кровотечі. Вибір препарату залежить від того, до якої групи належить пацієнт, проте зазвичай перевагу віддають варфарину, особливо при фібриляції передсердь на тлі поразки клапанів. Мета лікування - досягнення MHO, рівного 2-3, при цьому не повинно бути протипоказань до призначення антикоагулянтної терапії. Не існує єдиної думки з приводу того, коли слід починати терапію варфарином та чи варто проводити повторне КТ для виключення геморагічного просочування зони ішемії. У сучасній практиці початок варфарі-нізації відкладають на 1-2 тижні з моменту маніфестації симптомів інсульту і повторюють дослідження головного мозку при великому інсульті, а також при підозрі на геморагічне просочування. Не має значення, який використовувати гепарин - нефракціонований або низькомолекулярний. У таких випадках лікування пацієнта слід обговорити з найбільш досвідченим лікарем відділення. При доведеному тромбозі церебральних вен слід негайно почати внутрішньовенну гепаринізація (незалежно від наявності змін геморагічного характеру на КТ), багато неврологи вважають за краще призначати подібну терапію при розшаровуванні сонної або базилярної артерій.

Каротидної ендартеректомія. Необхідність проведення даного втручання повинна бути оцінена у всіх пацієнтів із стенозом більше 70% (з боку ураження). Проведення операції пов`язане зі значною частотою ускладнень і летальністю, але покращує загальний прогноз в окремих групах пацієнтів. У центрах, що мають великий досвід проведення каротидної ангіопластики, може бути надана допомога навіть тим пацієнтам, у яких проведення хірургічних втручань зв`язаний з несприятливим прогнозом.

Відкрите овальне вікно. Деякі фахівці рекомендують закривати даний дефект, використовуючи ендоваскулярну методику, проте існують лише поодинокі докази ефективності даної процедури.

Гормональна замісна терапія і прийом оральних контрацептивів. Комбінована гормональна замісна терапія збільшує ризик виникнення ішемічного інсульту, тому повинна бути припинена. Комбінована (але не ізольована прогестагенну) пероральна контрацепція також збільшує ризик інсульту. Рекомендують перейти на прийом контрацептивів, що містять тільки прогестаген.

синдроми інсульту

Передній (каротидний) басейн кровопостачання головного мозку

Синдром середньої мозкової артерії

Тотальна оклюзія середньої мозкової артерії (зазвичай при емболії) веде до виникнення контралатерапьной гемиплегии, гемианестезии, гомойімной гемианопсии

Лівосторонній пошкодження призводить до глобальної афазіі- у правшів більше ймовірність розвитку одного виду афазії

Оклюзію гілок середньої мозкової артерії спостерігають часто-вона призводить до розвитку неповних синдромів: наприклад, оклюзія верхньої гілки призводить до афазії Брока ( «моторна») і слабкості м`язів нижньої частини обличчя і руки на протилежній стороні- оклюзія нижньої гілки може викликати афазію Верніке

Синдром передньої мозкової артерії

Оклюзія цієї артерії (частіше при емболії) може вести до паралічу протилежної нижньої кінцівки, паратоніі, персеверациям, синдрому чужорідної кінцівки, появі хапального рефлексу в руці на протилежному боці і нетримання сечі. Задній басейн кровопостачання мозку

Оклюзія тромбом або емболом може призводити до виникнення контралатерапьной гомонимной гемианопсии / верхньої квадрантной гемианопсии, помірного контралатерального Геміпарез, дислексії і порушення пам`яті.

лакунарний інфаркт

Інфаркт в зоні кровопостачання дрібних пенетрирующих артерій часто виникає при артеріальній гіпертензії і веде до формування різних синдромів: чистого моторного, чистого сенсорного або чистого сенсорно-моторного інсульту, атаксична гемипареза (комбінації мозочкових і пірамідних симптомів в одній кінцівки).

прогностична значущість

Тип інсульту в значній мірі визначає прогноз для пацієнта.

Тотальний інфаркт в передньому басейні кровопостачання головного мозку, що веде до виникнення моторного і сенсорного дефіциту, гемианопсии і порушення вищої нервової діяльності, має найгірший прогноз і закінчується смертю або інвалідністю.

При інфаркті в задньому басейні кровопостачання мозку, часткове інфаркті в передньому басейні кровопостачання мозку і лакунарних інфарктах прогноз краще, хоча пацієнти з частковим інфарктом в передньому басейні кровопостачання мозку мають величезний ризик повторного інфаркту протягом наступних 3 міс.

Інсульт з ураженням стовбура мозку

симптоми

Перераховані нижче симптоми виникають раптово:

• Головний біль, нудота, блювота, запаморочення.
• М`язова слабкість: двостороння або одностороння.
• Сенсорні симптоми (наприклад, парестезія) можуть відзначатися тільки на обличчі, а при односторонній локалізації виявляються на стороні протилежної тій, де відзначається м`язова слабкість.
• Офтальмоплегия, відхилення погляду, некоординовані рухи очних яблук. При односторонньому пошкодженні моста спостерігається відхилення погляду в протилежну від місця пошкодження сторону і в сторону гемипареза. При фронтальних кортикальних інсультах спостерігають протилежну симптоматику.
• Синдром Горнера.
• Птоз, викликаний інфарктом середнього мозку, завжди двосторонній і не супроводжується парезом III пари черепно-мозкових нервів або синдромом Горнера.
• Ністагм.
• Втрата слуху, обумовлена пошкодженням ядер або стовбурів VII пари черепних нервів.
• Дизартрія та дисфагія.
• Атаксія може бути одно- і двосторонньої і обумовлена дисфункцією мозочкових зв`язків.
• Порушення рівня свідомості варіює від транзиторною втрати свідомості до коми.
• Патологічні типи дихання.

Симптоми дисфункції стовбура головного мозку, їх виникнення пов`язане з пошкодженням ядер нервів, розташованих в стовбурі, самих черепно-мозкових нервів або довгих трактів, що перетинаються в стовбурі головного мозку. Існує велика кількість інших Епонім-чеських синдромів, пов`язаних з пошкодженням специфічних зон в межах стовбура мозку. Їх вивчення не представляє особливої важності- при оцінці неврологічного статусу пацієнта краще орієнтуватися на принципи анатомії стовбура головного мозку.

інсульт мозочка

симптоми

Тріаду симптомів у вигляді головного болю, нудоти / блювоти і атаксії об`єднують в класичний синдром інсульту мозочка. Однак даний синдром проявляється менш ніж у 50% пацієнтів з ішемічним ураженням мозочка, при якому часто спостерігають і інші симптоми. Можуть спостерігатися симптоми і ознаки, походження яких часто пов`язують з пошкодженням стовбура або лабіринту. Завжди слід мати підозра на інсульт мозочка, так як при виникненні об`ємного ефекту в області задньої черепної ямки для того, щоб врятувати життя пацієнта, потрібне проведення декомпрессионной трепанації.

При підозрі на інсульт мозочка потрібно терміново виконати КТ або краще МРТ.

• Головний біль, нудота, блювота.
• Запаморочення. Спостерігають приблизно в 30% випадків.
• Порушення зору. Диплопія, нечіткість зору або осціллопсія - ілюзія руху зовнішнього середовища перед очима.
• Атаксія. Спостерігають у більшості пацієнтів, які перебувають у свідомості.
• Ністагм або парез погляду.
• Порушення мови. Дизартрія або дисфония спостерігається у 50% пацієнтів з ясним свідомістю.
• Втрата свідомості. Може бути транзиторною або прогресує аж до коми.
• Гіпертензія.

Сприятливі фактори

Артеріальна гіпертензія (gt; 50%).

Лікування антикоагулянтами: зазначається непропорційно високий ризик виникнення крововиливу в мозок у пацієнтів, які приймають варфарин.

метастатичні пухлини

оцінка тяжкості

Пацієнти, що надходять в стані коми або у яких вона розвивається в подальшому, без проведення хірургічного лікування вмирають. Дискутується питання про прогноз у пацієнтів, які мають порушення свідомості не спостерігають.

Лікування метастатических пухлин

Проводять диференціальну діагностику з використанням даних МРТ. (Чи є у пацієнта геморагічний інфаркт? Змінено чи форма IV шлуночка і сильвиева водопроводу, чи спостерігається розширення бічних шлуночків?) Як можна раніше зв`язуються з регіональним нейрохірургічним центром.

пріоритети:

• Корекція гіпокоагуляції або ефекту антикоагулянтів.
• Якщо пацієнт не транспортується негайно в нейрохірургічний центр, потрібно його госпіталізація.
• Проведення декомпрессионной трепанації черепа при необхідності і можливості її здійснення.