Ведення пологів при вузькому тазі

Тому в інтересах надання породіллі з анатомічним звуженням таза своєчасної акушерської допомоги необхідно завчасно - за 10-14 днів до початку пологів - помістити її в пологовий будинок.
Цей час використовується для систематичного і глибокого дослідження вагітної - загального і чисто акушерського, для можливо кращої її підготовки до майбутніх пологів (харчування, відпочинок, фізичні вправи та ін.). Одночасно вживають заходів до попередження переношування, яке особливо небезпечно при вузькому тазі.
При почалися пологи необхідно звернути увагу на наступні обставини.

Відео: "вузький таз"

Положення породіллі в ліжку. Якщо головка плодувідхилена в сторону від входу в таз, породілля укладається на той бік, де знаходиться відхилилася головка: такий стан допомагає голівці встановитися над входом в таз.

Стан плодового міхура. Навіть при підозрі на якусь неправильність з боку плодового міхура, особливо при невпевненості в його цілості, необхідно провести піхвове дослідження. Якщо буде виявлено, як це нерідко буває при плоскому тазі, що плодовий міхур сильно напружується під час сутичок і колбасовідное випинається в піхву, а під час пауз це натяг слабшає, вживають заходів до запобігання передчасного розриву плодового міхура, найкраще за допомогою кольпейрінтера, введеного в піхву.
Поки плодовий міхур цілий, не слід очікувати особливих ускладнень ні з боку матері, ні з боку плода. Лише після відходження вод з`ясовується, чи є анатомічно звужений таз також і клінічно вузьким. Тому після відходження вод потрібно негайно провести піхвове дослідження незалежно від того, чи було воно вироблено раніше. Особливо ретельно повинна бути визначена щільність кісток черепа, ширина джерелець і швів, розташування останніх по відношенню один до одного і до площин таза, виміряна діагональна кон`югата і т. П.

Відео: Кістки тазу Розміри таза

Надалі треба систематично стежити за станом родових сил, за станом плоду, його положенням, здатністю головки до конфігурації, відповідністю головки тазового входу, а також за біомеханізмом вставляння головки, станом матки, особливо нижнього її сегмента, висотою, глибиною і напрямком прикордонної борозни ( контракціонного кільця), станом кожної з круглих маткових зв`язок, сечового міхура і ін.

Форма таза. Виражені зміни форми тазу, так само як і ступеня його звуження, зазвичай легко встановити. Неважко вирішити і питання про ведення пологів, якщо визначена третя або четверта ступінь звуження таза, коли неможливо народження через природні родові шляхи доношенного і навіть недоношеної, але життєздатного плода. У таких випадках показано кесарів розтин. Його найкраще провести на початку пологів, коли сутички досить інтенсивні, канал шийки матки на всьому протязі кілька розкритий, головка не встигла вколоти в таз, плодовий міхур цілий. При цих умовах наявність сутичок забезпечує хорошу контракцію і ретракція мускулатури матки, необхідну для зупинки кровотечі з зяючих в області плацентарної площадки судин. Розкриття маткового зіву забезпечує вільний стік через піхву післяпологових відділень (лохий), а цілість -плодних оболонок зазвичай свідчить про те, що плодове яйце ще не інфіковано. Все це створює найбільш сприятливі умови для неускладненого перебігу операції і післяопераційного періоду у породіллі і для огородження плода від внутрішньочерепної травми.
При першій же і другий ступені звуження прогноз пологів залежить від того чи іншого збігу обставин, майже постійно мінливих в процесі пологів. Досвід показує, що в більшості випадків пологи при перших двох ступенях звуження таза завершуються силами природи без шкоди для здоров`я матері і плоду, і лише порівняно рідко спостерігається клінічно вузький таз, що ставить під загрозу їх здоров`я і навіть життя. Найретельніше і повно вироблене одноразове або дворазове обстеження породіллі (вимір таза, дослідження зовнішніми прийомами і через піхву і ін.) Не може дати досить опорних пунктів для правильного судження про те, чи виникне при анатомічному звуження таза клінічно вузький таз і який слід очікувати результат пологів, якщо вони будуть надані силам природи.
Достатні для вирішення цих питань дані виявляються лише в процесі постійного, уважного і тривалого спостереження за породіллею, за динамікою розвитку пологів і всієї так званої «акушерської ситуації».

П`ять основних факторів визначають результат пологів при вузькому тазі:

1. загальний стан породіллі,
2. стан родових сил,
3. стан і розміри плоду,
4. стан родових шляхів,
5. ступінь відповідності обсягу головки і таза породіллі.

Загальний стан породіллі. Гарне загальний стан породіллі - головна умова сприятливого перебігу пологів. Якщо фізіологічні пологи вимагають великого напруження всіх сил породіллі, то в значно більшому ступені це необхідно під час пологів при вузькому тазі. Тому хороший загальний стан породіллі, нормальний стан найважливіших її органів і систем, особливо нервової та серцево-судинної, - основні умови для сприятливого перебігу пологів при вузькому тазі. Дуже несприятливо поєднання вузького таза з токсикозом вагітності.

Протягом пологів систематично і не рідше ніж через кожні 2-3 години проводиться обстеження породіллі: вимірюють температуру тіла, пульс, визначають стан серцево-судинної системи, легенів, вимірюють артеріальний тиск і ін. Обов`язково досліджують сечу і кров. У разі необхідності вживають заходів до поліпшення функцій найважливіших органів шляхом призначення серцевих засобів, глюкози і т. П. І до ліквідації виявлених патологічних станів, наприклад токсикозу вагітності.
Переповнення останнього і неможливість самовільного спорожнення, часто спостерігається під час пологів при вузькому тазі, не завжди залежить тільки від механічного затиснення сечівника між голівкою плоду і лобковим зчленуванням.
Величезне значення має і нервово-психічний стан породіллі. Сильні і тривалі, родові болі, що виснажують клітини кори головного мозку породіллі, негативно впливають на родову діяльність, призводять до поступового її згасання.
Надзвичайно благотворно діє на породіллю правильна організація в пологовому будинку лікувально-охоронного режиму, попередження родових болів або усунення їх.

Стан родових сил. Про силу, характер і інші особливості родової діяльності можна судити по функціональному стану черевного преса і матки. Виснаження родових сил, їх ослаблення або припинення до того, як пологи закінчилися, може спричинити за собою тяжкі наслідки: для матері - ендометрит в пологах, утиск і некрози м`яких тканин, для плода - асфіксію. Не менш небезпечна і дуже енергійна родова діяльність, судомні і безсистемні скорочення матки, які часто передують або супроводжують розриву матки. Тому належним чином слід оцінити анатомічне і функціональний стан черевної стінки: ступінь її пружності, стан прямих м`язів живота (чи немає їх розбіжності), форму живота (чи немає відвислого живота), силу потуг. При слабкості потуг внаслідок поганого стану черевної стінки і при відвислому животі, що створює передумови для небажано різкого бокового відміни головки (асінклітізм), багатьма акушерами використовується бинт Вербова - оригінальний або імпровізований.
Суттєве значення має анатомічне і функціональний стан тазового дна, що бере участь в утворенні «черевного преса». Висота промежини, її товщина, особливо м`язів, що піднімають задній прохід, симетричність і реактивність останніх - все це впливає на стан родових сил. Хороший стан тазового дна сприяє правильному розвитку биомеханизма пологів. При аномаліях складових його анатомічних утворень можуть мати місце різні відхилення від правильного перебігу пологів. Так, товста і висока промежину заважає поступальному руху головки, подовжує і без того довго поточні пологи і вимагає нерідко для запобігання різних ускладнень оперативного розтину її (перінеотомія).
Особливо велике значення має стан матки. Слід добре вивчити: а) скоротливу її здатність - наскільки часті, регулярні і інтенсивні схваткі- б) стан нижнього сегмента і прикордонної борозни.
Серйозним ускладненням пологів при вузькому тазі є ареактивность матки, що виражається в слабкості її скорочень або повній відсутності їх, зниженні тонусу матки поза сутичок, відсутності реакції на пальпацію. У таких випадках, якщо немає вираженого невідповідності між голівкою і тазом, допустима обережна стимуляція скорочувальної діяльності матки. Для цього використовують внутрішньовенні вливання глюкози (30-40 мл 40% розчину), прийом всередину хініна- (по 0,15 г через кожні 30 хвилин 4-6 разів), та ін. Препарати, які можуть викликати енергійні або судомні сутички (пітуїтрин , ерготін, ріжки та ін.), не можна застосовувати. Необхідною умовою, що визначає ефективність боротьби зі слабкістю родових сил, є правильне харчування породіллі. Показаний гарячий м`ясний бульйон, міцний гарячий чай або кава, солодка каша і ін.

{Module дірект4}

Стан і розміри плоду. Несприятливими є як надмірна активність плода - енергійні і часті руху дрібних частин (що починається асфіксія, порушення внутрішньочерепного-кровообігу), так і протилежний стан - дуже слабка активність, що не посилюється під час сутички і негайно після її закінчення (часто вказує на вже розвинулася асфіксію). Все це може бути наслідком згаданих ускладнень.

Стан родових шляхів. Стан твердих родових шляхів визначається шляхом зовнішнього огляду, вимірювань таза - зовнішнім і внутрішнім, і вагінальним обстеженням стінок родового каналу.
Зокрема, необхідно завчасно визначити ступінь розтяжності зчленувань таза, від якої багато в чому залежить функціональний стан таза - готовність його до деякого розширення. Це функціональний стан тазового кільця, що є кістково-зв`язковим освітою, досить добре може бути виявлено шляхом вимірювання кута нахилу тазу в різних положеннях породіллі.

З цією метою вимірюють кут нахилу тазу спочатку в стоячому положенні породіллі, потім в лежачому, але з сильно опущеним хрестцем (вальхеровское положення - обидві нижні кінцівки звисають з краю ліжка) і, нарешті, в лежачому положенні, але з сильно притягнутими до живота стегнами. Чим сильніше змінюється при всіх цих положеннях кут нахилу тазу, тим більш рухливими по відношенню один до одного кістки таза, тим мінливіший розмір істинної кон`югати і тим це вигідніше для подальшого перебігу пологів: при цьому не тільки подовжується розмір істинної кон`югати (в виражених випадках - до 1 см), а й поліпшуються умови вставляння головки при штучно створеному способі таза, вигідному в тому чи іншому конкретному випадку.

Якщо під час пологів виявляється невідповідність між голівкою плода і тазом матері або різке бічне схиляння головки, гальмує подальше її просування по родовому каналу, можна, надавши породіллі певне положення, подовжити справжню кон`югату і змінити кут нахилу тазу. Так, подовжує справжню кон`югату вальхеровское положення (нижні кінцівки відтягують передню стінку таза донизу і цим видаляють верхній край симфізу від мису). У меншій мірі це може бути досягнуто простим підкладенням акушерської подушки під поперек.

Стан м`яких родових шляхів. Виявлення ригидной шийки матки у «старій» первородящей з вузьким тазом, особливо якщо це поєднується з тазовим передлежанням плода, є в інтересах плода показанням до виробництва кесаревого розтину.
При виявленні перших же ознак інфікування родових шляхів слід приступити до профілактики післяпологових інфекційних захворювань. Крім асептичного ведення пологів і створення максимально сприятливих гігієнічних умов для породіллі, обов`язково призначення сульфаніламідних препаратів і антибіотиків.

Ступінь відповідності обсягу голівки плоду і тазу породіллі. Найбільш безпечним, легковиполнімим і дає зазвичай правильні результати є метод, запропонований російським акушером В. А. Вастеном. Він заснований на визначенні ступеня вистоянія, «нависання», головки над лоном.
Технічно метод Вастена виконується наступним чином. Породілля лежить на спині з витягнутими ногами. Сечовий міхур перед дослідженням повинен бути пустим. Лікар кладе вказівний і середній пальці своєї руки плазом на передню поверхню лонної дуги. Виробляючи ними ковзаючі рухи і злегка натискаючи на підлеглі тканини у напрямку до голівки, він може зустрітися з трьома можливостями.

1. Пальці, вийшовши за межі верхнього краю лона, зісковзують з нього углиб, де прощупується найбільш опукла частина передньої поверхні головки. Це означає, що обсяг головки менше, ніж окружність входу в таз, і, отже, невідповідність між ними немає: ознака Вастена негативний.
2. Пальці, вийшовши за межі верхнього краю лона, безпосередньо переходять на що знаходиться на тому ж рівні найбільш опуклу частину передньої поверхні головки. Це означає, що між головкою і тазом
   є невелика невідповідність: ознака Вастена слабо позитивний або врівень.
3. Пальці, вийшовши за межі верхнього краю лона, зустрічають перешкоду з боку «нависає» над входом головки і при подальшому просуванні в напрямку до найбільш опуклій частині передньої її поверхні піднімаються вгору, причому між лобковим зчленуванням і головкою ясно відчувається поглиблення, утворює кут, відкритий допереду . Це означає, що між головкою і тазом є значна невідповідність ознака Вастена позитивний.

Цей метод можна застосовувати лише при спорожнення сечовому міхурі, хорошою родової діяльності та фіксованого (хоча б притиснутою) до входу голівці. Його цінність підвищується після відходження вод і при неодноразовому дослідженні протягом пологів, що дає можливість простежити динаміку пристосування голівки до входу і проходження її через родовий канал.
При негативному ознаці Вастена пологи можуть відбутися силами природи без особливих труднощів. При слабо позитивний ознаці Вастена прогноз виявляється в процесі пологів. Якщо родова діяльність є досить інтенсивною, головка добре конфігурується і немає порушення биомеханизма пологів (надмірне розгинання голівки, надмірне бічне-її схиляння і ін.), Пологи можуть завершитися силами природи без шкоди для здоров`я матері і плоду. В іншому випадку вони можуть прийняти затяжний характер, і зазвичай їх доводиться закінчувати тією чи іншою акушерською операцією, найчастіше накладенням порожнинних або вихідних щипців. При позитивному ознаці Вастена, якщо він при гарній родової діяльності і відійшли водах не усувається протягом 3-4 годин, є явна невідповідність між голівкою і тазом. Це зобов`язує негайно зважити всі обставини, щоб не упустити сприятливий момент для розродження шляхом кесаревого розтину. Таким чином, пологи при вузькому тазі ведуться вичікувально до тих пір, поки не виявиться досить ясно відповідність або невідповідність голівки плоду і тазу матері. Для виявлення невідповідності зазвичай досить після відходження вод в середньому 4 годин хорошою родової діяльності.
Слід в той же час підкреслити, що роль лікаря, провідного пологи, аж ніяк не повинна обмежуватися одним лише спостереженням. Виявивши ту чи іншу ускладнення, він зобов`язаний негайно вжити заходів до його усунення. При встановленні недостатності кон`югати, а також надмірного (патологічного) бокового відміни головки (асінклітізма) необхідно усунути їх відповідними прийомами (притиснення стегон до живота, вальхеровское положення і т. П.). Завчасно слід приступити до профілактики часто спостерігаються при всіх затяжних або важких пологах внутрішньоутробної асфіксії плоду і ендометриту в пологах.
Всемерно.способствуя мимовільного просуванню голівки по родовому каналу, не можна в той же час упустити сприятливий момент для виробництва кесаревого розтину.
У разі виникнення ускладнень після того, як головка опустилася в порожнину тазу або навіть встановилася в виході, вживають заходів до їх усунення. Цими ускладненнями зазвичай є внутрішньоутробна асфіксія плода, вторинна слабкість пологових сил, ендометрит в пологах, довге стояння -Головки у вузькій частині або у виході таза та ін. В таких випадках при наявності відповідних умов пологи найкраще закінчити накладенням щипців, а якщо плід загинув, провести перфорації голівки з подальшою краніоклазія і витяганням.

Втративши сприятливий момент для розродження шляхом кесаревого розтину там, де воно необхідне, можна потрапити у вкрай важке становище. Так, наприклад, крім небезпеки перитоніту, якщо операція проводиться при почався ендометриті в пологах, може виявитися дуже ускладнювало обернену виведення з входу в таз щільно вколоти в нього головки. Це зазвичай буває пов`язано з ризиком завдати плоду важку внутричерепную травму. Якщо з виробництвом кесаревого розтину запізнилися, можна піддатися небезпечному спокусі - накладання щипців на головку, що знаходиться у вході великим або навіть малим сегментом (високі щипці). При цьому забувають, що щипці є інструментом, тільки тягне, а не стискає головку і цим зменшує її обсяг. Наслідком цієї помилки є важкий травматизм матері (розрив шийки і нижнього сегмента матки, сечового міхура, іноді навіть зчленувань таза) і плода (внутрішньочерепна травма). Смертність матерів та дітей в таких випадках дуже висока.
Всіма акушерами залишені і тазорасшіряющіе операції - розсічення лонного зчленування (сімфізеотомія) або горизонтальних гілок лонних кісток (пубіотомія) - як операції, що калічать породіллю. Після таких операцій зрощення розпиляних кісток відбувається не завжди повністю, внаслідок чого на все життя залишається перевалюється, «качина», хода.

Народженням головки не завжди закінчуються труднощі, пов`язані з вузьким тазом. Перешкода може зустрітися і при виведенні плечового пояса. У таких випадках треба подбати про надійне видаленні слизу з носа і ротової порожнини народилася головки. Якщо це досягнуто, плід може вільно дихати, і тому немає необхідності поспішати при звільненні плечового пояса. Спочатку слід ввести в пахву плода вказівний палець і обережно вивести в першу чергу заднє плічко. Якщо це не вдається, треба вивести спочатку тільки задню ручку, після чого проводиться одночасне витяг за головку і виведену ручку. У разі загибелі плоду в процесі звільнення плечового пояса треба щоб уникнути розриву шийки матки і навіть нижнього її сегмента провести розтин ключиць - клейдотомію.
У послідовно і ранньому післяпологовому періоді необхідно вжити належних заходів до попередження або припинення можливого кровотечі.

профілактика

Анатомічне звуження таза може бути пов`язано з неправильностями розвитку як при внутрішньоутробного життя плода, так і після народження. Тому профілактика вузького таза має починатися під час вагітності. У нашій країні є всі передумови для цього. З року в рік підвищується матеріальний добробут і культурний рівень населення, поліпшується якість медичного обслуговування. Зокрема, проводяться широкі заходи щодо боротьби з рахіт і туберкульоз, що грають велику роль в етіології вузького таза. Велике значення має в цьому відношенні і розширення заходів з охорони праці підлітків і жінок. Всі ці та багато інших заходів спрямовані на оздоровлення жіночого населення, починаючи з антенатального періоду.
Поряд з цими заходами соціальної профілактики велике значення має і індивідуальна профілактика, спрямована до усунення причин, що сприяють формуванню звуженого тазу, а так само і ускладнень, які виникають у зв`язку зі звуженням таза під час вагітності, під час пологів і в післяпологовому періоді.
При ранній першій явці вагітної в жіночу консультацію вимір таза, зовнішнє і внутрішнє, в поєднанні з добре і ретельно зібраним анамнезом дає можливість виявити жінок, у яких можливі або навіть неминучі важкі ускладнення під час пологів. Так, при третього і четвертого ступеня звуження таза вагітну попереджають про необхідність кесаревого розтину. Якщо вагітна не дає на це згоди, її направляють у стаціонар для виробництва штучного викидня за медичними показаннями.
Виявивши першу і другу ступінь звуження таза, вагітну беруть під особливий нагляд. Шляхом раціоналізації умов праці, побуту, відпочинку та харчування жіноча консультація може поставити вагітну в найбільш сприятливі умови і підготувати її до майбутніх пологів. Велике значення мають відповідна гімнастика й носіння бандажа, що зміцнює м`язи черевного преса, а також призначення дієти, багатої на вітаміни, або їх препаратів.
Всі вагітні жінки з анатомічним звуженням таза повинні бути поміщені за 10-15 днів до пологів в пологовий будинок, особливо ті з них, у кого виявлено неправильне положення плода, а передували пологи були дуже затяжними і важкими, а також жінки з післяопераційними рубцями на матці .
З профілактичною метою з самого початку пропонували різні заходи: оперативне висічення різко виступає мису, спеціальна напівголодне дієта вагітних (дієта Проховник), профілактичний поворот плода на сідниці, штучні передчасні пологи і ін. Всі ці пропозиції в даний час залишені, як не виправдали себе.
Зі сказаного вище можна зробити висновок, що вся увага лікаря, провідного пологи при вузькому тазі, має бути зосереджена на правильному веденні почалися вже пологів, чим і досягається профілактика пов`язаних з вузьким тазом ускладнень.