Первинні пухлини головного мозку: симптоми, лікування, причини, ознаки

Епідеміологія

Дані про поширеність первинних пухлин головного мозку, що наводяться у світовій статистиці, досить однорідні, за винятком щодо високої захворюваності пухлинами шишкоподібної залози в Японії і лімфомою ЦНС у хворих на СНІД. Повідомлення в літературі останніх років свідчать про збільшення частоти випадків гліоми і лімфом (не пов`язаних з ВІЛ-інфекцією) в країнах, що розвиваються. У Сполученому Королівстві захворюваність становить приблизно 4500 випадків на рік.

Захворюваність має два вікових піки:

• ранній - у дітей (ці найбільш часті пухлини локалізуються переважно в задній черепній ямці);
• пізній - у осіб середнього віку (пухлини зазвичай мають супратенторіальні локалізацію).

причини

Гліоми і менінгіоми можуть розвинутися внаслідок опромінення. Є зв`язок між первинними пухлинами головного мозку і иммуносупрессией, в тому числі пов`язаної з ВІЛ-інфекцією.

Про роль інших факторів, наприклад промислових і сільськогосподарських хімікатів, електромагнітних полів, вірусних інфекцій, травм, в етіології первинних пухлин головного мозку думки суперечливі.

Ряд рідкісних спадкових синдромів асоційований з пухлинами ЦНС.

Морфологічна картина первинних пухлин головного мозку надзвичайно різноманітна, що пов`язано з різним їх гістогенезом. Найбільшого поширення набула класифікація цих пухлин, запропонована ВООЗ в 2000 р

В цілому для них характерні такі ознаки:

• инфильтрирующий зростання з тенденцією до поширення вздовж провідних шляхів в інші відділи головного мозку;
• схильність до інфільтруючим росту обумовлює резистентність цих пухлин до променевої терапії і труднощі при хірургічному їх видаленні;
• для герміногенних пухлин, медулобластоми і інших примітивних нейроектодермальні пухлин характерно поширення через ліквор у віддалені ділянки ЦНС;
• гліоми бувають найбільш поширеними пухлинами головного мозку (50%) - їх поведінка і прогноз істотно залежать від ступеня диференціювання (злоякісності) під час гістологічного дослідження: I ступінь - пухлина росте повільно, її можна видалити хірургічним шляхом-II ступінь - пухлина росте повільно, але инфильтрирует сусідні тканини і схильна до рецидиву після операції-III і IV ступінь - пухлина проявляє типові ознаки злоякісного росту, проростає в сусідні здорові ділянки мозку і іноді метастазує у віддалені органи- під час гістологічного дослідження виявляють численні фігури мітозу;
• нерідко бувають доброякісними;
• при деяких злоякісних негліальних пухлинах (наприклад, при Медулобластома, герміногенной пухлини шишкоподібної залози) прогноз сприятливий;
• для вибору оптимальної тактики і схеми лікування необхідно уточнити гістологічні особливості пухлини.

Методи дослідження і стадії пухлинного процесу

До основних прогностично значущих чинників у хворих з пухлинами головного мозку відносять гістологічний тип пухлини в поєднанні з такими клінічними ознаками, як вік хворого і його загальний стан (функціональна активність).

Домінуючу роль в обстеженні хворого відіграють методи нейровізуалізації.

• КТ зазвичай виконують з введенням рентгеноконтрастної речовини. Цей метод часто дозволяє отримати всю необхідну інформацію про пухлину.
• МРТ з контрастуванням гадолинием дозволяє отримати зображення пухлини з високою роздільною здатністю.
• Функціональні методи нейровізуалізації, ПЕТ, МРТ. Однофотонна емісійна комп`ютерна томографія із застосуванням талію PTI) і тирозину, міченого йодом, і ПЕТ за допомогою міченої фтордезоксіглюкози дозволяють отримати важливу інформацію про функціональну активність пухлинних клітин. За допомогою цих методів нейровізуалізації можна відрізнити низькодиференційовану пухлина від високодиференційований і виявити некроз тканини, викликаний лікуванням.
• При пухлинах, схильних поширюватися по лікворних шляхах, слід виконати МРТ всієї ЦНС.

В ідеалі діагноз у всіх випадках слід підтвердити гістологічно за допомогою стереотаксичної біопсії або після краніотомії і повного або часткового (циторедуктивна операція) видалення пухлини.

Симптоми і ознаки

Пухлини головного мозку клінічно проявляються осередковими неврологічними ознаками або симптомами, пов`язаними з підвищенням внутрішньочерепного тиску. У тих випадках, коли пухлина головного мозку проявляється епілептичними припадками або розвивається поступово, прогноз більш сприятливий. Для нізкодіфференцірованних гліом характерний виражений набряк навколишнього нормальної тканини мозку, що багато в чому обумовлює розвиток внутрішньочерепної гіпертензії. Зменшити загальномозкові симптоми можна за допомогою засобів, що зменшують набряк мозку, наприклад дексаметазону (8-16 мг / добу) або інших глюкокортикоїдів, з одночасним призначенням PPI-інгібіторів протонної помпи (гастропротекторов). Протинабрякову терапію слід призначати також перед біопсією головного мозку і краніотомії. Досягнутий клінічний ефект підтримують малими дозами дексаметазону (2-4 мг / сут).

лікування гліом

комплексне лікування

Пухлини головного мозку викликають широкий спектр симптомів, пов`язаних з фізичним дефектом, порушенням когнітивної функції та емоційної сфери, найбільше клінічне значення мають такі симптоми:

• рухові порушення;
• вторинна епілепсія, пов`язана з пухлинним вогнищем;
• біль (головний біль);
• порушення мови;
• зниження інтелекту.

Хворого повинен лікувати терапевт спільно з Нейроонкологічні групою фахівців, в неї входять нейрохірург, нейроонкологію, невропатолог, медична сестра та фахівці з реабілітації. Мета такого комплексного лікування - максимально поліпшити якість життя хворого і збільшити тривалість його життя. До лікування хворих з низкодиференційованими глиомами бажано раніше залучати фахівців з паліативному лікуванню.

консервативне лікування

При високодиференційованих гліома, що виявляються тільки епілептичними припадками, коли при нейровізуалізації ознаки здавлення суміжних структур головного мозку відсутні, обмежуються протисудомну терапією вона може тривати кілька років.

Показано регулярне клінічне обстеження із застосуванням методів нейровізуалізації.

Необхідність виконання операції виникає в тих випадках, коли з`являються нові неврологічні симптоми або рентгенологічні ознаки здавлення пухлиною суміжних утворень головного мозку (мас-ефект), ознаки росту пухлини і її дедіфференцировки.

хірургічне лікування

Перед операцією з видалення пухлини слід виконати стереотаксичну біопсію під контролем КТ або МРТ.

Під час операції вводять глюкокортикоїди (за винятком випадків лімфоми) для зменшення набряку головного мозку.

При високодиференційованих резектабельності гліома, наприклад пілоцітарной астроцитома мозочка у дітей, можна обмежитися одним хірургічним видаленням пухлини під контролем МРТ.

При підозрі на низькодиференційовану гліому спочатку, якщо це можливо, виконують ціторедуктівную операцію.

Операцію проводять під місцевою анестезією при збереженому свідомості хворого, щоб можна було контролювати кордони резекції пухлини і уникнути серйозних порушень мови, рухової і чутливої функцій.

Після операції симптоми внутрішньочерепної гіпертензії швидка зникають.

Операція здійсненна не у всіх бальних, наприклад через важке загального стану або при великому розмірі пухлини, коли ризик важких неврологічних порушень занадто високий.

Хірургічне лікування іноді можливо і при рецидивної пухлини головного мозку.

Променева терапія

Високодиференційовані гліоми:

• дорослі: променева терапія, проведена після операції (54 Гр за 30 фракцій), дозволяє відстрочити розвиток рецидивів, але на виживаність хворих не впливає, тому до неї вдаються для лікування рецидивної пухлини;
• діти: при гліома зорового нерва і стовбура головного мозку тактика активно-вичікувальна, але при нерезектабельних пухлини, що виявляється клінічно, може знадобитися променева терапія.

Низькодиференційовані гліоми:

• часто після операції проводять променеву терапію, за винятком випадків, коли хворий в похилому віці або знаходиться у важкому стані;
• в обсяг опромінення включають всю тканину, уражену пухлиною;
• опромінення проводять в сумарній дозі 30-60 Гр протягом 2-6 тижнів в залежності від прогнозу.

хіміотерапія

Пухлини головного мозку традиційно вважають резистентними до хіміопрепаратів, що частково пов`язано з непроникністю для них гематоенцефалічного бар`єру, за винятком ліпофільних препаратів.

При деяких злоякісних пухлинах ЦНС гематоенцефалічний бар`єр порушений.

Хіміотерапія в «чистому вигляді» при гліома практично неефективна, тому її зазвичай призначають при рецидивах.

До хіміопрепаратів, котрі виявляють активність по відношенню до пухлин головного мозку, відносять похідні нітрозосечовини (BCNU, ломустин), прокарбазін, сполуки платини і темозоломід.

Об`єктивне поліпшення при лікуванні хіміопрепаратами відзначають у 15-40% хворих.

Результати хіміотерапії при гліоми III ступеня злоякісності (анапластична астроцитома) краще, ніж при IV ступеня (гліобластома).

За результатами нещодавно проведених рандомізованих досліджень, променева терапія з одночасною хіміотерапією темозоломідом більш ефективна, ніж одна променева терапія.

В даний час знову виник інтерес до хіміотерапії як до методу лікування високодиференційованих пухлин головного мозку.

Результати лікування і прогноз

Найбільш значимий прогностичний фактор - ступінь диференціювання пухлини. При високодиференційованих пухлинах головного мозку прогноз відносно сприятливий (медіана виживаності перевищує 5 років). Однак результати лікування низькодиференційованих пухлин поки незадовільні.

Медіана виживання хворих така:

• при анапластичної астроцитома: хірургічне лікування - 1 рік-хірургічне лікування + променева терапія - 3 роки;
• при гліобластомі: хірургічне лікування - 3 міс-хірургічне лікування + променева терапія - 10 міс.

До іншим прогностично значущих чинників відносять такі:

• Обсяг операції.
• Вік хворого (виживаність хворих старше 50 років нижче).
• Функціональна активність.
• Сума балів при експрес-дослідженні психічного статусу.
• При хірургічному видаленні пінеоцітоми і пінеобластоми з наступною променевою терапією прогноз краще.
• При герміногенних пухлинах краниоспинальная променева терапія дозволяє домогтися 95% 5-річної виживаності.
• Призначення хіміотерапії дозволяє зменшити дозу опромінення при променевій терапії.

Лікування інших пухлин центральної нервової системи

медулобластома

• У 60% хворих в результаті блокади IV шлуночка розвивається гідроцефалія.
• Хірургічне печення полягає у видаленні пухлини або виконанні ціторедуктівной операції.
• Після операції проводять курс краниоспинальная променевої терапії.
• Сумарну очаговую дозу для всієї ЦНС, рівну 35 Гр, поділяють на 21 фракцію.
• Область задньої черепної ямки додатково опромінюють дозою 20 Гр в 12 фракціях.
• Призначення хіміотерапії після операції збільшує тривалість безрецидивного періоду.
• При обмеженому пухлинному процесі 5-річна виживаність досягає 70%.

епендимома

• Високодиференційована пухлина, її лікують хірургічним шляхом або за допомогою променевої терапії.
• При анапластичної пухлини необхідна краниоспинальная променева терапія.
• Важливо посікти всю пухлину. При залишенні частини пухлини прогноз несприятливий.

Пухлини шишкоподібної залози

• При пінеобластоме показана краниоспинальная променева терапія.
• Герміна шишкоподібної залози лікують локальним опроміненням, при поширеному пухлинному процесі - краниоспинальная променевою терапією.
• При негерміномних ембріонально-клітинних пухлинах призначають хіміотерапію (наприклад, за схемою ВЕР), після цього проводять краниоспинальная променеву терапію.

менінгіома

• Менінгіоми - доброякісні пухлини, але їх повне видалення при деяких локалізаціях не завжди можливо в зв`язку з незручним доступом і необхідністю значної ретракции головного мозку.
• Деякі менінгіоми мають багату судинну мережу.
• Навіть при «повному» видаленні в віддаленому періоді часто виникають рецидиви (протягом 15 років пухлина рецидивує у 30% хворих).
• Хірургічне видалення менінгіом - основний метод лікування цих пухлин.
• Після неповного висічення менінгіоми або при низького ступеня її диференціювання проводять післяопераційну променеву терапію.

пухлини гіпофіза

Макроаденом гіпофіза слід видалити (зазвичай це роблять транссфеноідального доступом) для декомпресії зорових шляхів.

В даний час апробують ендоскопічний метод транссфеноідального видалення аденом гіпофіза.

• Після субтотальної резекції гіпофіза проводять променеву терапію.
• Медикаментозна терапія: при пролактинома препаратом вибору служить бромокріптін- при СТГ-синтезує аденомі гіпофіза призначають октреотид, якщо пухлина рефрактерна до інших засобів.

Первинна лімфома ЦНС

• Хіміотерапія після променевої терапії з опроміненням всього головного мозку у ВІЛ-негативних хворих забезпечує 30% 5-річну виживаність.
• У хворих молодше 60 років прогноз більш сприятливий.
• У хворих на СНІД антиретровірусна терапія і опромінення головного мозку можуть поліпшити зазвичай несприятливий прогноз.

Останні досягнення і перспективи

Системи нейронавігації:

• отримані незадовго до операції сканограмми головного мозку під час операції проектують на операційне поле;
• дозволяють виконати більш точну деструкцію і видалення пухлини.

Інтраопераційна терапія: застосування фотоактівіруемих цитотоксичних препаратів або залишення в ложі видаленої пухлини кармустінового імплантату (гліадел).

Променева терапія: стереотаксическая навігація дозволяє оптимізувати дозу опромінення і обсяг опромінюваної тканини, проте результати лікування із застосуванням такого методу при низькодиференційованих гліома поки невтішні.

Генна терапія:

• значну увагу приділяють зараз вивченню системи «генів-самогубців», зокрема гена тимідинкінази вірусу простого герпесу, що бере участь в фосфорилировании ацикловіру;
• розроблені і інші генні системи, але відсутність ефективних векторів для їх доставки обмежує їх застосування;
• використання аденовірусів або вірусу простого герпесу, можливо, дозволить подолати обмеження, властиві сучасним ретровірусних векторів.