Книга "Клінічна фармакологія і фармакотерапія" - Глава 11 ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ПРИ СЕРЦЕВО-СОСУДІСТНИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ -11.8 НАБРЯК ЛЕГКИХ - 11.8.1 Патогенетичні механізми терапії

книга "Клінічна фармакологія і фармакотерапія" - Глава 11 ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ПРИ СЕРЦЕВО-СОСУДІСТНИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ -11.8 НАБРЯК ЛЕГКИХ - 11.8.1 Патогенетичні механізми терапії

НАБРЯК ЛЕГЕНІВ

Набряк легень розвивається врезультаті гострої серцевої недостатності, причинами якої можуть бути тяжелиезаболеванія серця (гострий інфаркт міокарда, міокардит, тампонада серця і ін.), Нарушеніярітма (пароксизмальні тахікардії, фібрілляціяжелудочков, повна предсердно-желудочковаяблокада, асистолія), гіпертонічний криз, резкоеувеліченіе об`єму циркулюючої крові (острийгломерулонефріт). Набряк легенів - крітіческоесостояніе, що вимагає інтенсивних лечебнихмеропріятій.

При набряку легенів (ОЛ) проісходітпропітивніе їх тканини рідкими компонентами крові, спочатку в інтерстиції (інтерстиціальний ОЛ), апозднее в альвеолах, утворюючи стійку піну (альвеолярний ОЛ). Перехід від інтерстиціального кальвеолярному ОЛ іноді відбувається швидко, тому заходи повинні бути прийняті вже на стадііінтерстіціального ОЛ. У ряді випадків він несупроводжуваному суб`єктивно нестачею повітря ідругімі ознаками, в зв`язку з чим всім хворим сінфарктом або симптомами сердечнойнедостаточності рекомендується проводітьрентгенографію грудної клітини. Непосредственнаяпрічіна ОЛ - підвищення гідростатіческогодавленія в капілярах легенів. Сніженіесократітельной здатності лівого желудочкапріводіт до компенсаторного увеліченіюдіастоліческого тиску - підвищення тиску вкапіллярах легких. Коли гідростатіческоедавленіе перевищує онкотичний (становітсявише 30 мм рт.ст.), рідка частина крові начінаетпронікать в інтерстиціальний простір.

Лікування набряку легенів направлено науменьшеніе кровонаповнення малого кругакровообращенія і попередження пропотеваніяжідкой частини крові в альвеоли. З цієї цельюіспользуют лікарські засоби, сніжающіепріток венозної крові до правих відділів серця (наркотичні анальгетики, вазодилататори, діуретики), що збільшують відтік крові з сосудовлегкіх за рахунок зменшення сосудістогосопротівленія (вазодилататори) або повишеніясократітельной здатності міокарда (сердечниеглікозіди, інгібітори фосфодіестерази, b1-адреноміметики). Перший шлях (уменьшеніевенозного повернення) забезпечує більш бистрийтерапевтіческій ефект.

Наркотіческіеанальгетікі і нейролептики

Ефективність препаратів цих групппрі набряку легенів пояснюється седатівнимдействіем, пригніченням дихального центру, уповільненням серцевого ритму (в результатесніженія симпатичного тонусу і актівацііблуждающего нерва) і зменшенням тонусу сосудов.Такім чином, наркотичні засоби при отекелегкіх знижують переднавантаження і в більшій степеніпосленагрузку серця.

морфін -наркотіческій анальгетик, що володіє вираженнимугнетающім впливом на ЦНС (аналгезуючий, снодійний, седативний ефекти- пригнічення центрадиханія, кашльового рефлексу і т.д.). Онстімулірует центри блукаючого нерва і пусковиезони блювотного центру. морфін прямо повишаеттонус гладких м`язів або за рахунок освобожденіягістаміна (збільшення тонусу сфінктерів, зниження перистальтики кишечника, бронхоспазм), зменшує секрецію підшлункової залози івиделеніе жовчі. Препарат підсилює кровообіг вмозге і серце. При інфаркті міокарда морфінзастосовують з обережністю, так як викликається імвазоділатація і брадикардія способниогранічівать скоротливу актівностьміокарда в умовах значного паденіясердечного викиду.

При набряку легенів морфін вводятвнутрівенно. Максимальний ефект настає напротязі 5-15 хв. Препарат швидко розподіляється втканях. Основний шлях метаболізму -глюкуронізація і N-деметилювання. морфінвиводиться з жовчю. Однак більша частина еговсасивается в шлунково-кишковому тракті, вновьпоступает в печінку (ентерогепатіческаяціркуляція) і потім виводиться з сечею. Послеоднократного введення морфін в мочеопределяется протягом 48 год. При введенні в вену 10мг морфіна початкова концентрація його всиворотке крові дорівнює 0,06 мкг / мл. У дозах 50-60 мг (концентрація в крові 2 мкг / мл) морфін визиваетугнетеніе дихання, що може потребоватьпроведенія штучної вентиляції легенів.

При набряку легенів морфін вводять по 3-5мг (1 мл 1% розчину містить 10 мг препарату), при необхідності введення повторюють 2 або 3 рази напротязі 15 хв (при відсутності вираженногоугнетенія дихання). У менш загрозливою сітуаціівозможно внутрішньом`язове і підшкірне введення 8-15мг морфіна, яке можна повторювати кожні 3-4 год.

морфін протипоказаний при отекелегкіх з крововиливом в мозок, бронхіальнойастме, хронічному легеневому серці, вагітності.

промедол -наркотіческій анальгетик, що відноситься до группепіперідіна. Порівняно з морфіном він оказиваетболее слабку дію на дихальний, рвотнийцентри і активність блукаючого нерва. Не викликає спазму гладкої мускулатури (кромеміометріі), надає умеренноеспазмолітіческое дію. Пріменяютпарентерально по 1-2 мл 1-2% розчину. При болевомсіндроме у хворих на інфаркт можуть пріменятьсятакже інші засоби.

фентаніл синтетичний наркотичний анальгетик, що відноситься до групи пиперидина. Оказиваетсільное, швидке, але кратковременноеанальгезірующее дію (15-30 хв послевнутрівенного введення). Його анальгетіческаяактівность в 100 разів вища, ніж морфіна. як іморфін, пригнічує дихальний центр і повишаетактівность блукаючого нерва, визиваябрадікардію. Препарат швидко розподіляється втканях і через 10 хв майже повністю связиваетсяс тканинними структурами. Виводітсяпреімущественно з сечею: за 4 год - близько 70% препарату. Фармакокінетика фентанілаопісивается трифазної кривої, причому імеетсяочень тривала третя фаза, обумовлена циркуляцією в крові і медленнойелімінаціей неактивних метаболітів. У обичнихдозах фентаніл погано проникає в спінномозговуюжідкость, де концентрація його становить 4 нг / мл.фентаніл вводять по 1-2 мг (0,005% розчин) внутрівенноілі внутрішньом`язово, його можна поєднувати з морфіномі нейролептиками.

Анальгетичною актівностьюобладают також декстраморамід (Пальфіум),пірітрамід.

Антагоністом опіоїдів єналорфин, який усуває всі ефекти морфінАІ його похідних (пригнічення дихання, ейфорію, анальгезию і т.д.).

пентазоцин (ФОРТРАЛ) має слабку наркогенним властивістю івизивает залежність лише при длітельномпрімененіі- у великих дозах не оказиваетрвотного дії. анальгетическая активністьпентазоцина менше такої морфіна.

дроперидол - Препаратіз групи нейролептиків, подібний догалоперідолом. Надає швидке, сильне, нонепродолжітельное дію, яке начінаетсяпрактіческі відразу після введення препарату, максимальний ефект досягається через 10 хв, триває протягом 30 хв і значно слабшає докінця 3-4-ої години. Основний шлях метаболізму -N-деалкилирование. 2/3 препарату виводиться сжелчью, а 1/3 - з сечею. Застосовують по 2-4 мл 0,25% розчину внутрішньовенно разом з морфіном абофентанілом. дроперидол входить в составталамонала (в 1 мл препарату міститься 2,5 мгдроперидола й 0,05 мг фентаніла). Протівопоказанпрі органічних захворюваннях ЦНС, тяжелихпораженіях нирок. При глаукомі застосовують состорожностью.

діуретики

При набряку легенів застосовують мощниебистродействующіе діуретики: фуросемід (Лазикс) і етакринова кислоту (урегит). при внутрівенномвведеніі фуросеміда (лазикса) діуретіческійеффект настає вже через 5 хв, достігаетмаксімума через 30 хв і триває протягом 2 год. Поліпшення стану спостерігається ще доразвитем діуретичного ефекту, що об`ясняютвеноділатірующім дією препарата.Однократние дози фуросеміда варіюють в шірокіхпределах (від 20 до 160 мг) і залежать від тяжестісостоянія і ефективності препарату пріпредидущіх прийомах. В еквівалентних фуросемідудозах використовують і інші потужні діуретики:буметанід (1-2 мг) і піретанід (6-12 мг) внутрішньовенно.

вазодилататори

Венозні вазодилататори (нітрогліцерин) викликають уменьшеніепреднагрузкі і зниження тиску наполненіялевого шлуночка, сприяючи, таким чином, зменшення венозного застою в легенях.нитрогліцерин внутрішньовенно часто застосовують длялечения набряку легенів при гострому інфарктеміокарда, дилатаційноюкардіоміопатії і ін. Пріпоявленіі перших ознак набряку легенівнітрогліцерин дають під язик (0,5-1 мг), за необхідності повторно кожні 10-15 хв. Наіболеееффектівно внутрішньовенне крапельне введеннянітрогліцерина (10-20 мг в 100-200 мл 5% раствораглюкози). При цьому систолічний АТ следуетподдержівать на рівні не менше 100-110 мм рт.ст.нитрогліцерин дає хороший ефект при отекелегкіх, обумовленому артеріальної гіпертоніей.Еслі АТ при набряку легенів знижено (наприклад, пріінфаркте міокарда), використаннянітрогліцерина може виявитися небезпечним через завозможного розвитку вираженої артеріальнойгіпотоніі. У хворих з гиперволемией АТ в відповідьна введення нітрогліцерина ізменяетсянезначітельно.

У хворих з хронічною сердечнойнедостаточностью нітрогліцерин, вводімийвнутрівенно, надає позитивний ефект надавленія заклинювання в легеневої артерії і вправо передсерді. Є сувора завісімостьмежду концентрацією препарату в крові і степеньюгемодінаміческіх зрушень. У ряду больнихмаксімальний гемодинамический еффектдостігается при концентрації 10 -15 нг / мл, а унаіболее важких хворих - при утриманні вкрові 40-480 нг / мл, що відповідає скоростіінфузіі 220-440 мкг / мл.

Великого поширення при леченііотека легких отримав змішаний вазодилататор -нітропруссід натрію, який викликає каксніженіе посленагрузки і підвищення сердечноговиброса, так і зниження переднавантаження іуменьшеніе тиску в легеневих капілярах (табл.11.33). нитропруссід натрію вводять внутрівеннокапельно в початковій дозі 20 мкг / хв. Дозуувелічівают на 5 мкг / хв кожні 5 хв до улучшеніясостоянія хворого. Систолічний АТ повинно битьне менше 100 мм рт.ст.

Основним побічним еффектомвазоділататоров є артеріальнаягіпотонія, яка може посилити ішемію міокардав результаті зниження коронарної перфузії ірефлекторной стенокардії.

гангліоблокатори

Гангліоблокатори, як правило, застосовують у тих випадках, коли набряк легенів визванповишеніем АТ. Сприятливий действіегангліоблокаторов пов`язано з їх впливом наартеріальную і венозну частину судинного русла.Бистрое і короткочасна дія оказиваетарфонад, який дозволяє контролювати АД.Препарат вводять крапельно (по 250 мг на 150-200 млраствора глюкози), швидкість введеніяопределяется рівнем артеріального тиску. Недоліками арфонада, що перешкоджають його широкому використанню, є швидкий розвиток тахіфілаксії, труднощі контролю за лікуванням при високіхконцентраціях, необхідність введеніязначітельних кількостей рідини. Помімоарфонада використовують також пентамин (0,5-1 мл 5% розчину в 20-40 мл ізотонічного растворахлоріда натрію або глюкози), бензогексоний (0,5-1 мл2% розчину в 20-40 мл ізотонічного рстворахлоріда натрію або глюкози). При введенііпрепаратов не слід допускати зниження АДболее ніж на 1/3 від вихідного рівня.

a-адреноблокатори

Для зниження артеріального тиску при набряку легкіхможно використовувати кошти, обладающіеa-адреноблокуючою активністю, наприкладаміназин. Аміназин при внутрішньовенному ілівнутрімишечном введенні на 90% зв`язується сбелкамі плазми крові. Період напіввиведення равен3 ч. При біотрансформації препарату образуетсяоколо 150 метаболітів, з яких лише 20ідентіфіціровани. Основний шлях метаболізму -освіту сульфоксидів, деметилювання іфенольное гидроксилирование. Разлічниеметаболіти виявляють в крові через 6 міс післязакінчення прийому препарату. Аміназин виводиться змочити і жовчю. призначати аміназин следуетосторожно, так як він може визватьнеуправляемую артеріальну гіпотонію. Пріменяютвнутрівенно і внутрішньом`язово в дозі 50-200 мг.

левомепромазин (Тизерцин) близький доамінАзіна, хоча на відміну від останнього способенпотенціровать дію наркотичних, барбітуратової, анальгезирующих засобів.левомепромазин викликає гіпотермію, обладаетадренолітіческімі і холінолітіческімісвойствамі. Його іноді застосовують при тих жепоказаніях, що і аміназин, в дозі 1-2 млвнутрівенно або внутрішньом`язово.

серцеві глікозиди

Для підвищення сократітельнойспособності міокарда та усунення аритмій пріотеке легких зрідка вдаються до внутрівенномувведенію серцевихглікозидів.

Строфантин по 0,5-0,75 мл 0,05% растворавводят в вену струменево (не менше ніж за 5 хв) ілікапельно (протягом 10-15 хв). При необходімостівведеніе строфантину в дозі 0,2-0,25 мл 0,05% раствораповторяют з інтервалом 1-4 ч. Загальна доза препаратав протягом 4 год не повинна перевищувати 0,5-0,625 мг (1 -1,25 мл0,05% розчину). ефект строфантину настає через2-10 хв, максимальний ефект - Через 30 хв - 1 год, якщо хворий раніше отримував інші сердечниеглікозіди, введення строфантину следуетотложіть на строк, що дорівнює періоду виведеніяпредшествующего препарату. Необхідно пам`ятати, що виражена гіпоксія підвищує токсічностьсердечних глікозидів. Ставиться під сомненіеобоснованность застосування серцевих глікозідовпрі гострому набряку легенів, особливо при інфарктеміокарда (можливо лише при мерцательнойтахіарітміі).

бронхолитические кошти

При набряку легенів застосовують еуфілін,який надає бронходілатірующєє дію іпрямое стимулюючу дію на міокард, знімає тиск в легеневій артерії, визиваетуменьшеніе преднагрузки в результаті умереннойвазоділатаціі. При швидкому введенні препаратспособен викликати виражену артеріальнуюгіпотонію. еуфілін пригнічує канальцевуюреабсорбцію натрію і збільшує почечнийкровоток і клубочкову фільтрацію, що приводитк підвищенню діурезу. еуфілін може визиватьнарушенія ритму за рахунок висвобожденіяендогенних катехоламінів.

еуфілін вводять внутрівенномедленно протягом 4-5 хв (по 10-20 мл 2,4% розчину в10-20 мл 20-40% розчину глюкози) або крапельно напротязі 2 -2,5 год (10-20 мл препарату в 50 мл 5% раствораглюкози). кардіостімулірующее діюеуфіліна триває протягом 20-30 хв послеоднократной внутрішньовенної ін`єкції.