Педіатрія-менінгіти у дітей

URL

Менінгіти у дітей
Менінгіт - це запалення мозкових оболонок.
Класифікація:
1. лептоменінгіт - запалення м`якої мозкової оболонки
2. пахіменінгіт запалення твердої мозкової оболонки.
3. Арахноидит - запалення павутинної мозкової оболонки.
За характером запального процесу
1. Гнійні
2. Серозні
за локалізацією
1. Церебральні
2. Спинальні

Течія:
1. гострі
2. Підгострі
3. рецидивні
4. хронічні

За походженням:
1. первинні
2. вторинні
Основним клінічним вираженням менінгіту є менінгеальнийсіндром:
1. головний біль
2. нудота
3. блювота
4. менингеальная поза
5. ригідність потиличних м`язів
6. загальна гіперестезія
7. симптоми: Керніга, Брудзинського, Лессажа і т.д.
Головний біль частіше буває дифузної, але може бути або в областілба або потилиці. Вона пов`язана з подразненням чутливих окончанійтройнічного нерва, а також парасимпатичних і симпатичних волокон, іннервують оболонки мозку.
Блювота має такий же механізм, вона нерідко супроводжує головнуюболь. Наявність блювоти іноді обумовлено безпосереднім раздраженіемn.vagus. Найчастіше блювоті передує нудота, але буває внезапнаярвота, її називають мозкова блювота (вона не пов`язаний з прийомом їжі, ліків і т.д.)
Загальна гіперестезія (гиперакузия, блефароспазм). Гіперстезія підвищена шкірна чутливість. Гіперакузія - підвищена слуховаячувствітельность. Блефароспазм - підвищена зорова чувствітельность.Еті симптоми вимагають спостереження лікаря.
Менінгеальна поза - поза "лягавою собаки", Взведенногокурка. Дитина зазвичай лежить на боці, ноги підтягнуті до живота, а голова закинута, живіт ладьевидную втягнутий - це ні що інше, як тонічний рефлекс з мозкових оболонок, тонічне сокращеніемишц. Це явище також обумовлює і симптоми Брудзинського, Керніга, Лессажа.
Напруга або вибухне великого (переднього) джерельця. Следствіеповишенія внутрішньочерепного тиску. Захворювання зустрічається увсех, але частіше хворіють діти. В результаті зниженого іммунітетаі підвищеної проникності гематоенцефалічний бар`єр (ГЕБ) .У новонароджених дітей цьому сприяє перинатальна патологія:
1. недоношеність
2. інфекція у матері
3. несприятливий перебіг вагітності, пологів
Вхідними воротами є верхні дихальні шляхи. Потім гематогеннимпутем інфекція досягає оболонок мозку. Можливий і контактнийпуть поширення інфекції при отитах, мастоидитах.
Початок гострий, бурхливий. Характерні приголомшливий озноб, гіпертермія (температура до 40 градусів), різке погіршення загального состоянія.Появляются скарги на сильний головний біль.
У грудних дітей клініка дещо відрізняється:
1. занепокоєння, дитина не засинає
2. часто скрикує уві сні
3. збуджується від будь-якого дотику
4. багаторазова блювота
5. збудження змінюється млявістю, оглушення. Свідомість ізменяетсявплоть до коми.
В іншому випадку збудження переходить в рухове занепокоєння, галюцинації, з`являються клоніко-тонічні судоми. Вони вознікаютлібо до, або після менінгеального синдрому, або сопровождаютего. Судоми схильні до повторення (чим менша дитина, тим чащеповторяются), можуть протікати по типу епілептичного статусу.
Часто уражаються черепно-мозкові нерви за типом токсичної іліінфільтратівного невриту. Найчастіше залучаються 3,6,7,12 пари черепно-мозговихнервов.
М`язові тонус зазвичай знижений, а сухожильні рефлекси повишени.Іногда відзначається анизорефлексия (на одній стороні рефлекси вище, ніж на інший).
При тяжких формах захворювань рефлекси можуть бути відсутні, через токсіческогодействія на рефлекторну дугу. Часто відзначаються клонуси стоп іпатологіческіе рефлекси Бабинського, Россолімо. Паралічі і парезибивают рідко, тільки в разі приєднання енцефаліту. Большоеместо займає інтоксикація, яка створює фон і нерідко обусловліваетціркуляторние, водно-сольові і гормональні порушення.
Лихоманка не має певного типу і не завжди соответствуеттяжесті стану.
Ліквор.
При люмбальної пункції у новонароджених тиск у нормі составляет100-150 мм водяного стовпа. При вентрикулярной пункції (через большойроднічок) нормальний тиск 10-20 мм водяного стовпа.
Цитоз.
1. У новонароджених в нормі 25-20 лімфоцитів в 1 мкл.
2. У дітей від 3 міс і до 1 року - 12-15 лімфоцитів в 1 мкл.
3. Старші діти - 1-5 лімфоцитів в 1 мкл.
Підрахунок клітин виробляється в камері Фукса-Розенталя. Відповідь даетсяв третинах: наприклад, 73/3 лімфоцитів (тобто потрібно розділити на3) (так як камера Фукса-Розенталя відрізняється від камери Горяеватем що розрахована на 3 мкл, а камера Горяєва на 1 мкл). Есліувеліченіе клітин відбувається в спинно-мозкової рідини - етоназивается цитоз, якщо їх багато - плеоцитоз: нейтрофільні і лімфоцітарний.В нормі нейтрофілів і еритроцитів в лікворі не повинно бути.
Білок ліквору: в нормі 0.1 - 0.3 г / л. Для визначення білка іспользуетсяпроба Панді (Pandy), Нонні-Апельта. Ступінь вираженості оценіваетсяплюсамі.
Цукор ліквору. У нормі у дітей 0.5-075 г / л білка.
Хлориди 7-7.5 г / л.
При менінгіті внутрішньочерепний тиск підвищується до 300-500 ммводного стовпа. Але буває нормальним або навіть зниженим, чтосвязано з підвищеною в`язкістю ліквору, часткової блокадою лікворнихпутей або консолидаций гною.
Цитоз зазвичай виражений, залежить від виду менінгіту.
Білок підвищений.
Цукор і хлориди норма або знижені, в залежності від виду менінгіту.
При типовою клініці діагноз не важкий, проте типова клінікабивает рідко, особливо у новонароджених дітей.
Клинка полиморфна: непостійне занепокоєння, що змінюються апатією, відмова від їжі, зригування, монотонний плач, блювота, періодіческоеповишеніе температури, тремор рук, погляд спрямований в простір, вибухне великого джерельця.
Ці симптоми змушують лікаря думати про менінгіті, так як сімптомиКерніга, Брудзинського, ригідність потиличних м`язів є дляноворожденних дітей фізіологічними. Може допомогти симптом Лессажа (при спробі поставити дитину на ноги підтягує ноги до живота, хоча повинен проявляється кроковий рефлекс, або рефлекс опори). Нередкоу новонародженого найбільш явний симптом токсікосептіческого заболеванія.І досить швидко на 1-6 день у них розвивається гідроцефалія.Інфіцірованіе новонароджених зазвичай відбувається або трансплацентарно, або під час пологів, або в постнатальному періоді. Вище представленнаясімптоматіка характерна для всіх менінгітів, незалежно від етіологіі.Тем не менше, кожен менінгіт має свої особливості.
Гнійний менінгіти:
1. менінгококовий менінгіт (перше місце). Реєструється в 140странах, дуже висока захворюваність в Африці. У межепідеміческійперіод 80% всіх хворих становлять діти раннього віку. Вепідеміческій період - діти старшого віку. Періодичність захворювання: наростання кожен 10-15 років. Сезонність інфекції - зимово-весняний (лютий, березень, квітень). Джерело інфекції - хвора, носій.
Шлях передачі - повітряно-краплинний (при тісному контакті - менее50 см).
Інкубаційний період 1-4 дня.
Характерно для початку захворювання: шкіра з сіруватим відтінком, судоми з перших годин захворювання, через набряк мозку, нарушеніясознанія, еритематозна коре подібна висипка, яка тримається 1-2 години. На 3-4 тижні можуть бути герпетичні висипання на разлічнихучастках шкіри, слизових рота, очей і т.д.
У розвитку менінгококового менінгіту розрізняють кілька стадій:
1. Підвищення черепно-мозкового тиску
2. Поява в лікворі нейтрофільного цитоза
3. Типові для гнійного менінгіту зміни
На цьому тлі може розвинутися менингококкемия. Починається гостро, бурхливо з гіпертермії. Через кілька годин на шкірі появляетсягеморрагіческая висип, звездачатая, щільна, підноситься над уровнекожі, може бути будь-якої локалізації (сідниці, стегна, повіки. Склериі т.д.). Висипання можуть бути і на внутрішніх органах. Геморрагіческаясипь - це тромбоз судин менингококком. Вона закінчується некрозом, відторгненням некротичних мас і рубцюванням. Перебіг сприятливий, якщо своєчасно розпочати лікування. Але в частині випадків заболеваніеможет розвиватися злоякісно, приводячи до смерті протягом 18-24часов - блискавична смерть. В основі лежить поєднання токсикозу, гострого набряк - набухання головного мозку і менінгококовий сепсіс.Характерни гіпертермія, прогресуюча артеріальна гіпотензіяіз через гострої надниркової недостатності (крововиливи внадпочечнікі).

2. пневмококової менінгіт. Характеризується бурхливою течією і високий летальністю (до 60%). Хворіють частіше діти 1 року життя, переважають хлопчики. Захворювання розвивається найчастіше средіполного здоров`я, іноді на тлі пневмонії (крупозної). Протекаеткак менінгококовий менінгіт. Часто розвивається набряк - набуханіеголовного мозку, що і є причиною смерті в перший 3 дні (дислокація мозку). При люмбальної пункції ліквор зазвичай каламутний, зеленувато-сірого кольору, гнійний. Тиск незначно вище, а частіше знижений за рахунок порушення ликвородинамических властивостей, блок або консолідація гною. Цитоз від 0.1-10 в 10 ступені на літр.Тяжелее протікає з низьким цитоз. Білок до 3-6 г / л, увеліченіеего до 9-20 г / л свідчить або про вентрикуліт, або про близьку летальномісходе. Цукор і хлориди зазвичай знижені.
3. Стафілококовий менінгіт (третє місце). Характеризується бурнимтеченіем і високою летальністю (до 33%). Як правило, являетсявторічним, на тлі поточного сепсису.

Серозні менінгіти - це негнійне запалення мозкових оболочек.Характерізуются доброякісним перебігом і рідко дають ускладнення.
1. Паротитної менінгіт (перше місце). Виникає частіше вдруге, на тлі паротиту. Але може виникати і первинно, так як вірусобладает аденонейротропізмом. Захворювання починається гостро, сгіпертерміі, головного болю, нудоти, блювоти і менингеального сіндрома.Прізнаков важкої інтоксикації немає. Іноді втягується веществомозга і тоді спостерігається атаксія, асиметрія особи, девіація мови, можуть дивуватися всі черепно-мозкові нерви, але частіше 8 пара. Можетразвіваться енцефаломієліт. Ліквор характеризується повишеніембелка. Лімфоцитарним цитозом, підвищенням внутрішньочерепного давленія.После люмбальної пункції настає поліпшення, тому вона являетсядіагностіческім і лікувальним заходом.
2. Ентеровірусний менінгіт. Віруси ЕСНО, Коксакі. Хворіють люділюбого віку, але частіше діти. Шляхи передачі - повітряно-крапельний, фекально-оральний, трансплацентарний. Сезонність - літньо-весенняя.Во час спалахів висока контагіозність і масовість заболеванія.Ведущім є гіпертермія, гіпертензійного-гідроцефальний синдром (розпирає головний біль, мозкова блювота фонтаном). Менінгеальнийсіндром на 203 день, помірно виражений і короткочасний. У 40% випадків - вогнищева симптоматика. У дітей молодшого віку можетначінаться з генералізованих судомних нападів. У дітей старшеговозраста - порушення свідомості. Характерний зовнішній вигляд хворого: блідий носогубний трикутник (не плутати зі скарлатиною), гіпереміящек, в зіві - герпетична ангіна. Іноді при ентеровірусномменінгіте може відзначатися геморагічна висипка, як при менінгококковомменінгіте. Ліквор прозорий, безбарвний, витікає під давленіем.Белок або нормальний, іноді підвищено, але частіше знижений - "разведеннийбелок" так як багато ексудату. Лімфоцитарний цитоз. Сахари хлориди в нормі.
3. Лімфоцитарний менінгіт (хвороба Армстронга) описаний в 1933 году.Зоонозная генералізована вірусна хвороба людини. Распространенаповсеместно. Джерело інфекції - будинкові миші, сибірські хомякі.Возбудітель - з групи аденовірусів. Зараження з повітрям, пилью.Лібо при укусах кліщів, комарів, москітів. Від людини до человекуне передається! Сезонність - зима, рання весна. Хворіють частіше детіі дорослі. Клініка полиморфна. Захворювання може протікати какгріпп, міокардит, пневмонія, ангіна, паротит, орхіт і т.д. Началоострое, бурхливий. Гіпертермія, менінгеальний синдром появляетсяс першого дня і є домінуючим. Важкий стан проявляетсябеспокойством збудженням, галюцинаціями, втратою сознанія.Возможен інфекційно-токсичний шок. Ліквор витікає зазвичай підтиском, прозорий або опалесцентний. Білок, може бути розведений, лімфоцитарний цитоз, цукор і хлориди в нормі.
4. Туберкульозний менінгіт. На тлі поточного туберкульозу. Морфологіческійпроцесс носить ексудативно-продуктивний характер. Уражаються а передусім оболонки підстави мозку по ходу борозен і звивин большіхполушарій. Шлуночки мозку зазвичай розширені і заповнені лікворомжелеобразной консистенції. Іноді жовтуватого кольору (ксантохромия) .Желеобразность пов`язана з високим вмістом білка. Клініка развіваетсяпостепенно, з продромой (близько 2 тижнів). У маленьких дітей до3 років може розвиватися гостро. З`являється субфебрильна температура, нездужання, загальна слабкість, байдужість, монотонний крик, гіперестезія, гіперакузія, нудота, блювота. Часто відзначається вегетативна дисфункція: червоний стійкий дермографізм, плями Труссо, гіпергідроз, тахікардія, сонливість, оглушення, сопор. Менінгеальний синдром в началемало виражений і повільно наростає, з`являється вогнищева сімптоматіка- косоокість, птоз, амимия, геміпарези, гіперкінези, расстройствакоордінаціі. На 18-19 день розлад розвивається кома на 21день - загибель, якщо немає лікування. Ліквор береться в 3 пробірки: на цукор, на павутину плівку, з неї висівається БК, на белок.Еслі ліквор деякий час постоїть, то зверху утворюється паутіннаяпленка. Цитоз змішаний. Білок підвищений до 1-3 г / л. Цукор і хлорідисніжени! Прогноз визначається своєчасністю специфічної терапії.
Лікування менінгітів.
Гнійні менінгіти: комплексне лікування, ранні терміни (так какот цього залежить частота ускладнень). Вибір антибіотиків від етіології, проникності ГЕБ.
Антибіотикотерапія проводиться в 2 етапи:
а. Ургентний етап (до встановлення етіології)
б. Після встановлення етіології
Перш за все, призначають пеніцилін, так як гнійні менінгітивизиваются кокками. Доза 200-300 тис. Од. на кг маси. Дітям Догода - 8 введень (через 3 години) (так як у дітей до року процессививеденія йдуть швидше).
Старшим дітям - 6 введень (через 4 години).
Левоміцетин сукцинат - 40-60-100 мг / кг на добу - 3-4 рази на день (в 1 день - внутрішньовенно).
Новонародженим не призначають, так як накопичується в організмеіз недостатню ферментативної активності печінки.
Краще призначати напівсинтетичні пеніциліни.
Ампіцилін (краще проникає через гематоенцефалічний бар`єр і довше зберігається). 200-300мг / кг на добу.
Сучасний препарат з цієї групи - флемоксин.
Можна призначати гентаміцин, але в ранньому віці нежелательноіз через ото - і нефротоксичної дії.
Пролонговані сульфаніламіди - сульфомонометоксін - 40-50 мг / кгпероорально 1 раз в день. Потім в половинній дозі також однократно.Еслі встановлена етіологія менінгіту то вводиться протівоменінгококковийгамма-глобулін або протівоменінкокковая плазма (вводиться внутрішньом`язово, ендолюмбально).
При стафілококової етіології - антистафілококовий плазма, гамма-глобулін (отримують шляхом імунізації матері).
Критерієм відміни антибіотиків є:
· Стійка нормальна температура тіла
· Зникнення менінгеального синдрому
· Санація ліквору

Патогенетична і симптоматична терапія:
· Дезінтоксикаційна терапія (введення плазми, альбуміну, полііоннихрастворов)
· Форсований діурез, для зменшення інтоксикації. Контрольдіуреза (краще поставити сечовий катетер)
· Короткий курс преднізолону на 1-2 дні
· Корекція кислотно-лужної рівноваги
· Протисудомна терапія (фенобарбітал, дифенін, сибазон, ГОМКлучше не вводити, так сильно пригнічує дихальний центр і можетбить зупинка дихання)
· Антигістамінні препарати (супрастин, тавегіл, фенкарол, кларитин)
· вітамінотерапія

Відео: Лікар педіатр Михайло Нікольський про симптоми, лікування і профілактики бактеріального менінгіту у дітей

При виникненні набряку головного мозку обов`язково проведеніедегідратаціонной терапії, дезінтоксикаційної і протівосудорожнойтерапіі. У разі паралічу дихального центру - ШВЛ. Якщо развіваетсяцеребральная гіпотензія - внутрішньовенно крапельно фізіологіческійраствор, пункція шлуночків мозку.
Лікування інфекційно-токсичного шоку.
Раннє призначення антибіотиків (зменшує агрегацію форменнихелементов, сприяє залученню рідини з тканин - сніженіеотека мозку, зменшення в`язкості крові, поліпшення ліквороціркуляціі.Коллоідние розчини - альбумін, плазма. Кристалоїди - 5% растворглюкози (3 частини), сольовий розчин (1 частина).
При шоку 2-3 ступеня - ШВЛ. Асистолия - закриті масаж серця, внутрішньосерцевої адреналін, хлористий кальцій.
Лікування серозних менінгітів.
Етіотропного лікування немає (препарати дуже дорогі - зовіракс напр.). Застосовують рибонуклеазу - курс 2 тижні 6 разів на добу, діти до 1 року - 3 мг, 2-3 років - 5-9 мг, 6-10 років - 14 мг, 11 -15 років -20 мг.
Дегідратаційних терапія. Критерієм її скасування є ісчезновеніеменінгеального синдрому. Люмбальна пункція. Однак якщо естьотек - набухання мозку при швидкому зниженні внутрішньочерепного давленіяможет наступити дислокація мозку.
Патогенетична і симптоматична терапія:
· осмодиуретики
· Седативні препарати
· гормони
· Дезінтоксикаційна терапія
· Вітамінотерапія і т.д.
Лікування туберкульозного менінгіту.
Протитуберкульозні засоби: першого ряду - фтивазид, тубазид, ПАСК- препарати другого ряд - етіонамід, циклосерин, канаміцін.Сочетаніе з дегидратационной терапією, вітамінотерапія та сердечниміпрепаратамі.
профілактика:
1. Ретельне провітрювання приміщень.
2. Щоденне вологе прибирання дезінфікуючими засобами, УФОпомещеній.
3. Дотримання общегигиенических заходів. Якщо регістріруетсяменінгококковий менінгіт, то він реєструється в міській СЕС.Еслі реєструється понад 5 випадків - доноситься в МОЗ Росії.
Всі хворі на менінгококову інфекцію госпіталізуються. Випіскаіз стаціонару після клінічного одужання і однократногоотріцательного бакобследованія не раніше ніж через 3 дні послеотмени антибіотикотерапії.
Реконвалесценти виписуються в дитячі установи не раніше чемчерез 5 днів після виписки зі стаціонару після ще одного бакобследованія.На контактний дітей накладається карантин на 10 днів з моментарегістраціі останнього випадку. Все бакобследованія контактних2 рази з інтервалом 3-7 днів. Носії лікуються левоміцетіном.Контактним дітям до 5 років не пізніше 7 дня робиться гамма-глобулінв дозі 1,5 мл, від 5-7 стрічок - 3 мл.
При спалаху, якщо встановлена етіологія менінгіту, проводітсявакцінація полисахаридной протівоменінгококковой вакциною.
Профілактика паротитної і туберкульозного менінгіту - вакцинопрофілактика.
Профілактика лімфохоріоцітарного менінгіту:
1. Захист приміщень, продуктів харчування від сірих мишей, щурів идругих гризунів.
2. загальногігієнічних заходи
3. уникати укусів домашніх і лабораторних тварин, комарів, москітів.