Акушерство і гінекологія- ТЕМА: токсикоз вагітних.

ТЕМА: токсикоз вагітних.
Під терміном токсикози вагітності розуміється все патологіческіесостояніе, які виникають тільки під час вагітності приводять до ускладнень вагітності і з боку матері і з боку плоду, найчастіше припиняються після вагітності (лише іноді переходятв екстрагенітальної патології).
Розрізняють ранні та пізні токсикози вагітних. Раніше счіталосьчто плодове яйце є джерелом екзотоксинів звідси названіетоксікоз, але ніхто ще не знайшов токсинів.
Про старі теорії розвитку токсикозу див. Підручник.

Сучасні теорії розвитку токсикозу: ранній і пізній токсікозрассматріваются як зрив адаптації жіночого організму - невозможностьженского організму відповісти адекватно на розвивається беременность.Чаще токсикози першої та другої половини вагітності будуть жінок з обтяженим анамнезом, хотя яскравих проявів соматіческойпатологіі може і не бути, а вагітність буде є тим провоцірующімфактором який призводить до зриву адаптації і проявить себе осложненіяміво час вагітності.

РАННИЕ токсикоз вагітних.
Зустрічаються у 60-50% всіх вагітних жінок, але вимагають коррекціітолько у 10%.
Ранні токсикози вагітних проявляються диспептическими нарушеніямів вигляді блювоти, слюнотеченія- редковстречающіеся форми - дерматозбеременних, бронхіальна астма вагітні, гепатоз вагітних (аждо жирового гепатозу вагітних).
Найбільш часто зустрічається форма гіпертонічної хвороби: блювота, і в залежності від частоти блювоти, ступеня погіршення состояніяему лабораторних показників розрізняють:
1. легка ступінь
2. помірна ступінь
3. важка блювота (див. Підручник)
ПАТОГЕНЕЗ. Блювота вагітних призводить до дегідратації, ізмененіісостоянія обміну речовин, електролітного балансу, що сказиваетсяна стані вагітної і плода. Певну роль в развітіірвота грає дисбаланс гормонального фону: при цьому може битьнедостаточность естрогенів, піки хоріонічного гонадотропінасовпадают з блювотою, має місце зниження секреції кортікостероідові підвищення активності парасимпатичної нервової системи. Прідаетсяогромное значення імунологічного конфлікту між матір`ю іплодом. І найбільш часто блювота вагітних буде зустрічатися уженщін із захворюваннями шлунково-кишкового тракту.
Блювота призводить до дегідратації і втрати електролітів. Обезвожіваніепріводіт до зниження функції нирок: знижується швидкість клубочковойфільтраціі, зменшується добовий діурез. У плазмі крові увелічіваетсяконцентрація калію і натрію так як зменшується обсяг внеклеточнойжідкості. В результаті голодування розвивається гіпопротеінемія.Основним джерелом харчування стають жири, розходяться в організмеглікоген підсилює розпад жирів, що призводить до накопичення кетоновихтел, підвищується швидкість ліполізу, вільні жирні кислоти образуютсябольше ніж достатньо (може бути утилізовано періферіческімітканямі). Вільні жирні кислоти перетворюються в печінці в кетоновиетела, і може розвинутися важка гіперліпемія аж до жіровойінфільтраціі печінки. Кетацідоз сам по собі є причиною блювоти, що посилює існуючу блювоту, а відповідно погіршує дегідратаціюі порушення електролітного балансу. Виснаження резервів рідини: внутрішньоклітинної і позаклітинної - в результаті розвивається гіпоксіятканей і органів, може підвищуватися концентрація сечовини, увелічіваетсягематокріт (через дегідратації) у невідповідності з колічествомерітроцітов і гемоглобіну. Високі цифри гематокрит і гемоглобінасвідетельствуют про важких ступенях раннього токсикозу беременних.В результаті цих процесів розвивається метаболічний ацідозв поєднанні з гіпокаліємією. Для того щоб визначити степеньтяжесті блювоти вагітних необхідно проводити дослідження:
1. клінічний аналіз крові: підвищення гематокриту, гемоглобіну, еритроцитів, збільшення ШОЕ.
2. Біохімічний аналіз крові: вміст загального білка і белокпо фракціями, фібриноген, показники тромбоцитів, ферменти печінки.
3. Аналіз сечі: збільшення питомої ваги, величина суточногодіуреза, сечовина, креатинін для того щоб виявити ступінь вовлеченіяв процес нирок.
4. При всіх цих механізмах патогенезу розвиток раннього токсікозабеременних порушує ЕКГ, яка також показує ступінь нарушеніяелектролітного балансу, ЕЕГ.
5. Строгий підрахунок частоти блювоти на добу з зіставленням з суточнимдіурезом.
6. Оцінка загального стану: скарги, пульс, сухість шкіри і т.д.

Відео: Токсикоз: за що мені це?

Лікування легкого ступеня блювоти можна не проводити. Лікування требуеттяжелая форма і помірна блювота у жінок з ризиком розвитку переходав важку ступінь.
ЛІКУВАННЯ.
1. Регулювання діяльності ЦНС: дроперидол - нейролептик з вираженнимпротіворвотним дією (внутрішньовенно, внутрішньом`язово 1 мл 0.25% розчину Droperidol). При внутрішньовенному введенні ефект дуже швидкий, при внутрішньом`язовому введенні ефект настає через 3-4 години. Аміназінсейчас використовують рідше, так як він чинить негативний вплив печінку. Настої трав, таблетовані препарати реланиума (40-50мг, або Relanium 0.5% 2 мл), нозепам (10 мг).
2. Боротьба з дегідратацією. При важкій блювоті інфузійна терапіяне менш 1.5-3 л з зіставленням з діурезом: сольові розчини (кристалоїди), білки і препарати плазми, 10-20% глюкоза, вітамінигруппи В і С. При важкій блювоті преднізолон (гідрокортизон), естрогени.
3. Антигістамінні препарати: димедрол (Sol. Dimedroli 1% 1ml), піпольфен (0.025 таблетки), супрастин (2% 1 мл, в таблетках по0.025), дипразин (2.5% 1 мл в ампулах).
4. При наявності метаболічного ацидозу - гідрокарбонат натрія200 мл. Можуть бути використані - ацесоль, ортосоль, хлосоль, калію, натрію аспаргінат. Дуже рідко використовують препарати брома.Реже використовують поліглюкін, реополіглюкін гіперонкотіческіе препаратипрі високих цифрах гематокриту не рекомендуються.

Важка блювота вимагає невідкладної допомоги. Показанням для прериваніябеременності будуть:
· Важкий загальний стан
· Неефективність лікування в найближчі 6-12 годин
· Розвиток гострої жовтої дистрофії печінки
· Розвиток ОПН
Так як ранні токсикози вагітності найчастіше розвиваються в6-12 тижнів вагітності, то спосіб переривання вагітності штучне аборт.

ПОЗДНИЕ ТОКСИКОЗИ ВАГІТНОСТІ.
Термін пізній токсикоз вагітності не вірний, що не современен.В даний час його називають ОРН -гестозом (ОПГ-гестоз): сокращеніеот О (oedema), P (proteinuria), H (hypertension). ОПГ (набряки, протеїнурія, гіпертензія) - ці симптоми з`являються раніше чемв другій половині вагітності. Автором цієї тріади сімптомовявляется німецький акушер Цантгемейстер.
Лабораторними дослідженнями підтверджено, що ОРН симптоми появляютсяв 1 і на початку 2 половини.
Було встановлено зменшення об`єму циркулюючої плазми вже Піддругій половині вагітності. Підвищення артеріального тиску передує повишеніюгематокріта. Тромбоцитопенія як симптом дуже важкого гестозапоявляется до симптомів ОРН. При доплерографії можна виявити нарушеніекровотока в матково-плацентарного колі кровообігу. Нарушеніереологіческіх властивостей крові (підвищення в`язкості) може бути виявленос 20 тижнів, а клініка може з`явитися після 32-36 тижнів. Прімененіедоплерометріі може виявити порушення кровообігу з 16 неделібеременності: синдром затримки розвитку плода як симптом ОРН- гестозу. Можна передбачити гіпотонію в 64%.
Зниження синтезу простацикліну спостерігається з 20 тижня вагітності жінка у яких розвинеться гестоз. Жінки з загрозою развітіятоксікоза мають більш високий середній тиск.
Середнє АТ одно сист. АТ + 2дістол.АД / 3.
Найбільш низькі цифри естріолу в сечі дають інформацію про ріскеразвітія ОРН-гестозу.
ГРУПИ РИЗИКУ З РОЗВИТКУ орн-гестоз:
1. Жінки із захворюваннями нирок.
2. Жінки із захворюваннями серцево-судинної системи - гіпертоніческаяболезнь, вегето-судинна дистонія, пороки серця.
3. Жінки з ендокринопатія і перш за все ожирінням і сахарнимдіабетом.

Претоксікозу.
Характеризується станом вагітної жінки попереднім гестозу, хоча не обов`язково претоксікоз розгортається в токсикоз.
ДІАГНОСТИКА претоксікозу.
1. Група ризику по розвитку гестозу: ретельне диспансерне спостереження, ніж для жінок не мають соматичної патології.
2. Виявлення:
· Патологічна надбавка ваги після 20 тижня вагітності при відсутності видимих набряків.
· Підвищення діастолічного тиску більше 90 мм.рт.ст
· Зниження пульсового тиску до 30 і менше.
· Асиметрія АТ на двох руках (вимірювати завжди треба на двох руках) .Асімметрія більше 10 мм.рт.ст.
· Функціональні проби вимірювання АТ: проба з поворотом - повернутьженщіну на лівий бік, на правий і якщо після цього зміна АДболее ніж на 20 мм.рт.ст то значить ця жінка увійде в группуріска.
· Зниження добового діурезу до 900 мл / добу і менше. При етомопределяется зменшення питомої ваги сечі.
· Невелика протеїнурія.
· Більш високі цифри середнього АТ. Норма середнього АТ 90-100 мм.рт.ст, якщо більше 105 то це патологія.
· Лабораторні показники (гемоглобін, гематокрит і т.д. см вище).

Відео: Токсикоз першої половини вагітності: рідкісні форми (13)

ЛІКУВАННЯ:
1. Дієта з обмеженням солей натрію і з помірним ограніченіемжідкості (1000 - 1200 мл на добу). В даний час разгрузочниедні не призначаються.
2. Режим. Повинна бути обов`язково відрегульована двігательнаяактівность і хороший сон. Обов`язковий прийом седативних засобів.
3. Психопрофілактична підготовка. Вагітність і пологи всегдаявляются стресом тому показані бесіди з вагітною жінкою, фізичні вправи, плавання, рефлексотерапія).
4. Прийом антіаггреганти для поліпшення матково-плацентарного кровообігу (трентал таблетки по 0.1, курантил таблетки по 0.025, компламин).
5. Кислородотерапия з еклетроаналгезіей для регуляції корковойнейродінамікі, судинного тонусу.
6. Вітаміни для поліпшення метаболізму в тканинах: гіндевіт, вітамін Е, метіонін, глутамінова кислота, вітамін С, рибофлавін, нікотіноваякіслота.
7. Для зниження проникності судинної стінки - аскорутин, галаскорбін, глюконат кальцію.
8. При патологічної набирання ваги: сечогінні чаї, оротат калію, спазмолітики (дибазол, папаверин), антигістамінні засоби.
9. Препарати аспірину 60 мг / добу починаючи з 13 тижня вагітності жінок з групи ризику по розвитку гестозу. Застосування в такіхдоза засноване на тому що аспірин сприяє виділенню простациклін (природного вазодилататора і антіаггреганта). Превалірованіепростацікліна над тромбоксаном є профілактика спазму судин.
10. Препарати кальцію. У жінок з артеріальною гіпертензією маємісце підвищення вмісту кальцію в клітинах, що веде до вазоконстрикції, а в плазмі концентрація кальцію зменшується. Тому прийом 2 гсолі кальцію на добу починаючи з 20 тижнів вагітності широко пріменяєтсяв США. Можна застосовувати риб`ячий жир який містить велику колічествовітамінов і кальцію.

ОРН-ГЕСТОЗ.
ПАТОГЕНЕЗ гестоз.
Частота гестоза залишається високою - 8-12% від всіх вагітних. Гестозрассматрівается в даний час як синдром дезадаптації і развіваетсяпрежде всього у жінок мають соматичну патологію: явну іліпроявляющуюся на тлі вагітності.
Гестози найчастіше розвиваються у першовагітних жінок непрошедшіхпрограмму вагітності, тому самі важкі ускладнення пов`язаніз гестозом (летальність в тому числі) розвиваються в більшій мірі них. У повторнородящих гестози також розвиваються але вони вже носятхарактер нечистих гестозів, а поєднаних оскільки перенесеннийпервий гестоз залишає свою реакцію в організмі і може вже дальшепроявляться на гіпертонічну хворобу, хронічний пієлонефрит.
Особливості сучасного перебігу: тривалий перебіг, на фонестертой картини, у 15% відсутність ефекту від лікування, волнообразноетеченіе.
Етіологічним фактором є плодове яйце. Вилікувати гестознельзя без переривання вагітності - або кесаревого розтину, іліродов через природні родові шляхи, родовозбуждения.
Основні моменти патогенезу гестозу:
1. генералізований спазм судин. До цього спазму наводять:
· Порушення гіпоталамічних центрів регуляції судинного тонусачто найчастіше має місце у жінок з нестійкою нервовою системою, вегето-судинну дистонію, які страждають на гіпертонічну хворобу.
· Гіповолемія розвивається в результаті
· Високої проникності судинної стінки, яка в прінціпеявляется нормою вагітності - вона потрібна для кращого обменногопроцесса між матір`ю і плодом. Але коли проникність становітсяпатологіей, то рідина спрямовується в тканини із судинного русла.
· Підвищена гідрофільність тканин вагітною.
· Порушення водно-сольового обміну в бік підвищення натрію втканях в результаті порушення натрієво-калієвого насоса.
· Гипопротеинемия.
Таким чином розвивається гіпертензію під час гестозу надорассматрівать як компенсаторну реакцію, і вона є клініческойманіфестаціей гестозу (морфологічні зміни вже давно йдуть) .Гіповолемія розвивається поступово і тому коли ми вже імеемгіпертензію це вже яскрава демонстрація гестозу.
Генералізований спазм призводить до гіпоксії, і гіпоксичні состояніямкоторие стосуються всіх органів і тканин: гіпоксія нирок, мозку, печінки, плоду. Порушуються всі види обміну - білок в організмевсегда витрачається на зростання плоду, а в умовах гіпоксії гіпопротеінеміяусугубляется і тому дитина розвивається в умовах гіпоксії гипопротеинемии буде гіпотрофічних (гіпотрофія плода счітаетсяпрізнаком важкого гестозу).
набряки:
Розвитку набряків сприяє:
· гипопротеинемия
· Висока гідрофільність тканин
· Порушення водно-сольового обміну
· Висока проникність.
Протеїнурія (гіалінові циліндри) виникають за рахунок:
· Високої проникності клубочків
· Зниження концентраційної здатності нирок
· Гіпоксії нирок
Для вагітності взагалі властиво підвищення секреції АДГ, оксікортікостероідові альдостерону. При гестозах ще більш виражено виділення АДГі альдостерону і це ускладнює розвиток набряків.
Гіпоксія нирок, спазм ниркових судин призводить до дополнітельномувибросу реніну і підвищенням темпів відповідно артеріального тиску. Гіповолемія способствуетнарушенію реологічних властивостей крові в судинах відбувається феноменsludge еритроцитів, порушується капілярний кровообіг (страдаетмікроціркуляція). У тканинах може з`являтися мелкоточечние і обшірниекровоізліянія. При цьому стандартні проби на згортання Могутнє показати відхилень, але більш поглиблене дослідження коагулограммиі насамперед продуктів деградації фібриногену буде являтьсяочень важливим скринінговим тестом для визначення тяжкості гестоза.Тромбоцітопенія (може з`являтися вже з 20 тижня) є оченьважним прогностичним тестом щодо перебігу гестозу. Такимобразом вся розвивається патогенетична ланцюжок може пріводітьк клінічними проявами: печінкова недостатність, гостра ниркова недостатність, клінікаміокардіодістрофіі, порушення матково-плацентарного кровообігу.
Ускладнення (САМІ ТЯЖКІ ПРОЯВИ):
1. еклампсія
2. крововилив в мозок
3. передчасне відшарування нормально розташованої плаценти
4. ОПН і печінкова недостатність
5. набряк мозку
6. гіпотрофія плода
7. відшарування сітківки
Обстеження яка повинна пройти кожна жінка для уточненіятяжесті гестозу:
1. Клінічний аналіз крові: звернути увагу на гемоглобін, гематокрит, ШОЕ, кількість еритроцитів, тромбоцитів.
2. Визначення функції нирок: добовий діурез, при тяжкій прееклампсіі- визначення погодинного діурезу, проба Зимницьким, Нечіпоренко.Обратіть увагу на питому вагу, кількість білка, наявність гіаліновихціліндром.
3. Перевірка функції печінки на основі біохімічного аналізу крові: коагулограма, кількість білка, печінковий ферменти.
4. Визначення стану серцево-судинної системи - цифри артеріальний тиск, пульс, ЕКГ (ознаки миокардиопатии).
5. Огляд очного дна (встановити ступінь ангіопатії сітківки).
6. ЕЕГ.
7. Доплерография, УЗД (визначення товщини плаценти, ступеня зрілості (при гестозі перевищений термін гестації) мелкоточечние кровоізліяніяв плаценту, визначення ступеня гіпотрофії плода.
Діагноз ставлять на основі лабораторних даних, клінічних проявів, а також за цими критеріями судять про тяжкості гестозу.