Операції акушерських поворотів

Вони можуть бути зовнішніми, внутрішніми або комбінованими.

Зовнішній поворот на голівку

Зовнішній поворот на голівку використовують при неправильних передлежання плода в останні тижні вагітності. Тазове передлежання, поперечне або косе положення переводять в головне передлежання. Той же ефект може бути досягнутий на початку першого періоду пологів, особливо у багато пацієнток. Зовнішній поворот на голівку також виконують при тазовому перед-лежанні або косому положенні другого плода з двійнят після народження першого плода.

«У всіх випадках, коли після восьми місяців вагітності головка плода виконує клубову ямку або знаходиться в дні матки, необхідний поворот на голівку за допомогою зовнішніх прийомів ... Перший етап маніпуляції полягає в забезпеченні рухливості плода ... Для того щоб зрушити тазовий кінець, можна надати невеликий тиск з протилежного боку від голівки плоду. Обидва кінця плода стають рухливими і доступними [пальпації], потім руки розташовують над ними і повільним довгим натисканням сприяють тому, щоб сідниці піднялися вгору, а головка опустилася найкоротшим шляхом »

оцінка

1. Виключають ті ускладнення, які часто супроводжують неправильного положення плода, наприклад передлежання плаценти.
2. Поворот під час вагітності зазвичай проводять після 36 тижнів. гестації. Поворот до 36 тижнів. підвищує ризик зворотного переміщення плода в неправильне положення з початком родової діяльності. Якщо поворот був виконаний після 37 тижнів. гестації, тільки 5-10% плодів знову повертаються в тазове передлежання. У рідкісних випадках можливі ускладнення, що вимагають екстреного розродження, що краще проводити, коли плід зрілий.
3. Перед процедурою виконують УЗД, при якому оцінюють гестаційний термін, виключають патологію плода, визначають тип тазового передлежання, положення плаценти і кількість навколоплідних вод.
4. У деяких випадках можливе проведення зовнішнього акушерського повороту на голівку.

Методика

1. Деякі акушери вважають, що дану маніпуляцію потрібно проводити натще, тому що в рідкісних випадках ускладнень після процедури потрібно екстрене розродження. Вагітним жінкам досить складно залишатися тривалий час голоднимі- крім того, якщо мати тривалий час не їсть, плід менше ворушиться. Оскільки рухливість плода полегшує проведення маніпуляції, пацієнтці слід запропонувати легкий сніданок за 1-2 год до планованої процедури.
2. Вкрай бажано до виконання повороту протягом 20 хв записувати КТГ.
3. Виконують УЗД для уточнення положення плода і плаценти, визначення кількості навколоплідних вод.
4. Пацієнтка повинна знаходитися в зручному для неї положенні з трохи піднятим головним кінцем і невеликим нахилом тулуба вліво. Після виконання УЗД живіт вагітної очищають від гелю і наносять на нього Талькова пудру. Це дозволить виконувати маніпуляції з додатком меншої сили.
5. Зазвичай плід повертають в ту сторону, в яку «дивиться дитина». Пацієнтці пояснюють суть цієї маніпуляції. Необхідно сказати, що вона буде відчувати тиск рук лікаря, потім воно буде посилюватися, але болю не буде.
6. Основним і найбільш важливим етапом, від якого залежить успіх всієї процедури, є зміщення і піднесений догори тазового кінця плода. Це може зажадати сильного, але ніжного натискання обома руками. Після того як це досягнуто, права рука утримує піднятий тазовий кінець, а ліва зрушує головку плоду. Обидві руки рухаються синхронно, прикладаючи деякий тиск до голівки і тазового кінця плода. Наявність рухів плода полегшує його поворот в потрібному напрямку. Всю процедуру слід виконувати вкрай дбайливо, без больових відчуттів для породіллі. При дотриманні цих принципів ускладнення з боку матері та плоду зустрічаються вкрай рідко.
7. Після завершення повороту виконують УЗД для підтвердження головного передлежання і оцінки ЧСС плода. Нерідко спостерігається транзиторна брадикардія внаслідок проведеної маніпуляції. Деякі акушери проводять поворот під контролем ЧСС плода за допомогою УЗД або допплер-стетоскопа. Після завершення повороту протягом 30 хв записують КТГ. При нормальних її показниках, відсутності больового синдрому або кров`яних виділень пацієнтку можна виписати додому.
8. При негативному резус-фактор у пацієнтки проводять забір крові на тест Клейхауера-Бетке, вводять відповідну дозу антирезус-імуноглобуліну.
9. Незважаючи на підтвердження в ряді досліджень ефективності токолізу при зовнішньому повороті плоду на голівку, більшість практикуючих лікарів його не застосовують. Однак, якщо поворот був замалий через гіпертонусу матки, можна спробувати провести токоліз. Для цього використовують ритодрин внутрішньовенно, тербуталін підшкірно або нітрогліцерин сублінгвально або внутрішньовенно. Бажано використовувати довготривалі препарати, такі як тербуталін і ритодрин.
10. У рідкісних випадках проводять епідуральну або спинальну анестезію, але необхідно співвіднести ризики, пов`язані з проведенням регионарной анестезії та неефективністю повороту. Крім того, при виключенні больових відчуттів у вагітної лікар повинен бути вкрай обережним при виконанні повороту, тому що існує небезпека застосування надмірної зусилля.
11. При неефективному повороті плоду на голівку рекомендується наступна послідовність дій: в день планового кесаревого розтину провести вагінальне дослідження і оцінити стан шийки матки. При зрілій шийці матки виконати епідуральну анестезію, а потім - повторну спробу повороту плода на голівку. Якщо спроба успішна, то слідом за поворотом слід провести амніотомія і родовозбуждение окситоцином. В іншому випадку необхідно виконати кесарів розтин.

Відео: Пологи Кесарів розтин

прогностичні фактори

Існує ряд факторів, що впливають на ефективність зовнішнього повороту на голівку.

Паритет - найбільш важливий фактор, частота ефективних поворотів зростає зі збільшенням парітета- можливо, це пов`язано зі зниженням тонусу матки і перерастяжением передньої черевної стінки.

Термін гестації - чим ближче до передбачуваної дати пологів проводять поворот, тим нижче його ефективність. Особливо важко виконати поворот на терміні 40 тижнів. і більше, тому що змінюється співвідношення розмірів плода і об`єму навколоплідних вод.

Відео: акушерські родоразрешающім операції реферат

Розташування плаценти по передній стінці матки також може зменшити ефективність зовнішнього повороту на голівку, але цей фактор не є провідним.

Ожиріння знижує ймовірність ефективного повороту.

Чисте сідничне передлежання, при якому ніжки плода витягнуті уздовж його тулуба, є менш прогностично сприятливим варіантом, ніж змішане сідничне або ножне передлежання.

ускладнення

1. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.
2. Фетоматерінская трансфузія, яка ініціює або підсилює ізоімунізацію.
3. Пережатие пуповини, що викликає порушення ЧСС плода у вигляді варіабельних децелерацій, тривалих децелерацій або брадикардії. При збереженні порушень ЧСС може розвинутися асфіксія. У подібному випадку можна виконати поворот назад (в тазове передлежання) для звільнення обвиття або стискання пуповини. У рідкісних випадках це ускладнення є показанням до екстреного розродження.

Внутрішній поворот на ніжку

Маніпуляцію виконують однією рукою. За допомогою цього прийому поперечне або косе положення плоду переводять в тазове. Можливо, в даний час, коли кесарів розтин є повсюдно, єдиним показанням для проведення внутрішнього повороту на ніжку і подальшої екстракції плода є розродження другого плода з двійнят. Ризик розриву матки і травмування плода при проведенні внутрішнього повороту на ніжку при поперечному положенні і одноплодной вагітності настільки високий, що не дозволяє використовувати цей прийом в сучасному акушерстві.

Неодмінна умова проведення внутрішнього повороту на ніжку - адекватне знеболювання і релаксація матки. Епідуральна або спінальна анестезія забезпечує достатній знеболюючий ефект, але не має релаксуючим дією на міометрій. У зв`язку з цим процедуру слід проводити під наркозом з використанням галогенованих препаратів, що забезпечують релаксацію матки, або під регіонарної анестезією з гострим токоліз - зазвичай для цього використовують внутрішньовенні форми нітрогліцерину. Важливість гарної релаксації матки для успішного виконання внутрішнього повороту на ніжку і екстракції плода за тазовий кінець складно переоцінити. Легкість виконання і зниження ризику травмування плода повністю залежать від ступеня розслаблення матки.

Розпізнавання дрібних частин плода

Для правильного діагностування виду при поперечному положенні необхідно чітко розпізнавати анатомічні структури плода. Навчання можна проводити шляхом пальпації новонародженого з закритими очима. До найбільш важливим розпізнавальним знакам, часто вже не можуть бути ідентифіковані недосвідченим акушером, відносять наступні. Кисть і ступня. Розміри пальчиків ступні приблизно однакові, тому визначення великого пальця утруднено. На ручці розмір пальчиків різниться, і великий палець визначається легко. П`ятка ступні більш виражена, ніж виступ на долоні. За допомогою прийому «потисни ручку плоду» можна визначити, пальпується права ручка або ліва. Так само визначають і праву або ліву ступню ( «потисни ніжку плоду»). Плече визначають за такими анатомічних утворень, як плечова кістка, лопатка і ключиця. У разі сумнівів можна намагатися пропальпировать кілька ребер. Коліно і лікоть. Зігнутий лікоть має виступаючий олекранона (відросток ліктьової кістки), а у зігнутого коліна можна пропальпувати виїмку між великою і малої гомілкової кісткою. Рот і анальний отвір. Зазвичай ці два утворення легко розрізняються, але при наявності особового Передлежить-ня і набряку лицьових структур рот може бути помилково прийнятий за анус.

Розміри анального отвору менше, тонус його сфінктерів більш виражений, навколо пальпуються щільні утворення - хребці і крижі. Навколо рота пальпуються м`які губи, також можна визначити ясна і мову.

Методика

1. Маніпуляцію виконують в подовжених рукавичках. Кисть і передпліччя добре зволожують, руку вводять в піхву і потім в порожнину матки. Другу руку кладуть на живіт пацієнтки. Необхідна хороша релаксація матки, щоб води не вилите. Потім визначають положення, позицію і вид плода.
2. Необхідно визначити передню ступню плода, захопити її рукою і акуратно потягнути донизу. Друга рука переводить головку і тулуб плода у вертикальне положення. Якщо можливо, краще одночасно захопити обидві ступні.
3. При підтягуванні ступень донизу відбувається відходження вод. Зазвичай в цей момент тазовий кінець плода знаходиться в площині входу в малий таз. Якщо спочатку вдалося захопити тільки задню ніжку, тракції донизу поєднують з поворотом плода на 180 так, щоб задня ніжка стала передній. Це дозволить уникнути вклинения передньої сідниці над лобковим симфізом. Далі плід витягають за тазовий кінець.
4. Іноді при розриві вод випадає ручка плода. Заправлені ручки - складна і зазвичай травматична маніпуляція. У подібних випадках слід продовжити внутрішній поворот на ніжку, захопити ступню (ступні) і підтягнути донизу. При повороті тулуба ручка підтягнеться і народиться з плечиком.
5. Після вилучення плода необхідно провести контрольне ручне обстеження матки, оглянути шийку матки і піхву для виявлення розривів.