Зрощення переломів кісток: терміни

• безпосередня місцева тканинна реакція на травму з резорбцією некротической, позбавленої харчування кісткової тканини на кінцях уламків, освітою клітинного регенерату і відновленням кровообігу в зоні ушкодження за рахунок неоангіогенезу;
• фіксація уламків шляхом освіти периостальною і ендостальною мозолі;
• період власне зрощення уламків - освіту інтермедіарной мозолі;
• період функціональної адаптації - тривала перебудова кісткової структури.

Освіта кісткової мозолі не обов`язково для загоєння перелому. За умови ідеального зіставлення відламків, щільного контакту між поверхнями зламу і забезпечення їх повної нерухомості, збереження або швидкого відновлення достатнього рівня кровопостачання (при деяких видах остеосинтезу) відбувається безпосереднє відновлення безперервності остеонов компактного речовини кісткових уламків - первинне зрощення. Це зрощення без попереднього освіти периостальною мозолі і без участі хрящової і фіброзної тканини або грубоволокнистой кістки. Рентгенологічно воно проявляється зникненням протягом кількох тижнів лінії перелому без освіти видимої кісткової мозолі або з утворенням ледве помітною мозолі.

Кістковий мозоль утворюється, якщо відсутні перераховані умови первинного зрощення. Процеси, що відбуваються в першій стадії, в рентгенологічному зображенні залишаються невидимими. Іноді можна спостерігати розширення лінії перелому в перші дні, обумовлене резорбцией кісткової тканини на кінцях уламків. Це практично важливо в тих рідкісних випадках, коли лінія перелому не виявляється на першому знімку, але стає помітною через 10-12 днів за рахунок такої розробці.

Проліферуючі клітини окістя, ендоста і кісткового мозку диференціюються за умови достатнього кровопостачання в остеобласти, які відкладають кісткову тканину. Ретикулофіброзної остеогенних регенерат перетворюється в кістковий регенерат. Оскільки ангіогенез в зоні пошкодження відбувається повільніше, ніж проліферація і диференціювання клітин, вони перетворюються скоріше в хондробласти і хондроцити. Тим самим регенерат складається з трьох компонентів: ретикулофіброзної остеогенной, хрящової і волокнистої тканини. При несприятливих умовах регенерації (повільне відновлення кровообігу, рухливість уламків) кінці уламків з`єднуються і знерухомлені переважно хрящової периостальною мозолем, яка, на відміну від кісткової мозолі, не потребує інтенсивному кровопостачанні. У міру наростання ангіогенезу хрящова тканина перетворюється в кісткову шляхом енхондрального оссификации.

Рентгенологічні ознаки репаративної регенерації кісткової тканини з`являються в другій стадії. Першою ознакою при переломах діафізів довгих трубчастих кісток служить поява кісткових перемичок або містків між кінцями відламків, що перекривають лінію перелому по периостальною поверхні кістки (периостальная мозоль). Вона найбільш виражена при переломах діафізів, де окістя більш активна. Такий же місток, але зазвичай слабкіше виражений, може виявлятися і по ендокортікальной поверхні (ендостальна мозоль). Ендостальна мозоль з самого початку є кісткової. Тим самим кістковий мозоль являє собою свого роду «латку» на кістки, що з`єднує відламки.

Кістковий мозоль спочатку складається з примітивною грубоволокнистой, зазвичай слабо мінералізованої кістки (первинна мозоль), Яка в подальшому піддається резорбції і заміщується зрілої пластинчастої кісткової тканиною (вторинна мозоль). Не слід плутати з первинним і вторинним зрощенням переломів. Первинна мозоль на рентгенограмах виглядає рихлою, ніжною.

Виявлення на рентгенограмах периостальною і ендостальною мозолі означає зрощення уламків. Роль кісткової мозолі полягає в тому, що вона фіксує відламки, поєднуючи їх кінці і тим самим забезпечуючи нерухомість, необхідну для відновлення безперервності кісткової тканини (вторинне зрощення). В умовах збереження рухливості уламків регенерат піддається травмуванню, і процес регенерації кісткової тканини порушується. Таким чином, наявність вираженої периостальною кісткової мозолі служить вказівкою на що мали місце з самого початку недостатню репозицію або недостатню стабільність кісткових уламків або на те, що сталося вторинне зміщення останніх.

При косих і спіральних переломах переважає ендостальна мозоль, тоді як периостальная невелика. Якщо щілина між відламками проходить косо щодо як фронтальної, так і сагітальній площині, тонкі периостальні містки часто не виходять на контур на рентгенограмах в стандартних проекціях. І навпаки, проекційне накладення гострого кінця уламка на кінець іншого уламка, особливо якщо є невелика бічний зсув, може симулювати кістковий місток. У подібних випадках потрібні додаткові рентгенограми в косих проекціях, щоб вивести кістковий місток, який перекриває лінію перелому, в краеобразующей положення. Такі рентгенограми особливо корисні в разі проекційного накладення металевих конструкцій.

Якщо поява кісткової мозолі на рентгенограмах запізнюється щодо клінічно визначеної фіксації уламків, то це відображає затримку перетворення хрящової мозолі в кісткову і вказує на менш сприятливі умови загоєння перелому (в першу чергу на збереження деякої рухливості уламків). Мінералізація самої кісткової мозолі відбувається швидко, в тому числі і у пацієнтів з остеопорозом. Виняток становлять пацієнти з порушеним фосфор-но-кальцієвих метаболізмом, і перш за все з дефіцитом або порушенням метаболізму вітаміну D.

Обсяг периостальною мозолі в основному пропорційний ступеню зміщення уламків. При значному зміщенні мозоль утворюється і в параоссальних м`яких тканинах. В цьому випадку периостальная і паростальная мозоль, розвиваючись по бокових поверхнях кісток, забезпечують вже не тільки фіксацію, а й зрощення уламків. Масивна кістковий мозоль з продовженням на неї щілини між фрагментами при невеликому зміщенні може служити вказівкою на нестабільність області перелому. При наявності кутового зміщення уламків така мозоль більше розвинена з того боку, в яку відкрито кут.

Фіксація уламків створює умови для розвитку інтермедіарной мозолі, утворюється безпосередньо між поверхнями зламу (третя стадія зрощення). Інтермедіарного мозоль завжди первинно кісткова і утворюється по десмальному типу. Для освіти інтермедіарной мозолі, необхідна щілину між відламками шириною не менше 100 мкм. При меншій щілини проростання регенерату в неї ускладнене і потрібен час на її розширення (резорбцію решт уламків).

Відео: Перелом ключиці відео

Зрощення переломів, що означає відновлення безперервності кісткової тканини між поверхнями зламу, як раз і відбувається за рахунок інтермедіарной мозолі. Периостальна і ендостальна мозоль - це тимчасові утворення, які піддаються в тій чи іншій мірі вираженою редукції після утворення міцної інтермедіарной мозолі. У рентгенологічному відображенні освіту інтермедіарной мозолі проявляється поступовим погіршенням розрізнення лінії перелому, втратою чіткості звернених один до одного поверхонь кінців уламків.

З точки зору клініциста-травматолога зрощення перелому має на увазі досить міцне з`єднання між уламками, що дозволяє піддавати кінцівку механічного навантаження. Такі умови створюються, коли вже сформувалася міцна периостальная і ендостальна мозоль. Помірна механічне навантаження не може пошкодити інтермедіарной мозолі. При оцінці загоєння перелому травматологи орієнтуються на встановлені дослідним шляхом терміни при кожній локалізації перелому. Проте рентгенографія дає важливу інформацію. Враховуються як клінічні ознаки, так і рентгенологічні: вираженість периостальною мозолі, її щільність і протяжність по колу кістки, ширина щілини між уламками. Про заміщення слабо мінералізованої первинної мозолі вторинної мозолем з пластинчастої кістки можна в якійсь мірі судити по збільшенню щільності мозолі. Як рентгенологічні ознаки досить міцної фіксації уламків можуть розглядатися щільність периостальною мозолі, що наближається до щільності кортикальної кістки, і ширина щілини між уламками не більш 2-3 мм. При цих умовах можна перейти до обережної і поступово збільшується навантаження кінцівки, в тому числі до статичного навантаження нижньої кінцівки в гіпсовій пов`язці.

Незважаючи навіть на освіту міцної інтермедіарной мозолі і відновлення безперервності кісткової тканини, лінія перелому може простежуватися ще довго. Це обумовлено фактом більш раннього заміщення грубоволокнистой кістки пластинчастої кісткою в периостальною і ендостальною мозолі, ніж в пізніше формується інтермедіарной мозолі. Поки триває цей процес заміщення, більш слабка мінералізація грубоволокнистой кістки в порівнянні з пластинчастої, а також поступова резорбція першої обумовлюють меншу щільність на місці лінії перелому.

З початком механічної навантаження відбувається перебудова утворилася кісткової мозолі - Резорбція зайвої кісткової тканини, адаптація трабекулярної структури до умов навантаження з тонкою і повним розсмоктуванням одних трабекул і потовщенням інших. Цей процес (четверта стадія зрощення) триває місяці і роки.

Відео: закритий перелом ключиці

при переломах кісток з губчастим будовою, де основне механічне значення має не кортикальний шар, а мережа кісткових трабекул і малоактивні окістя, периостальная мозоль виражена слабо і в рентгенологічному зображенні часто взагалі не вловлюється. Оскільки при цьому відбуваються переломи великої кількості кісткових трабекул, відновлення безперервності трабекулярної мережі відбувається за рахунок множинних ендостальна мозолів. Джерелом регенерації кісткової тканини, споювали кісткові балки, є ендост. Зрощення таких переломів відбувається по десмальному типу, без проміжної хрящової стадії, як при мікропереломів.

При оцінці загоєння таких переломів не доводиться орієнтуватися на видимі ознаки зрощення. Правильніше ставити протилежний питання: чи є ознаки, що вказують на те, що загоєння перелому не відбувається? До таких ознак належать: наростаюче відмежування решт уламків з підкресленістю їх країв, ущільнення по краях уламків і розширення лінії перелому. Відсутність ознак незрощення перелому в цих відділах скелета може бути єдиним свідченням того, що перелом консолідується. Крім того, в процесі загоєння таких переломів може з`явитися поперечна смужка ущільнення губчастої кістки, яка була відсутня на більш ранніх знімках (ендостальна мозоль). У той же час зникають раніше визначалися лінія перелому і інші зміни щільності: при імпресійної переломах - зона ущільнення, що відображає зону спрессовиванія кісткових балок, при вбитих переломах - смужка ущільнення, обумовлена суммацией кортикального шару фрагментів в місці вбитих.

 Відзначимо найбільш істотні фактори, що погіршують умови загоєння.

• Багато хто вважає важливою умовою загоєння переломів наявність гематоми, виникла при переломі і организующейся завдяки випаданню в ній фібрину, волокнами якого спочатку згуртовуються фрагменти. Евакуація гематоми під час операцій в місці перелому і відтік крові, що вилилася назовні при відкритих переломах несприятливо впливають. Однак, немає підстав вважати гематому сприятливим фактором для загоєння перелома- більш того, вона швидше за перешкоджає загоєнню.
• Несприятливим для загоєння вважається розвиток хрящової мозолі. Деякі хірурги видаляють таку мозоль як перешкоджає загоєнню перелому. У той же час стверджують, що справа не в самій хрящової мозолі, а в недостатній фіксації уламків, недостатнє кровопостачання.
• При внутрішньосуглобових переломах гематома розтікається в порожнині суглоба, а проникаюча між уламками синовіальна рідина перешкоджає їх зрощення.
• Будь-яка механічна навантаження тканини в області перелому заважає загоєнню, веде до утворення надлишкової мозолі, сповільненого зрощення або навіть до псевдоартрозу
• Відсутність контакту між кінцями відламків внаслідок інтерпозиції м`яких тканин між ними або їх зміщення.
• Малий м`язовий масив в області перелому, що погіршує кровопостачання (приклад: дистальна третина гомілки).
• Значне пошкодження кісткового мозку або окістя, оточуючих м`язів. При значному пошкодженні окістя і малому м`язовому масиві або великому ушкодженні останнього зростає роль системи живильної артерії у відновленні кровопостачання в місці перелому. І навпаки, в разі значного пошкодження цієї системи основним джерелом кровопостачання стають судини окістя, тісно пов`язані з м`язовими судинами.

Відео: Перелом ключиці зі зміщенням

Загоєння відбувається тим швидше, чим більше площа поверхні кінців уламків, чим слабкіша м`язи, скорочення яких можуть порушувати стабільність між уламками і привести до їх зміщення, чим менше важіль, який може збільшувати силу впливу м`язів. Швидкому загоєнню переломів в спонгиозной частини суглобових кінців кістки сприяє велика площа поверхні губчастої кістки. Наприклад, загоєння перелому променевої кістки в типовому місці відбувається швидко, тому що площа поверхні кінців уламків, що складаються з губчастої кістки, велика, а важіль, що підсилює силу впливу м`язів, короткий. При «довгих» косих переломах діафіза стегнової кістки умови зрощення більш сприятливі, ніж при «коротких» косих або поперечних переломах в силу більшої площі поверхні кінців уламків і більш короткого важеля. При чрезвертельний переломі стегнової кістки поверхню решт уламків велика, але через сильні м`язів стегна і великого важеля (ці м`язи прикріплюються далеко від місця перелому) існує загроза зсуву.