Вузький таз при вагітності

З`явитися на світ для нього - це пройти через справжній тунель, в кінці якого світить світло і відкривається новий світ.

Відео: Підготовка до пологів

Малий таз утворений чотирма тазовими кістками: хрестцем, розташованим в низу хребта, з куприком на кінці і клубовими кістками, оточуючими справа і зліва лобкову кістку.

Протягом всього терміну вагітності дитина знаходиться над малим тазом. І тільки до кінця 7-го або протягом 8-го місяця він перевертається, розташовуючись головкою вниз, до отвору малого таза.

Під час пологів дитина повністю входить в малий таз через тазовий вхід і виходить через тазовий вихід, який закривають м`язи промежини і піхви.

Щоб подолати всі ці перешкоди, дитина повинна здійснювати різні рухи, пристосовуючись під час проходження до розмірів і форм самого проходу. У той момент, коли притиснута до грудей головка починає вдаватися до тазовий вхід, вона легенько повертається в праву або ліву сторону. Подолавши першу перешкоду, головка проходить в малий таз, потім робить другий поворот, щоб опинитися на рівні максимально відкритого проходу в піхву. Проходячи через малий таз, дитина двічі змінює напрямок голови. Простіше кажучи, він входить, «дивлячись» на своє плече, а виходить, «дивлячись» вниз.

Голова - найбільша частина тіла дитини. Якщо проходить голова, то інша частина тіла проходить вже легко. Проходження головки через малий таз забезпечують:

• рухливість кісток черепа, які ще не зрослися остаточно і можуть зміщуватися один щодо одного, пристосовуючись до розмірів проходу;
• легке розсування кісток малого тазу;
• скоротливі руху мускулатури матки, які проштовхують дитини вперед. Під їх впливом він, проходячи по родових шляхах, двічі повертає голівку.

Анатомічно вузький таз при вагітності

Анатомічно вузьким тазом вважається патологія, яка пов`язана з наявністю звуження порожнини виходу з малого таза, що забезпечується будовою кістяка.

При постановці на облік у кожної вагітної жінки проводять вимірювання таза. Існують певні фізіологічні норми кісткового таза у жінки, за якими лікар оцінює об`єктивно належне відстань між кістками (кон`югату) в області малого тазу і визначає його тип. Встановлений діагноз дозволяє прогнозувати шлях розродження в кожному конкретному випадку.

Анатомічно вузьким тазом вважається той, де є зменшення належних розмірів або одного розміру більш ніж на 1,5 см. За статистичними даними у 6,2% всіх вагітних жінок відзначається анатомічно вузький таз.

В першу чергу при аналізі розмірів таза відзначають розміри істинної кон`югати. У тому випадку, коли він не перевищує 11 см, порожнину виходу з малого таза вважається вузькою і кістковий таз - вузьким.

Найбільш часто зустрічаються форми вузького таза:

1. простий плоский таз;
2. поперечносуженний таз;
3. таз з зменшеним прямим розміром площині широкої частини порожнини малого таза;
4. плоский таз;
5. плоскорахитический таз;
6. общеравномерносуженний таз.

До більш рідкісним формам вузьких тазів відносять кососмещенний і кососуженний таз, таз, деформований переломами, пухлинами, екзостозами, і інші форми.

Залежно від розмірів просвіту кісткового таза виділяють чотири ступені його звуження:

• перша ступінь звуження - розмір істинної кон`югати знаходиться в межах від 9 до 11 см;
• друга ступінь звуження таза - розмір більше 7 і менше 9 см;
• третя ступінь звуження - розмір від 5 до 7 см;
• четверта ступінь звуження - розмір менше 5 см.

Причини формування подібної будови кісткового тазу у жінок різні. Це може бути особливістю сімейного будови скелета (при рівномірному звуженні всіх розмірів кісткового таза), наслідком яких-небудь захворювань, де можливі звуження окремих розмірів кісткового таза або деформації кісток скелета.

Найчастішою причиною формування анатомічних змін вважається недостатнє споживання продуктів харчування, так як при нестачі структурних елементів (білків, жирів, вуглеводів), мінералів і вітамінів спостерігається відсталість у розвитку. Також причинами можуть стати рахіт, дитячий церебральний параліч, поліомієліт і багато інфекцій дитячого віку. До більш рідкісних причин відносять виникають в дитячому і дорослому віці переломи кісток тазу, пухлини в даній області, туберкульозне ураження кісток, а також гормональний дисбаланс в період статевого дозрівання, при деформації хребта і кісток нижніх кінцівок.

Встановлено, що підвищений синтез естрогенів активно стимулює ріст кісткового таза в поперечних розмірах і сприяє швидшому його окостеніння, тоді як андрогени при занадто великій їх кількості в кров`яному руслі стимулюють зростання скелета і таза в довжину.

За даними дослідників, за останні десять років зменшилася частота народження класичних форм звуження таза (плоский, общеравномерносуженний), тоді як на порядок збільшилася кількість поперечносуженного форм звуження таза (зменшення належної в поперечному розмірі таза).

Діагностика звуження таза заснована на методах зовнішнього огляду і на даних спеціальних апаратних методів дослідження. Слід зазначити, що діагностика окремих форм звуження таза дещо відрізняється, що визначається особливостями будови. Зокрема, найбільш важка діагностика поперечного звуження таза, що обумовлено можливістю вимірювання тільки зовнішніх розмірів таза, які при подібній формі звуження тазу в більшості випадків не зменшені. В цьому випадку вирішальна роль в діагностиці належить додаткових методів дослідження. В сучасних умовах додатковими методами є ультразвукове дослідження кісткового таза, комп`ютерна томографія, ядерно-магнітно-резонансна томографія.

У діагностиці того чи іншого роду звуження таза величезну роль грають максимально повні відомості про життя жінки, про перенесені або хронічних захворюваннях. Про наявність звуження таза може свідчити наявність що привертають до розвитку даної патології факторів. До таких факторів відносять захворювання і травми при заняттях спортом, балетом в дитинстві. Важливий момент - характер перебігу попередніх пологів: народження мертвого плоду, родової травматизм матері і плоду, необхідність в оперативних втручаннях при пологах. Досвідчені акушери-гінекологи із загального огляду можуть відразу визначити ту чи іншу ступінь звуження кісткового тазу.

Обстеження жінки в будь-якому пологовому відділенні починають з визначення росту і маси тіла. Звертають увагу на певні зміни з боку конституції, яскраво виражені деформації кісток скелета, кульгавість. Далі визначають будову таза і проводять його зовнішнє вимір. За результатами огляду в кожному конкретному випадку роблять максимально достовірний прогноз про перебіг пологів, вирішують питання про самостійне або оперативному пологах жінки. Навіть при незначних змінах в розмірах таза питання нерідко вирішується на користь оперативного розродження, так як додатково враховуються в кожній конкретній ситуації розміри і стан плода і материнського організму.

Вимірювання тазу виконується акушеркою за допомогою спеціального інструменту - тазомера. Тазомер представляє за формою циркуль, тільки трохи більшого розміру, який має шкалу з сантиметровими і полусантіметровимі поділами. Кінцеві відділи тазомера мають заокруглення - гудзики, саме вони прикладаються до певних точок. Також в тазомера виділяються дві гілки, з`єднані між собою рухомим з`єднанням. З метою вимірювання поперечного розміру виходу таза у акушерів є також тазомер з перехресними гілками, що значно полегшує процес вимірювання.

Для того щоб достовірно виміряти необхідні розміри, жінку укладають на рівну горизонтальну поверхню, область живота оголюють, а жінка витягує і зводить ноги разом. Виконує вимірювання акушерка повинна встати праворуч від вагітної до неї обличчям. Гілки тазомера слід тримати так, щоб великі і вказівні пальці тримали за обидві гудзики тазомера, а шкала з розподілами розташовувалася цифрами вгору. Далі за допомогою вказівного пальця визначаються пункти точок вимірювання, відстань між якими потрібно виміряти. Для точності вимірювання гудзики слід притискати до тіла вагітної щільно вже при розставлених гілках тазомера, після чого зазначають за шкалою величину шуканого розміру.

В обов`язковому порядку виконується вимір чотирьох розмірів - трьох поперечних і одного прямого розміру.

Спочатку визначається величина відстані між передневерхнімі остюкамиклубових кісток. Для її виміру гудзики тазомера розташовуються на зовнішніх краях передневерхніх остей, симетрично з обох сторін. Даний розмір становить при нормальних розмірах таза 25-26 см.

Далі визначається відстань між найбільш віддаленими точками гребенів клубових кісток. При цьому гудзики тазомера пересуваються зостюків раніше вимірюваного розміру по зовнішньому краю гребеня клубових кісток до рівня визначення найбільшої відстані. Він становить 28-29 см.

Наступним визначається відстань між великими вертелами стегнових кісток. Вимірювання можливо при установці гудзичків тазомера на найбільш видатні точки на виступах великих крутився, належна величина цього розміру 30-31 см.

Ці розміри в сукупності дають досить об`єктивну картину розміру малого таза. Важливим моментом є співвідношення між поперечними розмірами таза. Так, в нормі різниця між ними повинна бути 3 см, тоді як менша різниця вказує на наявність відхилень від належної фізіологічної норми будови таза.

Досить важливо визначити належний обсяг зовнішньої кон`югати - прямий розмір таза. Величина даного розміру відповідає 20-21 см. Справжня коньюгата обчислюється шляхом віднімання 9 см з довжини зовнішньої кон`югати. Різниця величин зовнішньої і справжньої кон`югати визначається товщиною кістки крижів, симфізу і м`яких тканин. М`які тканини і кістки у жінки мають різну товщину, тому різниця між розміром зовнішньої і справжньої кон`югати не завжди точно становить 9 см. Більш точно визначити розмір істинної кон`югати можна по діагональної кон`югаті.

Діагональна кон`югата - відстань від нижнього краю симфізу до найбільш видатною точки мису крижів. Визначити розмір діагональної кон`югати стає можливим при піхвовому дослідженні жінки Далі виконується вимір діагональної кон`югати за допомогою тазомера або сантиметрової стрічки. Ця величина при нормальних розмірах таза відповідає в середньому 12,5-13 см. Величину істинної кон`югати обчислюють за допомогою діагональної кон`югати: з розміру останньої віднімають 1,5- 2 см.

Перебіг вагітності, ведення пологів при вузькому тазі і можливі ускладнення

Важливо зауважити, що при невиражених за ступенем формах звуження таза (I і II ступінь звуження) протягом природного родового акту можливо, однак цей процес дещо затягується в часі. Причому природні пологи можливі при невеликому розмірі плода, який здатний пройти через більш звужений просвіт кісткового таза. В цілому на перебіг вагітності вузький таз не впливає. Тільки в останні місяці вагітності жінка може відчувати дискомфорт. Так, через невідповідність розмірів голівки плоду і тазу опускання голівки плоду в малий таз тривалий час неможливо. В результаті цього росте в обсязі матка піднімається вгору і піднімає вище діафрагму, кілька обмежуючи роботу легенів і їх повноцінне розкриття. Тому часто при звуженому тазі у жінок в кінці вагітності відзначається задишка.

На тлі високого стояння головки нерідко формується неправильне положення плода - поперечне або косе. У разі патології звуження таза частіше зустрічаються розгинання-тельное передлежання і неправильне вставляння головки в малий таз.

Важливо пам`ятати, що турбота про можливі ускладнення у вагітних з анатомічно вузьким тазом повинна починатися вже під час обстеження в жіночій консультації. А госпіталізація в стаціонар необхідна за 2 тижні до передбачуваного терміну пологів.

Слід чітко знати, що необхідністю для планового кесаревого розтину є наступні ознаки:

1. звуження таза III і IV ступенів;
2. кісткові пухлини в малому тазу, які перешкоджають проходженню плоду;
3. виражені посттравматичні деформації таза;
4. тазове передлежання;
5. наявність оперованих сечостатевих і кишково-статевих нориць;
6. наявність непухлинних кісткових і (або) кістково-хрящових розростань на поверхні кісток;
7. розрив лонного зчленування при попередніх пологах;
8. звуження таза I і II ступенів в поєднанні з великим плодом;
9. неправильне положення плода;
10. рубцовая деформація м`язового шару матки;
11. раніше діагностоване безпліддя.

Відео: Мої перші легкі пологи в ЦКБ Сора (Академмістечко). Коротка розповідь і огляд пологового будинку. вузький таз

Наявність подібних патологій має бути роз`яснено жінці з метою підготовки її до планового оперативного розродження.

У тому випадку, коли звуження виражено незначно, розміри і стан плода дозволяють провести пологи через природні родові шляхи. Прогноз перебігу родового акту і результату при вузькому тазі багато в чому залежить не тільки від відповідності розмірів плода тазу, а й від внутрішньоутробного стану плода, від наявного предлежания і вставляння головки, від здібностей головки в кожному конкретному випадку до конфігурації. Також можна відзначити досить значущий вплив інтенсивності пологової Діяльності, стану породіллі, оснащеності пологового будинку і кваліфікації лікарів-акушерів.

В ході родового процесу при вузькості тазу часто спостерігається передчасне відійшли навколоплідних вод, що відбувається через вираженого високого стояння головки. Подібна ситуація характеризується підвищенням тиску в навколоплідному просторі і відсутністю розмежування вод на передні і задні, а також загрожує можливістю випадання в піхву петлі пуповини або ручки плода, так як є простір через не притиснутою до тазу голівки плоду. При цьому несвоєчасно надана допомога може призвести до пережатию головкою пуповини і до загибелі плоду від кисневого голодування. Випадання ручки значно зменшує обсяг вузького таза, створюючи додаткову перешкоду народженню плода, в результаті самостійні пологи стають неможливими. Передчасне і раннє відходження вод зазвичай уповільнює процес розкриття шийки матки і загрожує проникненням інфекції в порожнину матки і зараженням плода. Через інфекційних ускладнень можуть виникнути ендометрит (запалення внутрішньої оболонки матки) під час пологів (хориоамнионит), плацентит (запалення плаценти), інфікування плода. Сутички на цьому тлі, як правило, вкрай болючі, а перший період дуже затягується по тривалості. У випадках інфікування відзначаються підвищення температури тіла, почастішання пульсу, з піхви з`являються каламутні виділення з неприємним запахом і інші розлади.

У разі родової діяльності на тлі вузького таза нерідко спостерігається аномалія з боку родових сил і скоротливої активності м`язів матки. Ускладнюють перебіг процесу недорозвинення органів репродуктивної системи, а також проблеми та післяпологові ускладнення в попередніх пологах. Так, несприятливим фактором є попередня слабкість родових сил. При виникаючі проблеми з боку скорочувальної активності м`язів матки відзначаються слабкі і рідкісні сутички і первинна слабкість родових сил або після нетривалого періоду нормального перебігу процесу - вторинна слабкість пологових сил. Пологи при цьому завжди затягуються, породілля втомлюється, порушуються функції нервової, серцево-судинної та інших систем організму. У плода нерідко виникають ознаки утруднення дихання і кисневого голодування.

Для перебігу другого періоду пологів властиво дуже часте розвиток вторинної слабкості родової діяльності, так як в просуванні голівки є труднощі, і потрібні більш виражені скорочення матки. На цьому тлі відзначаються більш інтенсивні болі і втома породіллі. Головка плоду довго розташовується над входом в малий таз, спочатку вона буває рухомий, а потім притискається до входу і поступово вставляється найменшим сегментом. Через подібного тривалого стояння головки в одній площині активно дратуються рецептори шийки і нижнього сегмента матки, і можливий подальший розвиток бурхливої родової діяльності.

Період проходження плода по родових шляхах також відрізняється подовженням за часом. Це стає можливим тільки лише при більш інтенсивних сутичках і потугах. Але якщо є виражені перешкоди для просування і народження плода, можуть виникнути бурхлива родова діяльність і надмірне перерозтягнення нижнього сегмента матки. Це може загрожувати розривом матки, здавленням м`яких тканин родових шляхів, сечового міхура, уретри, прямої кишки (можливий розвиток свищів). Через притиснення голівкою уретри і сечового міхура припиняється нормальне сечовипускання, порушується кровообіг в здавлювати тканинах. До ущемлення шийки матки призводять також раннє відходження вод при неповному розкритті шийки матки та тривалий притиснення передній і задній губ до симфизу і крижовому мисі.

Клінічно вузький таз при вагітності

Поняття «клінічно вузький таз» досить відносне і непостійне. Під ним розуміють ситуацію, коли в процесі родового акту виникає невідповідність розмірів таза породіллі і голівки плоду. Тому клінічно вузьким тазом може стати таз з абсолютно нормальними фізіологічними розмірами і формою, проте великі розміри плода не дають можливості народження плода. Слід зазначити, що до ситуації клінічно вузького таза може привести і неправильне вставляння голівки плоду (більшим розміром), що також перешкоджає народженню плоду. Найбільш часто клінічно вузьким тазом стає анатомічно вузький таз I і II ступеня звуження таза, а також таз, який має звуження лише одного з розмірів тазу, деформації кісток або кісткові аномалії. Відзначено, що анатомічно вузький таз при I і II ступеня звуження таза може бути функціонально нормальним в тому випадку, якщо плід невеликий за розміром і родова діяльність адекватна кожному періоду. У більшості випадків клінічно вузький таз діагностується вже в пологах, але припущення про можливість подібного перебігу пологів можуть виникнути на останньому місяці вагітності. Про перебіг пологів лікар може припускати, спираючись на об`єктивну картину відповідності розмірів плода і наявних розмірів кісткового таза, на аналіз перебігу попередніх пологів, на наявність захворювань у жінки, що ускладнюють її стан.

Встановити можливе клінічне невідповідність можна за розмірами таза жінки, а також за підрахунком передбачуваної маси плода. Важливо враховувати характер передлежання плоду, а також можливий розмір головки і вставляння головки в порожнину малого таза. Саме в цьому відношенні дуже важливі методи УЗД і допплерометричне метод дослідження стану судин, так як УЗД, крім розмірів головки і розрахунку маси тіла плода, дозволяє уточнити стан роботи органів плода і готовність його організму до пологів. У свою чергу метод доплерометричного дослідження судин дозволяє оцінити стан судинного русла, як в організмі плода, так і в судинах плаценти і пуповині. Це дає можливість аналізувати стан плода і його витривалість перед майбутніми пологами.

Ускладнення при розвитку клінічно вузького таза досить важкі як для стану матері, так для плода. Це порушення дихання, кисневе голодування і внутрішньоутробна смерть плоду. Дуже часто при клінічному невідповідності розмірів таза і плода спостерігаються несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, тривале стояння голівки в одній площині, що може спричинити за собою утворення сечостатевих і кишково-статевих нориць, розрив матки, слабкість родової діяльності і травмування родових шляхів. У багатьох випадках на тлі кисневого голодування нерідкі черепно-мозкові травми плода. Загроза подібних ускладнень в багатьох випадках клінічно вузького таза призводить до завершення пологового акту оперативним шляхом.

Клінічно вузький таз є відносним умовою до кесаревого розтину з боку матері, проте абсолютним з боку плода, так як є загрозою розвитку тяжких незворотних наслідків і навіть загибелі плоду під час пологів.