Складнощі обстеження вагітних пацієнток

При обстеженні вам слід керуватися девізом: «Пам`ятай про вагітність!» Це надзвичайно важливо, оскільки не тільки лікування, але і діагностика хірургічних захворювань може нести загрозу для плода. Якщо ви не встановили, що пацієнтка вагітна, багато ознак можуть бути інтерпретовані помилково. Наприклад, фізіологічне почастішання сечовипускання в ранні терміни можна прийняти за цистит і призначити фетотоксичності антібіотікі- відсутність ефекту при прийомі антибіотиків може призвести до думки про необхідність внутрішньовенноїурографії, а значить, і вкрай ризикованого для дитини променевого впливу.

У зв`язку з відсутністю постійної практики обстеження вагітних в клініці хірургічних хвороб нагадаємо найбільш часті об`єктивні ознаки фізіологічним перебігом вагітності: аменорея, нудота, зміни молочних залоз, печія, біль в попереку, збільшення живота, зміни шкіри, розлади сечовипускання, виділення з піхви, загальна слабкість .

Аменорея обумовлена високим рівнем естрогену, прогестерону і хорионального гонадотропіну, що перешкоджають відторгненню ендометрія з менструальним кровотечею.

Більш ніж у 50% вагітних в I триместрі виникають скарги на зміну з боку органів травлення: гіперчутливість до запахів, зміна смакових відчуттів, нудота, блювота (особливо в ранкові години). Виражена блювота з розвитком дегідратації і кетоацидозу зустрічається рідко (у 2% вагітних). До 12-16 тижнів., У міру зниження концентрації хорионального гонадотропіну, ранкова блювота зникає.

Пацієнтка може акцентувати увагу лікаря на незвичних для неї зміни молочних залоз: тяжкість, нагрубання в залозах, пов`язані з болем (на 6-ому тижні.), На 8-ому тижні. з`являється напруга соска з прогресуючою пігментацією його і ареоли- на самій ареоле виступають рельєфні червоно-рожеві вузлики - «горбки Монтгомері» - на 16-ому тижні. можлива поява молозива із сосків, з 20-го тижня. вагітності пігментація і плямистість ареоли стають особливо явними.

В початкові терміни печія обумовлена зниженням тонусу кардії на тлі прогестеронеміі, в III триместрі - тиском збільшеної матки.

Біль в попереку обумовлена впливом жіночих статевих гормонів, які розтягують суглоби кісток тазу, м`язи живота також розтягуються і втрачають тонус, зростаюча маса матки посилює лордоз хребта.

Матка виходить за межі порожнини тазу на 12-ому тижні., Збільшення окружності живота стає очевидним без спеціальних вимірювань вже на 16-ому тижні. Розміри живота, як правило, більше у багато-народжували, але будьте уважні: іноді великий живіт при асциті жінка може пояснити «вагітністю».

Ворушіння плода пологи починає відчувати на 20-ому тижні., Повторно-народжувала - на 2-3 тижнів. раніше, однак ця ознака ненадійний, оскільки це може бути просто посилена перистальтика кишечника.

Зміни на шкірі особливо характерні для смаглявих жінок. Так, біла лінія живота перетворюється у них в linea nigra, гіперпігментація проступає на труться ділянках шкіри (в аксилярний областях і на медіальній поверхні стегон). Нові ділянки пігментації з`являються на шкірі лоба, щік, носа, підборіддя - хлоазми. Розтяжки (striae gravidarum - лінійні, поздовжні, виступаючі потовщення шкіри рожевого кольору) з`являються на животі, молочних залозах, плечах, стегнах і сідницях. Іноді спостерігаються поперечнасмугастість, крихкість і розм`якшення нігтьових пластинок. Симптоми гірсутизму, які раніше були відсутні або приховані, стають явними на обличчі, руках, ногах і спині.

Почастішання сечовипускання малими порціями зазвичай фіксують з 6-го тижня. вагітності. У міру того як матка піднімається над тазом, дискомфорт внизу живота відступає, однак при фіксації голівки плоду в нижньому положенні симптоми рецидивують через компресії сечового міхура.

Відео: КТ дітям і дорослим. Комп`ютерна томографія в ПМЦ Мать и дитя

Вагінальні виділення зазвичай мізерні, молочно-білі, слизові і не пов`язані з болем.

Швидка втомлюваність, снодійний ефект естрогенів можуть проявлятися як загальна слабкість вагітних. До іншим частих скарг слід віднести розширення вен на ногах, гемороїдальні кровотечі, нічні судоми в м`язах ніг, набряклість рук і ніг, запор, кровоточивість ясен, запаморочення.

Основними факторами, що впливають на зміну «класичної» симптоматики гострого живота і поширених хірургічних захворювань на тлі вагітності, є наступні:

• розтягнення м`язів черевної стінки;
• зміщення внутрішніх органів вагітної маткою;
• фізіологічний лейкоцитоз і анемія вагітних;
• збільшення активності лужної фосфатази і амілази крові;
• часті ознаки шлункової і кишкової диспепсії.

гострий апендицит

Це найчастіше екстрагенітальної гостре хірургічне захворювання протягом вагітності-виникає в середньому у 1 з 2000 року вагітних жінок. Може спостерігатися в будь-які терміни, але частіше зустрічається в перші 2 триместру: в 50% випадків - у II триместрі і ще 50% - в I і III триместрах.

У приймальному відділенні обстеження завершують загальним аналізом крові. Відзначимо, що збільшення кількості лейкоцитів до 15,0-20,0 х 109 / л з переважанням поліморфно-ядерних клітин при апендициті - закономірний факт (у 60% хворих виявляють лейкоцитоз gt; 15,0х 109 / л).

При сумнівному діагнозі необхідно УЗД, в ранні терміни вагітності - лапароскопія.

Ризик загибелі плоду і материнської смертності збільшується при перфоративного апендициті. В цілому летальність у вагітних невисока (lt; 1%), однак викидень діагностують у 3-5% пацієнток при неускладненому гострому апендициті і у 20% хворих - при перфорації відростка.

Важливо підкреслити, що оскільки аппендикулярний перитоніт, а не апендектомія, визначає підвищений ризик летального результату у матері. З іншого боку, ймовірність видалення незміненого відростка у вагітних досить висока (25-40% всіх спостережень).

гострий холецистит

Гострий холецистит зустрічається у вагітних в 4-5 разів рідше, ніж гострий апендицит. Вагітність сама по собі індукує ризик каменеутворення: впливом естрогену пояснюють високу насичення жовчі холестерином, прогестерон порушує скорочувальну функцію ЖМ. До моменту розродження у 35-40% жінок виявляють біліарний сладж, у 10-12% - холецистолітіаз. Камені нерідко можуть з`явитися навіть у первісток у віці 18-20 років. Холецистектомію виробляють в середньому у 5-8 жінок на 10 тис. Вагітних.

Відео: Вагітність і невиношування. Як допомогти і що робити?

У перші 2 триместру вагітності ознаки гострого холециститу неспецифічні: нудота, блювота, гіркота в роті, локальний біль і болючість в правому підребер`ї, озноб, лихоманка, позитивний симптом Мерфі.

Камені ЖП і запальне потовщення його стінки легко можна підтвердити при УЗД, для виявлення дістопірованних червоподібного відростка будуть потрібні значні зусилля навіть при інструментальному обстеженні.

Смерть плода є більш вірогідною, дуже ранні або в пізні терміни (у зв`язку з передчасними пологами) і в середньому не перевищує 5%. Лапароскопічний доступ переважніше відкритого, особливо в перші 2 триместру.

Виразкова хвороба

На відміну від калькульозногохолециститу перебіг виразкової хвороби в період вагітності може стати менш агресивним, а в деяких випадках - навіть трансформуватися в тривалу ремісію. Це обумовлено впливом прогестерону: знижується продукція соляної кислоти і пепсину, стимулюється вироблення захисного слизу.

Вважають, що більше 85% вагітних, раніше хворіли на виразкову хворобу, відзначають поліпшення стану, особливо в перші 2 триместру. Однак в III триместрі хвороба рецидивує у половини хворіли раніше, а після пологів у більшості породіль загострення захворювання проявляється пекучим болем в епігастрії. Ускладнення виразки - кровотеча, перфорацію - частіше спостерігають в III триместрі.

Складнощі в діагностиці перфоративної виразки обумовлені розтягуванням черевної стінки і стертим імунною відповіддю.

панкреатит

Гострий панкреатит розвивається незалежно від факту вагітності з частотою 1: 4000 жінок, частіше в III триместрі і на тлі жовчнокам`яної хвороби. Типовий приступ маніфестує болем в епігастрії, іррадіює в спину. Пацієнтки відзначають зменшення інтенсивності болю в положенні сидячи з нахилом тіла вперед (це дозволяє зменшити тиск оточуючих органів, в тому числі збільшеної матки, на запалений орган). Зазвичай біль супроводжується нудотою, блювотою, лихоманкою, дегідратацією і динамічним илеусом. У жінок з панкреатитом на фоні гіпертригліцеридемії знаходять ліпеміческій ретиніт.

Материнська смертність при гострому панкреатиті варіює від 0 до 35% (в залежності від вираженості некрозу залози і інфікування) - фетальная смертність сягає 20% при передчасних пологах.

Кишкова непрохідність

Клінічна картина непрохідності частіше розгортається в III триместрі внаслідок ефекту тракції збільшеною маткою фіксованих спайками кишкових петель. Спайки в животі є у більшості жінок (до 60%). Іншими причинами непрохідності можуть бути грижі живота, заворот, інвагінація, пухлини, вроджені зрощення. Толстокишечная непрохідність зазвичай пов`язана з заворотом, причому частіше сигмовидної, ніж сліпої кишки.

Клінічна картина на початку захворювання характеризується схваткообразной болем в животі, блювотою, здуттям живота, затримкою відходження газів, посиленою перистальтикою високих тонів. Незабаром з`являються нові ознаки: озноб, лихоманка, безшумний живіт при аускультації, ознаки подразнення очеревини при пальпації, що свідчить про гангрену кишкової петлі. Фізичне дослідження утруднено, тому що вагітна матка до кінця терміну займає значну частину черевної порожнини.

УЗД вже в приймальному покої дозволить виявити розтягнуті рідиною і газом кишкові петлі, вільну рідину між ними. Перед операцією слід провести назогастральную интубацию для декомпресії шлунка, пункцію і катетеризацію центральної вени для інтенсивного відновлення втрат води і електролітів. Інструментальне (ендоскопічне) расправление завороту сигмовидної кишки малоймовірно в зв`язку з жорсткою фіксацією компрометированной кишки різко збільшеною маткою.

Фетальна смертність сягає 20-26%, материнська - 6% - максимальними стають показники при странгуляційної непрохідності з гангреною кишки.

мезентеріальний тромбоз

Як правило, мезентеріальний тромбоз на тлі вагітності розвивається при помилковому прийомі гормональних контрацептивів і призводить до гангрени кишки. Іншою причиною може бути вроджений дефіцит антитромбіну-III. Клінічна картина розгортається повільно, поволі, починаючись з неясній, невизначеній болю по всьому животі. Остаточний діагноз частіше ставлять лише в ході операції.

Відео: У Запоріжжі лікарі вимагали хабар за обстеження на апараті МРТ

Заворот придатків матки

Даний патологічний процес виявляють у 25% хворих, які звернулися до хірурга з невідкладних показаннями на тлі вагітності. Як кісти, так і новоутворення яєчника після перекручення піддаються крововиливу або некрозу. Із патологічних змін виявляють гострої раптового болю в нижньому квадранті живота. Зникнення болю в терміни до 24 год свідчить про ліквідацію завороту або (частіше) про некроз придатків. Діагноз підтверджують пальпацией живота (виявляють еластичне утворення праворуч або ліворуч від матки) або при УЗД.

Спонтанний розрив печінки

У хворих з недіагностованою до вагітності пухлиною печінки (аденома, гемангіома) відзначається стимульований естрогенами швидке зростання новоутворення. Це може привести до розриву капсули печінки і кровотечі в вільну черевну порожнину. Клінічна картина включає раптовий біль в животі, іррадірующіе в лопатку або надплечье на тлі шоку, гіпотонії, ознак гострої анемії без симптомів зовнішньої кровотечі. При огляді виявляють здуття живота, притуплення перкуторного звуку в правих його відділах- можливі поява перитонеальних знаків і притуплення по лінії Дамуазо над легеневим полем справа.

Запальні захворювання кишечника

Перші прояви гострого неспецифічного виразкового коліту або хвороби Крона спостерігають частіше у I триместрі вагітності, рецидив захворювання при його хронічному перебігу - в II або III триместрі.

Клінічні ознаки цих захворювань мало залежать від факту вагітності. З іншого боку, кишкова колька, імперативні позиви на низ живота, рідкий стілець можуть нагадувати наслідки механічного тиску матки на пряму кишку. Тому слід пам`ятати про відмітному ознаці коліту - кров`яних і слизових виділеннях, не характерних при фізіологічній вагітності. Поразка верхніх відділів шлунково-кишкового тракту при хворобі Крона з появою нудоти, здуття живота і блювоти нагадує гастроінтестинальні скарги при вагітності і вимагає спеціальних інструментальних досліджень для уточнення діагнозу.

Запальні захворювання кишечника протікають відносно сприятливо, і тільки ускладнені форми (токсична дилатація, профузні кровотеча і перфорація) збільшують ризик смерті матері і плоду.

На закінчення ще раз підкреслимо, що черговому хірургу необхідно орієнтуватися в питаннях ускладненого перебігу вагітності у зв`язку з можливістю розвитку гострої патології органів живота і володіти знаннями по їх своєчасній діагностиці та лікуванню. Відсутність затримки в організації лікування таких пацієнток і кваліфікована допомога лікаря врятують життя і матері, і дитині.